Perioperatives Management - Rectumresektion, robotisch assistiert mit total mesorectaler Exzision (TME)

Beim Rektumkarzinom erfordert die kurative Therapie in aller Regel neben der Resektion des Primärtumors im Gesunden (d.h. mit ausreichendem Sicherheitsabstand) die partielle oder totale Entfernung des Mesorektums (PME, TME) und damit die Entfernung des regionären Lymphabflussgebiets. Nur in streng selektionierten Fällen ist eine kurative Resektion durch lokale Maßnahmen möglich. 

Die Indikationen zur robotisch-assistierten tiefen anterioren Rektumresektion umfassen daher:

• histologisch gesicherter maligne Neoplasie des Rektums
• endoskopisch nicht oder nicht vollständig abtragbarer Tumor mit hochgradiger intraepithelialer Neoplasie 
• jede tiefergehende tumoröse Raumforderung im Rektum mit einem hochgradigen Verdacht auf einen malignen Prozess 

Die Indikationsstellung zum operativen Verfahren beim Rektumkarzinom ist grundsätzlich von der Tumorlokalisation, insbesondere der Beziehung zur Linea dentata und dem Levatorschenkel, der Tiefeninfiltration und der Sphinkterfunktion abhängig. Nach Möglichkeit sind hierbei kontinenzerhaltende Verfahren unter Abwägung der zu erwartenden späteren Lebensqualität zu bevorzugen. Bei schlechter Sphinkterfunktion sollte an Stelle einer tiefen anterioren Resektion die Anlage einer permanenten Kolostomie bevorzugt werden, die dann abhängig um zu erzielenden Sicherheitsabstand vom Beckenboden als Rektumexstirpation oder Beckenbodenerhaltend ausgeführt wird. Wenn also nach aboral kein ausreichender Sicherheitsabstand durch eine tiefe anteriore  Rectumresektion  gewährleistet werden kann, sind folgende Verfahren je nach exakter Höhenlokalisation und ggf. Infiltration anzuwenden:

• die intersphinktere Rektumresektion 
• die abdomino-perineale Rektumexstirpation,

In Deutschland sind die Empfehlungen zur Therapie des Kolon- und Rectumkarzinoms in der S3-Leitlinie verankert (S3 Leitlinie Kolorectales Karzinom (Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom. Stand: 30.11.2017. gültig bis 29.11.2022, Abgerufen am: 14.04.2023)

Die folgende Tabelle fasst die therapeutischen Konzepte in Abhängigkeit der vorliegenden Tumorsituation und Ausbreitung zusammen: 

Anmerkungen:

• Eine Vollwandexzision ist nur bei T1 Tumoren mit einem Durchmesser von unter 3 cm bei einer guten bis mäßigen Differenzierung ohne Lymphgefäßinvasion und nach R0 Resektion ausreichend. Allerdings ist auch hier mit einem höheren Rezidivrisiko zu rechnen bei insgesamt deutlich geringer Komplikationsrate und besseren funktionellen Ergebnissen. Technisch erscheint die transanale Mikrochirurgie empfehlenswert.
• UICC II und III Situationen werden bei Tumoren des mittleren und unteres Drittels in der Regel einem neoadjuvanten Konzept zugeführt mit der Operation vorgeschalteter Radiotherapie oder Radiochemotherapie. Das Konzept bei Tumoren des oberen Drittels folgt dem des Kolonkarzinoms (vergleiche Beitrag zur robotisch assistierten onkologischen Sigmaresektion).
• cT3 Tumoren des mittleren Drittels ohne Lymphgefäß- oder Gefäßinvasion und mit sehr limitierter perirectaler Fettgewebsinfiltration im MRT werden in der Regel ebenso einer primären Operation zugeführt.
• Kompletter Response: In den (eher seltenen) Fällen, in denen nach neoadjuvanter Radiochemotherapie klinisch, endoskopisch und durch bildgebende Verfahren (Endosonographie und MRT, alternativ evtl. auch CT) kein Tumor mehr nachweisbar ist, kann auf jegliche Operation verzichtet werden. Voraussetzung für ein rein beobachtendes Vorgehen ist die gründliche Aufklärung des Patienten über die noch unzureichende Validierung dieses Vorgehens und die Bereitschaft des Patienten, sich einer sehr engmaschigen mindestens 5-jährigen Nachsorge zu unterziehen. Die optimale Gestaltung der Nachsorge bzw. des „watch & wait“ ist Gegenstand von Studien; folgendes Follow-up Procedere kann nach Maßgabe einer internationalen Expertenkommission empfohlen werden: Follow-up für 5 Jahre nach Dokumentation der cCR; für drei Jahre 3-monatlich CEA, dann halbjährlich; für zwei Jahre 3-monatlich digital-rektale Untersuchung, MRT und Endoskopie, dann halbjährlich; für 5 Jahre CT Thorax/Oberbauch Monate 6,12,24,36,48,60.

