Anatomie - Hemikolektomie rechts, robotisch assistiert mit kompletter mesokolischer Exzision (CME) UFA (uncinatus first approach) (Critical View Konzept (CV))

Das Kolon umrahmt an der inneren Bauchdecke sowie unterhalb von Leber und Magen verlaufend die Dünndarmschlingen. Die Lage des Kolons ist intra- bzw. sekundär retroperitoneal. Die Funktion besteht hauptsächlich in der Eindickung des Speisebreis durch die Resorption von Wasser. Die Länge des gesamten Kolons beträgt im Mittel 120-150 cm. Das Kolon beginnt an der Ileozökalklappe und endet am rectosigmoidalen Übergang, wo es ins Rectum übergeht.

Unterteilt wird das Kolon in die Abschnitte :

• Zökum oder Cäcum mit der Appendix
• Kolon ascendens
• Kolon transversum
• Kolon descendens 
• Kolon sigmoideum

Die Längsmuskelschichten des Kolons bilden drei bandartige Muskelstreifen, die von außen sichtbar sind und als Taenien bezeichnet werden. Man unterscheidet:

• Taenia mesocolica: zum Meso hin liegend
• Taenia libera: frei auf der Oberfläche, der Bauchwand zugewendet
• Taenia omentalis: mit dem Omentum majus verbunden

Als Appendices epilpicae werden Fettanhängsel aus der Tela subserosa im Bereich der freien Taenien bezeichnet.

Plicae semilunares sind Einziehungen aller Wandschichten nach intraluminal, wohingegen Haustren die dazwischen liegenden Aussackungen nach Aussen sind.

Für die Hemikolektomie rechts sind die folgenden Darmanteile von oral nach aboral relevant:

• Rechte Flexur und rechtslaterales Hemikolon
• Kolon ascendens
• Coecum mit Appendix vermiformis

• Definition: blind endender Anfangsteil des aufsteigenden Dickdarms, der einer Ausbuchtung desselben entspricht; lat.: caecus = blind
• Länge 5-7 cm
• Synonyme: Zaekum, Blinddarm
• Lage: intraperitoneal bzw. auch sekundär retroperitoneal, unterhalb der Ileozökalklappe, der Valva Bauhini
• Identifikation: durch die Taenien und die Appendix vermiformis
• Appendix vermiformis: intraperitoneal, im Bereich der zusammenlaufenden Taeninen am Coecalpol, Länge: 6-20 cm, im Mittel: 8 cm, am Abgang der Appendix vereinigen sich die 3 Taenien

• Definition: Dickdarmabschnitt zwischen der Bauhin’schen Klappe, dem Eintritt des Dünndarms (Ileum), und der Flexura coli dextra

• Synonyme: aufsteigendes Colon, oder einfach Aszendens
• Lage: [sekundär] retroperitoneal, zieht vom rechten Unterbauch bis zur rechten Flexur – peritoneale Fixation an der hinteren Bauchwand durch die so genannte Faszie von Toldt
• Länge: 12-20 cm
• Identifikation: durch die längsverlaufenden Muskelfaserbündel – die Taenien, die ihre Lage – Bezeichnungen aus dem Quercolon beibehalten; der quere Durchmesser ist deutlich größer als der des Colon descendens!

• Synonyme: querverlaufender Dickdarm oder einfach Transversum.
• Lage: intraperitoneal; mobile Fixation durch das eigene Mesenterium – Mesocolon transversum, verläuft quer ansteigend durch die Abdominalhöhle von der rechten zur linken Flexur
• Länge: 30-45 cm
• Identifikation: durch die drei Taenien und das an der Taenia omentalis angeheftete Omentum majus
• Die linke Flexur steht durch ihre Fixierung durch das Lig. phrenocolicum immer höher als die rechte Flexur

Arterielle Versorgung:

• Die arterielle Versorgung des rechten Hemikolons findet durch Äste der A. mesenterica superior statt.
• Coecum: A. ileocolica 
• Colon ascendens:
  • A. Ileocolica und A. colica dextra, 
  • Die A. colica dextra ist inkonstant und nur in 60% vorhanden.Sie entspringt entweder aus der A. mesenterica superior (70,8 %), der A. colica media (15,4 %) oder der A. ileocolica (13,8 %). Eine „echte“ A. colica dextra findet sich in der Präparation nach der Durchtrennung der A.ileocolica in deutlich weniger als der Hälfte der Fälle.
• Colon transversum: A. colica media mit einem rechten und einem linken Ast, die Aufzweigung findet hier meist nach einem kurzen gemeinsamen Stamm statt
• Linke Colonflexur: Wasserscheide zwischen Versorgungsgebiet der A. mes. sup. und der A. mes. Inferior, Anastomose zwischen A. mesenterica superior (A. colica media) und A. mesenterica inferior (A. colica sinistra) nahe der Flexura coli sinistra darmfern (Riolan´sche Anastomose), in 20% der Fälle nicht oder nicht ausreichend ausgebildet

 Venöser Abfluss:

• Venöser Abfluss über V. ileocolica, V. colica dextra, V. colica dextra superior, V. colica media in die V. mesenterica superior. Diese fomiert im Confluens venae portae mit der V. lienalis und anderen visceralen Venen hinter dem Pankreaskopf die Vena portae
• Henle-Trunkus (syn.: Truncus gastropancreaticus): 
  • wichtige Landmarke
  • befindet sich in der Mitte (cranio-caudal gesehen) des Pankreaskopfes und nimmt folgende Venen auf: V. gastroomentalis dextra, Vv. Pancreaticoduodenales, V. colica dextra, V. colica dextra sup. und in 10% auch die V. colica media, er drainiert damit Blut aus Magen, Duodenum, Pankreaskopf, Colon ascendens und teilweise des Colon transversum
  • Drainiert in die V. mes. sup.

 Lymphabfluss: 

• Wichtige Lymphknoten für das rechte Hemikolon sind:
  • Nll. ileocolici
  • Nll. colici dextri
  • Nll. colici medii
  • Nll. mesocolici

• Versorgung über das enterische Nervensystem (Autonom)
• Besteht aus sympathischer und parasympathischer Versorgung
• Parasympathisch: Versorgung durch Ausläufer des N. vagus: Truncus vagalis posterior
• Sympathisch: Nn. Splanchnici major, minor und lumbales, Ganglion mesenterium sup. 
• Cannon-Böhm-Punkt: im Bereich der linken Flexur: ab hier wird die parasympathische Innervation durch die Nn. splanchnici pelvici übernommen.

Dieses Model hilft, sich die chirurgische Anatomie, die für die dezidierten Präparationsschritte der Hemikolektomie rechts mit CME nach dem UFA (uncinatus first approach) unerläßlich sind, zu visualisieren. Zu diesem Zweck wurden die zusammengehörigen anatomischen Strukturen einer Schicht in Seiten eines Buches zusammengefasst (Strey CW, Wullstein C, Adamina M, Agha A, Aselmann, H, Becker T, Grutzmann R, Kneist W, Maak M, Mann B, Moesta KT, Runkel N, Schafmayer C, Turler A, Wedel T, Benz S (2018) Laparoscopic right hemicolectomy with CME: standardization using the „critical view“ concept. Surg Endosc 32(12):5021–5030).

Die Operationsphilosophie besteht nun in der sequentiellen Präparation jeder „Buchseite“ von vorne und hinten bevor Gefäße durchtrennt werden. Ziel ist ein Maximum anatomischer Übersicht und Klarheit.

• Die ileokolische Seite beinhaltet die Darmwandanteile des ileokolischen Übergangs, das zugehörige Meso mit A. und V. ileocolica, die V. mesenterica superior und das Dünndarmpaket bestehend aus Ileum und Jejunum,
• Die Mesocolon-transversum-Seite besteht aus dem Colon transversum, die A. und V. colica media, die venösen Abflüsse der rechten Flexur (V. colica dextra sup. und V. colica dextra), 
• Die mesogastrische Seite umfasst den Magen mit dem Mesogastrium (A. und V. gastroepiploicae dextrae, dorsales infrapylorisches Lymphabstromgebiet,
• Die retroperitoneale Seite umfasst die Aorta, die V. cava, den Ureter, die Gonadalgefäße und die Pars III (pars horizontalis) duodeni

Bemerkung: Bzgl. des Vorgehens nach dem Open Book Modell und dem Critical View Konzept sei auch auf die Publikation in Surgical Endoscopy verwiesen: https://link.springer.com/article/10.1007/s00464-018-6267-0