Anatomie - Rectumresektion, robotisch assistiert mit total mesorectaler Exzision (TME)

Bei der Operation sind folgende Anteile des Darms relevant:

• Colon descendens:
  • Lage: sekundär retroperitoneal
  • Peritoneale Aufhängung: mit der Rückwand der Abdominalhöhle verwachsen
  • Verlauf: von der linken Flexur (hier: Ligamentum phrenocolicum mit Fixation an der Milz) bis zur Fossa iliaca, schließt sich an das Colon transversum an und geht in das Colon sigmoideum über
  • Länge: 20-30 cm
• Sigma: 
  • Lage: intraperitoneal
  • Peritoneale Aufhängung: Mesocolon sigmoideum
  • Verlauf: von der Fossa iliaca als Schleife (S-Förmig) bis zur Höhe des 2.- 3. Sacralwirbels, schließt sich an das Color denscendens an und geht in das Rectum 
  • Länge: variabel (Sigma elongatum), in der Regel: etwa 35 cm 
• Rektum:
  • Übergang Colon sigmoideum – Rektum vor dem 2.-3. Kreuzwirbel. 
  • Länge 16 cm
  • Unterteilung in Drittel: Die Höhe der Grenzen wird mit dem starren Endoskop gemessen und als Bezug die Anokutanlinie herangezogen.
    • Unteres Drittel 0-6cm
    • mittleres Drittel 6-12cm
    • oberes Drittel 12-16cm
    • jeweils ab Linea anocutanea

• Fascia pelvis parietalis bedeckt Beckenwand mit Gefäßen, vegetativen Nerven und präsakrales Venen-/Nervengeflecht.
• Oberhalb des anorektalen Überganges Aufeinandertreffen der Fascia rectosacralis und der Fascia pelvis visceralis.
• Die viszeralen Faszien umfassen die Fascia propria organi pelvis (umscheiden das Mesorektum dorsal und lateral) und die ventral liegende Denonvillier’sche Faszie
• Die Denonvillier’sche Faszie umkleidet beim Mann die Blasenhinterwand, die Samenbläschen und die Hinterwand der Prostata. 

• Arterielle Versorgung des linken Hemikolons, Colon Sigmoideums bis zum oberen Rectum durch die Arteria mesenterica inferior (A. mes. inf./AMI)
  • Abgang der A. mes. inf. aus der Aorta abdominalis auf Höhe LWK 3
  • Arteria colica sinistra: versorgt das C. descendens, ein aufsteigender Ast anastomosiert mit der A. colica media, ein absteigender Ast anastomosiert mit einer A. sigmoidea
  • Aa. Sigmoideae: 2-4 Arterien, mehrere kleine Äste zum C. sigmoideum, Anastomosen zu A. coloica sinistra und A. rectalis superior
  • A. rectalis sup.: Zieht von dorsal zum oberen Rectum, Anastomosen mit A. sigmoidea und A. rectalis media aus der A. iliaca interna
  • A. rectales media: aus der A. iliaca int.
  • A. rectalis inf. aus der A. pudenda int.

Cave: Plexus mesentericus inf. (Ganglion mesentericum inferius) umspannt den Abgang der A. mes. Inf. 

• Besonderheiten:
  • Linke Colonflexur: Wasserscheide zwischen Versorgungsgebiet der A. mes. sup. und der A. mes. Inferior
  • Anastomose zwischen A. mesenterica superior (A. colica media) und A. mesenterica inferior (A. colica sinistra) nahe der Flexura coli sinistra darmfern (Riolan´sche Anastomose) 
  • Drummond-Arkade: Gefäßarkade, die darmnah die Äste der colische Äste der A. mes. Sup. Und der A. mes. Inf. Mit einander verbindet und kolonnah nach caudal zieht.

Cave: Inkonstant: in 20% der Fälle ist die Riolon-Anastomose nicht oder nicht ausreichend ausgebildet.

• Arterielle Versorgung des Rektums: 
  • Oberes Rektumdrittels über A. rectalis superior aus der. A.mes. inf., die sich dorsalseitig in zwei Endäste aufteilt, 
  • Mittleres Drittels aus der A. rectalis media (paarig, jeweils als Ast der A. iliaca interna) Die Aa. rectales mediae verlaufen in den so genannten seitlichen Bändern des Rektums und werden bei der totalen mesorektalen Exzision mit durchtrennt.
  • Unteres Drittels über A. rectalis inferior (paarig, jeweils als Ast der A. pudenda interna aus der A. iliaca interna. 