Die Allgemeine Kontraindikationen für das robotische Vorgehen orientieren sich an den generellen Kontraindikationen für minimalinvasives Vorgehen. Dies betrifft:

• Kontraindikationen für die Anlage eines Pneumoperitoneum z.B. 
  • aufgrund schwerwiegender Systemerkrankung, 
  • oder eines manifesten Ileus mit massivster Darmdistension
  • alle klinischen Situationen mit einem abdominellen Kompartmentsyndrom
  • Massiver Verwachsungsbauch (hostile Abdomen)

Zudem sind relative Kontraindikationen zu bedenken, bei denen ggf. eine präoperative Optimierung möglich ist, wie:

• Schwerwiegende Gerinnungsstörungen (Quick < 50%, PTT > 60 sec., Thrombozyten < 50/nl), 
• ausgeprägte portale Hypertension mit Caput medusae

• Staging
  • Komplette Koloskopie 
    • Goldstandard in der Diagnostik des kolorektalen Karzinoms
    • zur Lokalisationsdiagnostik und zur histologischen Sicherung und zum Ausschluss eines Zweitkarzinoms (ca. 5% der Fälle)
    • Falls koloskopisch das gesamte Kolon einsehbar ist, kann eine CT- oder MR-Kolonografie eingesetzt werden.
    • Nach notfallmäßiger Operation (Ileus, Tumorperforation, koloskopisch nicht stillbare Blutung): postoperative Koloskopie nach Anastomosenheilung und Rekonvaleszenz des Patienten zum Ausschluss eines synchronen Doppelkarzinoms 
  • Histo-Pathologischer Nachweis des Malignoms
  • CEA

Bemerkung: Als weitere Tumormarker werden CA 19-9, CA 125 diskutiert, aber ohne positives Votum seitens der Leitlinie  

• • Röntgen Thorax in 2 Ebenen bzw. CT-Thorax
  • Sonographie des Abdomens bzw. CT-Abdomen
  • MRT des kleinen Beckens 
  • Rectale Endosonographie
  • Ggf. CEUS (Kontrastmittelsonographie) bei V.a. hepatische Filialisierung
  • Ggf. MRT-Leber bei V.a. hepatische Filialisierung

Bemerkung: Auch wenn in der S3-Leitlinie ein CT-Abdomen bzw. CT-Thorax-Abdomen als nicht obligat erachtet wird, wird es doch in den meisten Kliniken durchgeführt. 

• Weitere präoperative Umfelddiagnostik
  • Klinische Untersuchung
  • Laboruntersuchungen (chirurgische Routine: Kl. BB, CRP, Elyte, BZ, Gerinnung, Nierenwerte, Leberwerte, Bilirubin, Blutgruppe) + ggf. 2 EKS je nach Klinikstandard
  • EKG
  • Lungenfunktionsdiagnostik bei Anamnese
  • Blutgasanalyse (BGA) bei COPD/COLD
  • Herzecho mit Ejektionsfraktion (EF) bei V.a. Herzinsuffizienz

Cave: Nach erfolgter Diagnostik beginnt die therapeutische Phase jedes Rektumkarzinoms mit der Vorstellung in einer interdisziplinären Tumorkonferenz zur Festlegung des weiteren Vorgehens.

