Komplikationen - Rectumresektion, robotisch assistiert mit total mesorectaler Exzision (TME)

Grundsätzliches: 

• Die intraoperativen Komplikationen entstehen durch eine unbeabsichtigte Verletzung anatomisch benachbarter Strukturen.
• Die Häufigkeit liegt grundsätzlich bei Koloneingriffen zwischen 2 und 12%

 Cave: Bekannte Risikofaktoren für eine intraoperative Verletzung benachbarter Strukturen sind:

• Adipositas
• Voroperationen
• Verwachsungsbauch
• Notfalleingriff
• T4-Tumor oder ausgedehnte Begleitentzündung

Darmverletzung:

• Häufigkeit 1-3 %, eine notwendige Adhäsiolyse erhöht das Risiko auf 4-13 %
• Mögliche Verletzungsmuster:
  • Oberflächliche Serosaverletzungen
  • Transmurale Läsionen der Darmwand
  • Thermische Schädigung der Darmwand mittels bioplarer Schere oder Ultraschalldissektor, insbesondere im Bereich der linken Flexur.
  • Mesenteriale Einrisse mit folgender Ischämie des abhängigen Darmabschnittes
  • Verletzung durch die Trokaranlage, Verresnadel
• Prävention:
  • Bei Rezidiveingriffen Inzision möglichst außerhalb der Narbe
  • Offenes Einbringen des ersten Trokars nach Voroperationen
  • Fassen des Darms möglichst im Bereich der Taenien oder Appendices epiploicae nur mit atraumatischen Fasszangen unter Sicht.
  • Keine blinden Koagulationen, Vorsichtige, gezielte Präparation mit Ultraschallscheren/bipolaren Versiegelungsinstrumenten

Cave: Ultraschallschere und bipolare Versiegelungsdevices können noch mehrere Sekunden nach der aktiven Verwendung thermische Schäden verursachen.

• Vorgehen beim Erkennen:
  • Robotische Übernähung bei Serosaläsionen und kleineren Defekten
  • Bei größeren Defekten >1/2 der Zirkumferenz oder bei mesonahen Läsionen: robotisch assistierte Resektion und Anastomose 

Milzverletzung

• Verletzungsmechanismus: Durch Zug am Kolon oder Omentum majus bei der Mobilisation der linken Flexur kommt es typischerweise zu inferior oder medial gelegenen oberflächlichen Kapselläsionen.
• Prävention: Mobilisation der linken Flexur mit großer Sorgfalt und unter guter Einstellung des Situs. Omentale Adhäsionen zur Milzkapsel sollten frühzeitig gelöst werden. 
• Vorgehen beim Erkennen:
  • Koagulation mit bipolarem Strom (bipolar Forceps), ggf. Hämostyptikum (Tachosil, Flowseal etc.) anbringen bzw. Fibrinkleber applizieren. 
  • Eine milzerhaltende Therapie sollte immer angestrebt werden, da diese mit einer geringeren Komplikationsrate behaftet ist als die Splenektomie.

Bemerkung: Eine Laparotomie ist nur in Ausnahmefällen notwendig.

Pankreasverletzung

• Verletzungsmechanismus: Bei der Mobilisation der linken Flexur und auch bei der Versorgung der V. mes. Inf. präpariert man nahe am Pankreasschwanz und am Pankreasunterrand, so dass es hier im Zuge dessen zu einer Verletzung kommen kann.
• Vorgehen beim Erkennen: 
  • Bei Blutungen ist ähnlich wie bei Verletzungen der Milz vorzugehen. Es erfolgt die Koagulation mit bipolarem Strom (bipolar Forceps), ggf. Hämostyptikum (Tachosil, Flowseal etc.) anbringen bzw. Fibrinkleber applizieren. 
  • Bei Parenchymverletzungen empfiehlt sich die Anlage einer Drainage, um bei etwaiger Pankreasfistel das Sekret ableiten zu können und einem postoperativen Verhalt vorzubeugen.

Ureterverletzung

• Verletzungsmechanismus: Bei der Mobilisation des Sigmas kann es aufgrund seiner engen anatomischen Lagebeziehung zur Verletzung des Ureters kommen. Hierbei sind neben scharfen partiellen oder vollständigen Durchtrennungen auch Stromschäden möglich
• Prävention:
  • Schonung der Gerota-Faszie
  • Sichere Identifizierung des Ureters 
  • Einsatz von ICG zur besseren Visualisierung

CAVE bei Voroperationen und entzündungs- oder tumorbedingten Adhäsionen mit Aufhebung der anatomischen Schichten im kleinen Becken. Eine präoperative Schienung des Ureters sollte zur Erleichterung seiner Identifikation erwogen werden.