• Venöser Abfluss 
  • Linkes Hemikolon bis zum oberen Rektum über V. colica sinistra, Vv. Sigmoidedeae Vv. rectales sup in die V. mes. Inferior, die in die V. splenica hinter dem Pankreasschwanz mündet. Diese fomiert im Confluens venae portae mit der V. mes. Sup. Und anderen visceralen venen hinter dem Pankreaskopf die vena portae
  • Unteres Rektum über das Einzugsgebiet der V. cava inferior.

• Lymphabfluss
  • Für alle Rektumabschnitte entlang des Verlaufes der A. rectalis sup. und der A. mesenterica inferior.
  • Im unteren Drittel zusätzlich über Lymphbahnen entlang der Aa. rectales mediae und iliacae internae zu Lymphknoten im Bereich des Musculus levator ani und der Fossa ischiorectalis.
• Lymphknoten im einzelnen:
  • Die große Gruppe der Nodi lymphatici mesenterici inf. bildet am oberen Rektum eine eigene Gruppe (Nodi lymphatici rectales sup.), 
  • Die Nodi lymphatici iliaci int. Übernehmen die Lymphe vom mittleren Rektum (von den Nodi lymphatici pararectales), 
  • Die Nodi lymphatici inguinales superficiales drainieren die Lymphe aus der unteren Analregion, dem After und Haut der Dammregion.

• Wichtige nervale Strukturen:
  • Plexus mesentericus inferior (Ganglion mesentericum inferius) (Vegetatives Nervensystem)
    • am Abgang der A. mes. Inf.
    • Beteiligte sympathische Nerven: Nn. Splanchnici lumbales, beteiligte parasympathische Nerven: Nn. Splanchnici pelvici über Pl. Hypogastricus inf. Nn. sup.
  • Plexus hypogastricus superior
    • liegt der bifurcatio aortae an
    • Beteiligte sympathische Nerven: Fasern aus Plexus aorticus abdominalis, Nn. splanchnici lumbales
    • Beteiligte parasympathische Fasern: Nn. splanchnici pelvici (S2-S4)
    • Zielorgane: Linkes Hemikolon bis Rectum, Harnblase, Ureter, Prostata, Uterus, Vagina
  • Plexus hypogastricus inferior
    • Beidseits des Rectums bis zur Harnblase
    • Beteiligte sympathische Fasern: Nn. splanchnici sacrales
    • Über Nn. hypogastrici Verbindung zum Plexus hypogastricus superior
    • Beteiligte parasympathische Fasern: Nn. splanchnici pelvici (aus S2–S4)
    • Zielorgane: Colon descendens, Sigma, Rektum, Harnblase, Ureter, Uterus, Vagina, Prostata

• Das Colon descendens verläuft von kranial nach kaudal an der links lateralen Bauchdecke angrenzend. Es besitzt eine enge Lagebeziehung zur:
  • Milz (Flexura coli sinistra), 
  • Bursa omentalis (dorso-medial der Flexura coli sinistra), 
  • linken Niere
  • Cauda pancreatis (kranialer Abschnitt des Colon descendens).

Cave: Die Flexura coli sinistra ist durch das Lig. phrenicocolicum am Zwerchfell und durch das Lig. splenocolicum an der Milz fixiert.

• Das Colon sigmoideum verläuft S-förmig von der linken Fossa iliaca ins kleine Becken. Die Radix des Mesocolon sigmoideum überquert von der lateralen Fossa iliaca medialwärts:
  • die Vasa iliacae cummunes, 
  • den Ureter
  • die Vasa ovaricae, bzw. testiculares.
• Rektum: Nachbarstrukturen des Rektums sind nach dorsal Kreuz- und Steißbein, lateral neben der A. und V. iliaca int. die regionalen Lymphknoten, der Plexus sacralis und Anteile des autonomen Nervensystems sowie Ureter und Adnexen. Ventral liegen beim weiblichen Organismus Uterus und Vagina, beim Mann die Harnblase und Prostata/Bläschendrüse. Kaudal befindet sich der Beckenboden.

Cave: Verlauf des Ureters:

• Dorsal des Colon descendens und Colon sigmoideum unter der Gerota’schen Fascie von der Niere nach caudal ziehend
• auf dem Psoasmuskel, den er von latero-kranial nach kaudo-medial überquert.
• Mündet von latero-cranial lateral des oberen Rectums ziehend in die Blase