• Präoperative Vorbereitung auf Station
  • Atemtraining: ab Aufnahmetag zur Pneumonieprophylaxe 
  • Körperpflege: am Vorabend duschen (Antiseptica)
  • Rasur: Mamillen bis einschl. Genitale
  • AP-Versorgung: ggf. wasserfest anzeichnen
  • Prämedikation durch Anästhesie: wenn keine Kontraindikation immer PDK
  • bei reduziertem AZ und EZ zusätzlich hochkalorische enterale Ernährungslösung (3 Tage präoperativ)
  • Thromboseprophylaxe
  • Präoperative Darmvorbereitung: Die derzeitige Datenlage spricht für eine anterograde Darmspülung unter synchroner Zugabe von topischen oralen Antibiotika (z.B. 8g Paromomycin am Vorabend der OP).
  • Am Morgen der OP: Gabe eines Doppelklysmas.
  • Thromboseprophylaxe: (in der Regel „Clexane 40“), AT-Strümpfe

 Cave: Präoperatives Überprüfen und Anpassen der Therapie mit Antikoagulantien: 

• • Die perioperative Therapie mit Aspirin kann weitergeführt werden. 
  • Clopidogrel (ADP-Inhibitor) sollte mindestens 5 Tage prä OP pausiert werden. 
  • Vitamin K- Antagonisten sollten 7-10 Tage unter Kontrolle des INR pausiert werden.
  • DOAK (direkte orale Antikoagulanzien)  sollten in der Regel 48h  präoperativ pausiert werden 
  • Immer ggf. nach RS mit dem behandelnden Kardiologen 
• Bridging: 
  • bei Vitamin-K-Antagonisten: Bridging mit kurzwirksamen Heparinen wenn INR außerhalb des Zielbereichs
  • Bei DOAKS kann aufgrund der Kurzen HWZ in der Regel ein Bridging entfallen. Bei sehr hohem Verschluss-/Insultrisiko: Bridging unter stationären Bedingungen mit UFH und aPTT-Kontrolle 

• Präoperative Vorbereitung im Op
  • Einlage eines Dauerkatheters
  • PDK-Anlage
  • ZVK-Anlage: in der Regel während der Narkoseeinleitung.
  • Ggf. Arterie im Rahmen der Einleitung
  • Perioperative Antibiose mit z.B. Unacid

Wichtige Punkte der Aufklärung:

• Indikation, geplantes operatives Vorgehen (incl. Stomaanlage), Nachbehandlung, mögliche Alternativen
• Blutung/ Nachblutung mit Gabe von Fremdblut
• Drainageneinlage, DK-Einlage
• Mögliche Notwendigkeit operative Revision aufgrund einer Komplikation
• Anastomoseninsuffizienz mit lokaler bzw. generalisierter Peritonitis und Sepsis, Reoperation, offener Bauchbehandlung, Diskontinuitätsresektion
• Anlage eines protektiven Ileostomas als fester Teil der OP-Planung z.B. bei tiefen Tumoren nach neoadjuvanter Therapie
• Möglichkeit/Notwendigkeit der fakultativen und nicht geplanten Anlage eines Stomas (protektives Ileostoma vs. endständiges Stoma)
• Intraabdominelle Abszessbildung mit Notwendigkeit einer interventionellen oder operativen Maßnahme
• Wundinfektion
• Platzbauch
• Narbenhernie/Trokarhernie
• Tumorrezidiv
• Verletzung des Ureters, der Iliakalgefäße, der Harnblase, Milz, Niere, Pankreas, Dünndarm, weiterer Kolonabschnitte
• Verletzung des Sphincterapparates 
• Notwendigkeit einer operativen Erweiterung, ggf. Extirpation 
• Konversion auf eine Laparotomie 
• Änderung des Stuhlverhaltens
• Bei Eingehen in das kleine Becken: Impotentia coeundi beim Mann, Stuhlinkontinenz und Blasenentleerungsstörungen durch Verletzung der Nervi hypogastrici inferiores, Verletzung des inneren Genitals bei der Frau

• Intubationsnarkose
• Anlage PDK für postoperative Schmerztherapie
• Ggf. TAP Block (Transversus abdominis plane Block): Regionales Lokalanästhesieverfahren der anterolateralen Bauchwand: das Lokalanästhetikum wird zwischen den Musculus obliquus internus und den Musculus transversus abdominis injiziert.
• zwei periphere Zugänge bei Verzicht auf einen ZVK (favorisiert)
• bei kardialen Risikofaktoren: arterieller Zugang