• Diagnostik intraoperativ
  • Visuelle Untersuchung
• Therapie
  • Schienung und Übernähung bei kurzstreckigen Verletzungen

Bemerkung: Bei oberflächlichen Verletzungen kann eine laparoskopische Übernähung versucht werden; andernfalls empfiehlt sich eine kleine Laparotomie in unmittelbarer Projektion auf die Verletzungsstelle, um den Ureter unter Sicht offen zu nähen. In jedem Falle ist die Einlage einer Ureterschiene indiziert.

• Ausgedehnte Verletzungen oder partielle Resektionen machen komplexe urologische Rekonstruktionen (Ausleitung, Einpflanzung Gegenseite, Psoas-Hitch-Plastik) erforderlich.

Intraoperative Blutung

• Risikofaktoren:
  • Adipositas
  • Veränderte Anatomie durch Voroperationen, Entzündungen und Tumoren
  • Notfalleingriffe
• Symptome/Klinik: Abhängig von der Größe des verletzten Gefäßes und dem verbundenen Blutaustritt von intraoperativ unauffälligen Verläufe bis hin zur akuten Schocksymptomatik möglich.
• Diagnostik: Intraoperatives visuelles Identifizieren der Blutungsquelle
• Prävention:
  • Identifikation OP- oder patientenbezogener Risikofaktoren für Blutungskomplikationen
  • Nutzung von Indocyaningrün (ICG) zur Identifikation der vaskulären Strukturen
• Therapie
  • Temporäre Blutungskontrolle durch Kompression mit laparoskopischen/robotischen atraumatischen Instrument
  • Information von OP-Team und Anästhesie
  • Schaffen der bestmöglichen materiellen wie auch personellen Situation chirurgisch (Gefäßchirurg, zweiter erfahrener Operateur) wie auch anästhesiologisch (Oberarzt, EKs, Volumen, etc.)Transfusion wenn Transfusionskriterien vorliegen
• OP-Taktik
  • Verletzung muskulärer oder epigastrischer Gefäße in der Bauchdecke bei der Trokarplatzierung: Kompression, ggf. über einen gefüllten Blasenkatheter. U-Nähte oberhalb und unterhalb der Trokareinstichstelle. Im Zweifelsfall Erweiterung der Inzisionsstelle und direkte Umstechung, insbesondere bei adipösen Bauchdecken.
  • Blutungen aus kleineren Gefäßen können in der Regel mittels bipolaren Stroms oder Ultraschallschere und ggf. durch Clipping gestillt werden.
  • Bei Verletzungen von großen Gefäßen (z.B. Aorta, Vena cava) ist die sofortige Laparotomie indiziert. Information der Anästhesie und Bereitstellung von Blutkonserven, ggf. Hinzuziehung eines Gefäßchirurgen und Bereitlegen eines Gefäßsiebes, Schaffung anatomischer Übersicht, Reparation des Gefäßdefektes.

CAVE: Unkontrollierter Einsatz des Saugers insbesondere bei venösen Verletzungen kann den Blutverlust deutlich aber fast unmerklich erhöhten. Daher Kompression bis Versorgungsbereitschaft hergestellt ist und erst dann unter gezieltem Einsatz des Sauers Versorgung der Verletzung

Intraoperative Leckage der Anastomose 

• Diagnostik: Ausführen einer intraoperativen Dichtigkeitsprobe als hydropneumatische Dichtigkeitsprobe oder als Probe mit verdünnter Methylenblaulösung. 
• Therapie: Ist die Dichtigkeitsprobe auffällig, kann bei kleiner und gut zugänglicher Insuffizienz eine Übernähung versucht werden. Im Zweifel sollte die Neuanlage der Anastomose erfolgen. Grundsätzlich sollte bei einer intraoperativen Leckage die Anlage eines protektiven Ileostomas erwogen werden.