• Steinschnittlagerung idealerweise auf einem großen Vakuumkissen (auf der rechten Seite stützt das Kissen den Rippenbogen und den Beckenkamm, damit das Gewicht des Patienten in Rechtsseitenlagerung nicht auf den Arm drückt. 
• Anlagerung beider Arme (cave: Wattewickelung bei Anlagerung durch Tuchschlinge)
• Wattewickelung der Knie und der proximalen Unterschenkel
• Lagerung der Beine in gepolsterten „Boots“/Verwendung von „swan-fins“ für die Beine, damit die Beine bei Bedarf separat und steril abgedeckt bewegt werden können. Alternativ: Lagerung der Beine in Beinschalen mit Fixierung der Beine in diesen
• Beine über die OP-Tisch-Steuerung ab- und anwinkelbar

Bemerkung: Der Lagerung kommt wegen des Andockens des Patienten an den Manipulator des Roboters eine besondere Bedeutung zu. Verletzungsgefahr der Bauchdecke beim Abrutschen des Patienten.

Cave: Vakuumkissen können Undichtigkeiten haben. Vor dem sterilen Abdecken nochmals überprüfen und dies intraoperativ wiederholen.

• Operateur an der Konsole idealerweise auch mit der Möglichkeit zum Patienten und Tischassistenten zu schauen
• Tischassistent rechts vom Patienten
• Anästhesie am Kopf des Patienten
• Patient Card wird von links an den Patienten herangefahren
• instrumentierende OP- Pflegekraft rechts vom Tischassistenten

Robotisches Instrumentarium:

• Cardiere oder Tip-Up-Fasszange
• bipolar Forceps
• Kamera (30°)
• monopolare Schere
• Vesselsealer
• Clip Applier
• Linearstapler

Trokare Robotik:

• Drei 8 mm Robotik Trokare
• Ein 12 mm RobotikTrokar
• Ein 11 mm laparoskopischer Assistententrokar

Basis-Instrumentarien:

• 11er Skalpell
• Präparationsschere
• Langenbeck-Haken
• Saugsystem
• Nadelhalter
• Fadenschere
• Pinzette
• Kompressen, Bauchtücher
• Tupfer
• Tabaksbeutelnaht und Tabaksbeutelklemme
• Nahtmaterial für die Bauchwandfaszie im Bereich der Trokare ab 10 mm Vicryl 0 mit UCLX-Nadel, für den Bergeschnitt PDS 0 oder PDS 2/0. Subkutis (3-0 geflochten, resorbierbar), Haut (3-0 monofil, resorbierbar)
• Ggf. Verres-Nadel
• Ggf. Backhaus Klemmen
• Pflaster

Zusätzliches Instrumentarium 

• Gassystem für Pneumoperitoneum
• Laparoskopische Atraumatische Darmfasszange
• Laparoskopischer Stieltupfer
• Laparoskopisches Saug-Spül-System
• 29er Zirkularstapler
• Alexis-Wundretraktor Größe S

Instrumentensetting mit “zwei linken Händen“

• Port 1 (8 mm): Cardiere oder Tip-Up-Fasszange
• Port 2 (8 mm): bipolar Forceps
• Port 3 (8 mm): Kamera
• Port 4 (12 mm): Schere/Vesselsealer/Clip Applier/Linearstapler

Instrumentensetting mit “zwei rechten Händen“

• Port 1 (8 mm): bipolar Forceps
• Port 2 (8 mm): Kamera
• Port 3 (8 mm): Schere/Vesselsealer/Clip Applier/Linearstapler
• Port 4 (12 mm): Cardiere oder Tip-Up-Fasszange

Zusätzlich:

• Assistententrokar: atraumatische Darmfasszangen, Sauger mit Spülung, Stieltupfer
• Zirkularstapler peranal

Grundsatz: Die postoperativen Nachbehandlung nach kolorectalen Eingriffen sollte in ein Fast-Track-Konzept als „enhanced recovery after surgery“ (ERAS) eingebettet sein. Diese hat die schnelle Rekonvaleszenz und die Reduktion der postoperativen Komplikationen sowie des stationären Aufenthalts zum Ziel. 

Eckpunkte des perioperativen ERAS-Konzepts sind:

• die präoperative Eutrophie und Normovolämie mit einer Flüssigkeitsaufnahme bis 2 Std. präoperativ, 
• ein zeitgemäßes Narkosemanagement und Einsatz von Regionalverfahren, 
• der weitestgehende Verzicht auf Drainagen und invasive Zugänge, 
• die möglichst minimalinvasive blutsparende Operationstechnik, 
• eine postoperative Schmerztherapie mit Reduktion des Opioidbedarf, 
• eine frühe Mobilisation, 
• ein frühzeitiger Kostaufbau sowie 
• eine zeitnahe Entlassungsplanung unter Einsatz eines Entlassungsmanagements.

Postoperative Maßnahmen:

• Überwachung: post OP: Aufwachraum, Verzicht auf IST/IMC wenn medizinsch möglich
• Venöse Zugänge: ZVK bis 1. post Op Tag ex, eine Vigo belassen, 
• Magensonde am Ende der Op ex
• DK: ex bis 1. post OP Tag
• Drainage ex: Zieldrainage an der Anastomose spätestens am 5. Post Op Tag, Quadrantendrain (nach Notfall-Op) ex ab 3. post OP bei Volumen < 100ml über 24h und klarem Sekret
• Mobilisation: Frühe Mobilisation noch am Abend der Operation. Schrittweises Wiederaufnehmen der körperlichen Belastung, Vollbelastung bei Beschwerdefreiheit, z.B.  Am Op Tag in den Siesta Stuhl, ab dem ersten Tag Stehen und im Zimmer gehen, ab dem 2. Post Op Tag Mobilisation auf dem Flur
• Krankengymnastik
• Atemtraining
• Kostaufbau: Schluckweise trinken + Joghurt/hochkalorische Trinklösung am Op Tag, Tee/Suppe/Joghurt + hochkalorische Trinklösung am 1. Post OP Tag, Leichte Vollkost ab 2. Post Op Tag
• Infusion: 500-1000 ml am ersten post Op Tag, danach nur noch, wenn orale Trinkmenge unzureichend
• Antibiose: Single-Shot intraop, bzw. nach Hausstandard bei perioperativer Darmdekontamination

Bemerkung: Weiterführen der Antibiose bei perforiertem Tumor, Stuhlverunreinigung, Ileuszustand oder allgemeinen Risikofaktoren erwägen.

• Stuhlregulierung/Darmtätigkeit: Mg 300 mg 3x/d bis zum ersten Stuhlgang, danach Makrogol 1-3 Beutel/d, ab 3. Tag sollte Peristaltik eingesetzt haben, Kalium hochnormal führen, Abführmittelschema: 1. Tee mit Laxoberal/Dulcolax supp, 2.Propulsiva: MCP / Prostigmin iv, 3. Neostigmin sc oder iv, ggf. Relistor bei Gabe von Opioiden
• Thromboseprophylaxe: Bei fehlenden KI: bei mittlerem Thrombembolierisiko (operativer Eingriff > 30 min Dauer): niedermolekulares Heparin in prophylaktischer  (in der Regel „Clexane 40“), ggf. in gewichts – oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation (auch nach Entlassung bei Malignom ggf. bis zu 4 Wochen weitergeben), physikalische Maßnahmen, ATS 

Bemerkung: Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie zur Prohylaxe der venösen Thrombembolie (VTE)

Cave: bei Heparingabe beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)

• Labor: am 1. Post Op Tag, und anschließend alle 2-3 Tage bei normalem Verlauf bis zur Entlassung, bei klinischer Verschlechterung sofort, 

Bemerkung: CRP als wichtiger Marker für eine Anastomoseninsuffizienz

• Verband alle 2 Tage, bei cutanem Sogverband alle 5 Tage
• Klammern/Fäden: wenn nicht resorbierbar nach 10 Tagen ex
• postoperative Analgesie:

Bemerkung: Zur Quantifizierung der postoperativen Schmerzen stehen verschiedene Skalen zur Verfügung, mit deren Hilfe der Patient mehrfach täglich das eigene Schmerzniveau bestimmen kann, so die NRS (numerische Ratingskala 0–10), die VAS (visuelle Analogskala) oder die VRS (verbale Ratingskala). 