Prävention von postoperativen Komplikationen: 

• Das ERAS-Konzept und die Fast-Track-Chirurgie verfolgen die Ziele, die postoperative Rekonvaleszenz zu beschleunigen, die Dauer des Krankenhausaufenthalts zu reduzieren und die Häufigkeit und Intensität postoperativer Komplikationen zu reduzieren. 
• Hierbei geht es vor allem um die Reduktion postoperativer Schmerzen, postoperativer Darmatonie mit Übelkeit und Erbrechen sowie Stuhlverhalt und Infektionen. In der elektiven Kolonchirurgie zeigt sich hier in Studien eine Reduktion um bis zu 40% bei einzelnen der oben aufgeführten Zielgrößen. 

Anastomoseninsuffizienz 

• Häufigkeit: bei elektiven Kolon-/Rectumresektionen, ca. 3-12 %, im Notfall höher
• Definition: Undichtigkeit der Nahtverbindung zwischen zwei Darmanteilen mit Austritt von intraluminalem Sekret/intraluminaler Luft. Anastomosen-Insuffizienzen stellen die schwerwiegendste Komplikation nach Kolonkarzinomresektionen dar. 
• Bedeutung: häufigste Ursache einer postoperativen Sepsis nach kolorectalen Eingriffen, hohe Morbidität und Mortalität
• Prävention: 
  • Spannungsfreiheit
  • Ideale Anastomosentechnik
  • gute Durchblutung der Darmenden
  • Dichtigkeitsprobe intraoperativ 
  • Intra-/Perioperativ restriktive Flüssigkeitsgabe

Bemerkung: Die Fluoreszenzangiographie mit ICG (Indocyaningrün) des Kolons/Rektums mit Objektivierung der Durchblutung an den zu anastomosierenden Darmenden soll dieses Risiko senken. 

• Symptome/Klinik: variabel von asymptomatisch bis zum septischen Schock, Zeitraum: 5.-9. post OP Tag
  • Abdominelle Schmerzen
  • Peritonitis
  • Entzündungslabor, insb. CRP Anstieg post OP im Verlauf
  • Postoperatives Fieber
  • Passagestörung bis zum paralytischen Ileus
  • Bis hin zu Sepsis und Schockgeschehen
  • Verfärbtes/stuhliges Drainagesekret bei liegender Drainage
  • AZ-Verschlechterung
• Diagnostik:
  • Labor: Entzündungswerte, v.a. Leukozyten und CRP, ggf. IL6, PCT, Drainagesekret: Amylase/Lipase
  • Sonographie, ggf. Punktion von freier Flüssigkeit sonorgraphisch gestützt
  • CT mit rectaler Füllung
  • Endoskopie
  • Diagnostische Laparoskopie

Bemerkung: Ein niedriges CRP (C-reaktives Protein) zwischen dem 3. und 5. postoperativen Tag hat einen relativ hohen negativen prädiktiven Vorhersagewert; Werte > 170 sind im entsprechenden klinischen Kontext verdächtig.

Cave: Jede Abweichung vom regelhaften postoperativen Verlauf sollte an eine Anastomoseninsuffizienz denken lassen. Bei begründetem Verdacht ist eine umgehende Endoskopie (flexibel) und/oder ein CT mit rektaler Füllung durchzuführen. 

• Therapie:
  • Konservativ: im Einzelfall bei klinisch unauffälligem Patienten und Ableitung über Drainage, v.a. bei protektivem Stoma möglich
    • Antibiose (z.B. Tazobac, Meronem)
    • Kostrestriktion/dünndarmresorbierbare Kost wenn kein Stoma vorgeschaltet
    • Ggf. iv Flüssigkeit
    • Ggf. parenterale Ernährung
    • Engmaschige klinische Reevaluierung
• Interventionell:
  • Endosponge bei tiefen Anastomosen 
  • Ggf. Endoskopische Versorgung mit Clip
• Operativ: Immer bei klinischer Verschlechterung/septischem Patienten/nicht drainiertem Befund
  • Übernähung bei kleinen Defekten + Drainage
  • Neuanlage bei größeren Defekten > ¼ Zirkumferenz + Drainage
  • Dann: stets protektives Stoma überdenken
  • Auflösen der Anastomose und Anlage Hartmann-Situation + Drainage
  • Intensivmedizinische Betreuung mit Sepsistherapie: Kalkulierte Antibiose bei sek. Peritonitis (z.B. Meronem, Flüssigkeits-/Elektrolytausgleich, Organersatztherapie bei Organversagen)

Intraoperativ übersehene Darmverletzung

• Symptomatik/Klinik: 
  • grundsätzlich ähnlich variable Klinik wie bei der Anastomoseninsuffizienz möglich, oft schleichender Verlauf 
  • auffälliges Drainagesekret, 
  • hohe Entzündungswerte
  • abdominelle Schmerzen
  • Sepsis
• Prävention:
  • Trokarpositionierung unter Sicht
  • Atraumatische Instrumente zum Fassen des Darms
  • Präparation nur unter sicherer Sicht
  • Ein- und Ausführen der Instrumente unter Sicht
  • Halten des Darms vermeiden, wenn dann an Taenien und Appendices epiploicae
  • Vermeidung ruckartiger Bewegungen am Darm
  • vollständige Inspektion des Darms nach ausgedehnten Adhäsiolysen vor Ende der OP.
• Diagnostik: 
  • KM-CT, hier dann: Kontrastmittelaustritt und/oder freie Luft/lokale Luft
• Therapie
  • Operative Revision mit Übernähung/Segmentresektion und Anastomosierung

Abszess

• Häufigkeit: 1-12%
• Diagnostik:
  • Bildgebung mittels Sonographie oder CT
• Therapie: abhängig vom klinischen Befund: 
  • Kleinere Abszesse ohne klinische Infektzeichen, die als Zufallsbefund diagnostiziert werden, sollten im Verlauf beobachtet werden und bedürfen nicht grundsätzlich einer operativen oder interventionellen Therapie. 

CAVE: Allerdings können intraabdominelle Abszesse indirekte Zeichen der Anastomoseninsuffizienz sein. Daher ist bei Nachweis von intraabdominellen Abszessen eine Nahtundichtigkeit auszuschließen.

• Bei Infektzeichen ist die interventionelle Drainage des Abszesses die Methode der Wahl. Diese kann je nach Lage und Expertise sonografisch oder CT-gesteuert erfolgen.
• Bei progredienter Sepsis ist neben supportiver Therapie (Intensivstation, antibiotische Therapie) die operative Herdsanierung anzustreben.

Wundinfektion 

• Häufigkeit: 4->30% je nach Definition, Diagnostik und Nachbeobachtungszeit
• Einteilung: Entsprechend CDC (Center for Disease Control) werden 3 Kategorien unterschieden:
  • A1 oberflächliche Infektionen, die ausschließlich Kutis und Subkutis umfassen
  • A2 tiefe Infektionen, die bis auf Faszien und Muskeln reichen
  • A3 Infektionen mit Organbeteiligung
• Prophylaxe: 
  • Single-Shot-Antibiotikagabe bis 30 min vor Hautschnitt und Wiederholung nach 4 h bei entsprechender OP Zeit und Fortsetzen bei kontaminierten Wunden
  • erster Verbandswechsel 48 h post Op
  • Einsatz von Sogverbänden
  • Vermeidung von Hypothermie
• Therapie: 
  • Breite Eröffnung der Wunde
  • regelmäßiges Spülen mit steriler Kochsalzlösung
  • Debridement von Nekrosezonen
  • Große Wunden mit Taschenbildung kommen für eine Vakuumbehandlung in Frage
  • ggf. nach Abstrichentnahme kalkulierte Antibiose mit Wirksamkeit gegen E. coli und S. aureus, die beiden häufigsten Erreger von postoperativen Wundinfektionen

Postoperative Darmatonie 

• Häufigkeit: bis zu 25 %
• Prävention: ERAS-Konzept, Fast-Track-Chirurgie mit Frühmobilisationund frühzeitigem Kostaufbau
• Therapie: Stufenkonzept unter Einsatz von
  • Kaugummikauen
  • Laxantien
  • MCP/Erythromycin
  • Neostigmin
  • Relistor bei Morphingabe
  • Verdünntes KM

Postoperative Nachblutung 

• Häufigkeit: 0,5-3 %
• Diagnostik:
  • Labor: Hb und Hkt
  • Inspektion des Drainagesekrets bei einliegender Drainage
  • Endoskopie bei V.a. endoluminale Blutung
  • Bildgebung: Sonographie/Angio-CT bei V.a. intraabdomineller Blutung 
• Therapie:
  • endoskopische Blutstillung bei endoluminaler Blutung
  • Interventionelle Therapieoptionen mit dem interventionellen Radiologen besprechen
  • Revisionslaparotomie bei intraabdomineller Blutung ohne interventionelle Therapieoption bzw. bei Kreislaufwirksamkeit
• Bemerkung:
  • Postoperativ kann es zum peranalen Abgang von geringen Mengen älteren Blutes kommen. 
  • Bei zunehmendem peranalem Abgang von Blut bzw. dem Auftreten einer frischen peranalen Blutung ist eine endoskopische Untersuchung vorzunehmen. 
  • Falls eine Blutung im Bereich der Anastomose vorliegt, ist primär die endoskopische Blutstillung mittels Clip indiziert. Nur in Ausnahmefällen ist eine Revisionsoperation notwendig. Engmaschige Kontrollen des Hämoglobins im Plasma sowie des Gerinnungsstatus sind obligat.
  • Bei blutiger Sekretion über die einliegende Drainage ist die Kontrolle des Hämoglobins und der Gerinnung ebenfalls angezeigt. Entsprechend dem Ausmaß der Blutung, dem klinischen Zustand und dem Hämoglobinwert ist die Transfusion von Erythrozytenkonzentraten bzw. eine die operative Revision indiziert. Wenn der klinische Zustand des Patienten es erlaubt, ist ein vorheriges Angio-CT sinnvoll
  • Bei massiver postoperativer Nachblutung mit Kreislaufinstabilität ist eine sofortige Revisionslaparotomie indiziert.

Anastomosenstenose

• Symptomatik/Klinik:
  • Unregelmäßiger Stuhlgang
  • Paradoxe Diarrhoen
  • Subileussymptomatik
  • Abdominelle Schmerzen
  • Therapie:
    • Zunächst endoskopischer Dilatationsversuch
    • bei Erfolglosigkeit operative Anastomosenneuanlage

Narben- und Trokarhernie

• Häufigkeit: 5 – 16%, hier im Bereich des Bergeschnitts oder als Trokarhernie
• Therapie: Operative Versorgung frühestens nach 6 Monaten, netzbasiertes Vorgehen 

Intraoperativ übersehene Ureterverletzung:

• Symptomatik: 
  • Unspezifisch
  • Flankenschmerzen
  • Ggf. Fieber bis hin zur Sepsis
  • Reduzierte Urinmenge bei großer Leckage
  • Harnstau bei Ligatur
  • Hämaturie

Bemerkung: Bei liegenden Ureterschienen kann eine gewisse Hämaturie nicht pathologisch sein.

CAVE: Reichlich „klare“ Flüssigkeitsentleerung über die Drainage(n) bei gleichzeitig reduzierter Urinmenge sind ein Warnsignal für eine Ureterverletzung. 

• Diagnostik: 
  • Kreatinin im Drainagesekret
  • Retentionswerte im Serum
  • Sonographie
  • CT-Urographie, Ausscheidungsurographie
• Therapie:
  • Bei oberflächlichen Verletzungen kann eine laparoskopische Übernähung versucht werden; andernfalls empfiehlt sich eine kleine Laparotomie in unmittelbarer Projektion auf die Verletzungsstelle, um den Ureter unter Sicht offen zu nähen. In jedem Falle ist die Einlage einer Ureterschiene indiziert.
  • Ausgedehnte Verletzungen oder partielle Resektionen machen komplexe urologische Rekonstruktionen (Ausleitung, Einpflanzung Gegenseite, Psoas-Hitch-Plastik) erforderlich.

Platzbauch/Faszieninsuffizienz am Bergeschnitt:

• Häufigkeit: nach minimalinvasiven Eingriffen selten
• Formen: 
  • Inkomplett: erhaltene Hautnaht
  • Komplett: sichtbare Intestinalorgane/Omentum
• Zeitpunkt: im stationären postoperativen Verlauf (3. – 14. Tag)
• Diagnostik/Klinik:
  • Persistierend sezernierende Wunde, Blickdiagnose bei sichtbaren Darmschlingen
  • Sonographie 
  • Ggf. CT auch zum Ausschluss weiterer intraabdomineller Pathologien
• Therapie: Operative Revision mit erneutem Faszienverschluss nach Ausschluss einer intraabdominellen Pathologie

 CAVE: Nicht selten ist eine Faszieninsuffizienz ein indirektes Zeichen einer intraabdominellen Pathologie wie einer Anastomoseninsuffizienz, daher gilt es diese aktiv auszuschließen.

Weitere postoperativ festgestellte Komplikationen:

• Nervenverletzungen: Impotentia coeundi

Allgemeine medizinische Komplikationen: Thrombose/ Embolie; Pneumonie; kardiale Komplikationen; Harnwegsinfekt; Schlaganfall