Cave: Weitestgehenden Verzicht auf Opioide und NSAR anstreben (nachteilige Auswirkungen auf Darmmotilität und Anastomosenheilung)

• PDK durch Schmerzdienst der Anästhesie 3. – 4. Post Op Tag ex
• Basismedikation: Orale Analgesie: 4x1g Novalgin/3x1 g Paracetamol, auch kombinierbar, z.B. fest Novalgin und b.B. Paracetamol b.B. bis zu 3x/die
• Gabe Novalgin: 1g Novalgin in 100 ml NaCl-Lösung über 10 Minuten als KI iv, oder 1 g als Tablette oral oder 30-40 Tropfen Novalgin oral
• Gabe Paracetamol: 1g iv über 15 Minuten alle 8h, oder 1g Suppositorium alle 8h rectal (Cave: beachte Anastomosenhöhe1), oder 1g als Tabletten oral

Cave: Die Basismedikation sollte auf den Patienten (Alter, Allergien, Nierenfunktion) abgestimmt sein.

• Bedarfsmedikation: Bei VAS >= 4  b.B. Piritramid 7,5 mg als KI oder sc, oder 5 mg Oxigesic akut
• wenn Schmerz dauerhaft post OP >= 4 Gabe eines retardierten Opioids (z.B. Targin 10/5 2x/die)

Bemerkung: Treten Schmerzen nur bei Mobilisation auf, sollte 20 Minuten vor Mobilisation eine Bedarfsmedikation gegeben werden.

Bemerkung: Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) sowie  zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen und beachten Sie das WHO-Stufenschema.

• Entlassung: Ab dem 5. postoperativen Tag
• Arbeitsunfähigkeit: AU individuell – nach Grad der Rekonvaleszenz und der Art der Tätigkeit, z.B. Bürotätigkeit nach 3 Wochen post Op, körperliche Arbeit nach 4 Wochen post Op 
• Interdisziplinäres Tumor- Board zur Festlegung des weiteren Procedere
• Nachbehandlung:
  • Bei Pat. mit Lokalisation des Karzinoms im oberen Rektumdrittel, die keine präoperative Strahlen- oder Strahlenchemotherapie erhalten haben, wird im Stadium II und III ein Vorgehen analog zum Kolonkarzinom empfohlen. Kriterien für eine adjuvante Chemotherapie im Stadium II und III sind in der Leitlinie Kolonkarzinom zusammengestellt.
  • Bei Tumoren im mittleren und unteren Drittel wird ebenfalls wenn präoperativ keine Radiochemotherapie erfolgt ist und das postoperative Stadium UICC II oder III ist, eine adjuvante Chemotherapie analog zum Kolonkarzinom empfohlen. 
  • Nach neoadjuvanter Radiochemotherapie sollte eine adjuvante Chemotherapie mit optimalen Fluoropyrimidin-Schemata angeboten werden. Eine gute Datenbasis hat z.B. Capecitabin. Jüngere Pat. mit einem erhöhten Rezidivrisiko (ypStadium III) sollten über die Möglichkeit einer zusätzlichen Oxaliplatin-Therapie beraten werden. Die Dauer der perioperativen Chemotherapie sollte sich insgesamt auf etwa 6 Monate addieren, z.B. durch weitere 5-6 Zyklen Capecitabin adjuvant oder 8 Zyklen FOLFOX. 
  • Die adjuvante Chemotherapie beim Rectumkarzinom sollte bei bestehender Indikation baldmöglichst nach erfolgter Operation begonnen werden.
  • In der Übersicht von Onkopediamwird das Procedere übersichtlich zusammengeführt (Quelle: Onkopedia).
• Arztbrief: Der Arztbrief sollte Informationen enthalten über: 
  • Diagnose
  • Therapie
  • Verlauf
  • Histologie
  • Nebenerkrankungen
  • aktuelle Medikation
  • Votum der Tumorkonferenz mit angestrebter Nachbehandlung
  • Hinweis auf Aufklärung des Patienten über die Malignität der Erkrankung und den weiteren Ablauf
  • Empfehlung zur ambulanten Fortführung der VTE-Prophylaxe
  • postoperative Ernährung (für 4-6 Wochen Verzicht auf schwere Kost)
• Anschlussheilbehandlung (AHB): anmelden über den Sozialdienst
• Krebsregistermeldung
• Nachsorge: