Ressecção retal, assistida por robô com excisão total do mesorreto (TME)

• Idealmente, o posicionamento é feito na posição de litotomia sobre um grande colchão a vácuo (no lado direito, o colchão suporta o arco costal e a crista ilíaca, de modo que o peso do paciente na posição lateral direita não pressione o braço.
• Recomenda-se posicionar ambos os braços aduzidos (cuidado: envoltório de algodão ao posicionar com uma tipoia de pano)
• O envoltório de algodão dos joelhos e das pernas inferiores proximais também é realizado para evitar lesões por pressão.
• Para o posicionamento das pernas, recomendam-se as chamadas "nadadeiras de cisne" ou "botas" acolchoadas, para que as pernas possam ser movidas separadamente e cobertas de forma estéril, se necessário. Alternativamente, as pernas podem ser posicionadas em conchas para pernas com fixação das pernas nelas.
• As pernas também devem ser ajustáveis em ângulo via controle da mesa cirúrgica durante o procedimento.
• Antes da lavagem, um exame retal digital (DRE) ou uma retoscopia é sempre realizado para garantir que nada obstrua o local da anastomose perianal por um grampeador circular.

Nota: O posicionamento é particularmente importante devido ao acoplamento do paciente ao manipulador do robô. O risco de lesão na parede abdominal quando o paciente escorrega também deve ser considerado. Com mesas acopladas no sistema Xi, mudanças de posição intraoperatórias são possíveis sem desconectar. Na ausência da tecnologia "Table-Motion", o robô cirúrgico deve sempre ser desconectado e removido da mesa cirúrgica antes de qualquer mudança de posição.

Cuidado: Colchões a vácuo podem ter vazamentos. Portanto, eles devem ser verificados novamente antes da cobertura estéril.

Estabelecimento de um capnoperitônio pela inserção de uma agulha de Veress no Ponto de Palmer. Criação da porta da câmera. Inserção da câmera. Visão geral diagnóstica. Os quatro trocateres robóticos de 8 mm são posicionados em uma linha reta. O ângulo da linha corresponde ao ponto de conexão da linha medioclavicular esquerda/caixa torácica e a cabeça femoral direita. A linha em si corre paralela 5-8 cm mais à direita. O trocater 1 está localizado no epigástrio esquerdo. O trocater 4 está dois centímetros ventral à espinha ilíaca anterior superior direita. Idealmente, há uma distância de 8 cm entre os trocateres individuais (pelo menos 7 cm a um máximo de 10 cm). O trocater assistente de 12 mm está localizado 4 cm cranial ao trocater 4 na linha axilar anterior direita. O paciente é posicionado maximamente à direita e moderadamente com a cabeça para baixo. O eixo do manipulador (marcação a laser) é alinhado para apontar sobre a espinha ilíaca anterior superior esquerda em direção ao trocater da câmera 3. Realização de um bloqueio TAP controlado laparoscopicamente antes de inserir os trocateres. Os braços são conectados aos quatro trocateres robóticos de 8 mm (acoplados). Subsequentemente, os instrumentos são introduzidos sob controle visual e estacionados sob a parede abdominal ventral.

Cuidado: Os trocateres devem ser posicionados com o anel preto largo no nível da parede abdominal muscular (chamado centro remoto) para evitar lesões durante o movimento.

Nota: Idealmente, os trocateres robóticos devem ser inspecionados com a câmera via trocater assistente ao inserir os instrumentos robóticos. Isso permite uma verificação fácil da posição de todos os trocateres robóticos antes do início da cirurgia.

Lista de verificação Xi Ressecção Retal até o Docking

• Incisão na pele no abdome superior esquerdo, inserção da agulha de Verres
• Pneumoperitônio
• Marcação da linha e pontos para trocartes
• Inserção de 4 trocartes Xi a 8 cm de distância
• Inserção da câmera manualmente após inserir o primeiro trocater e inserir os outros sob visão
• Trocater robótico de 12 mm com manga redutora no 3 ou possivelmente 4
• Trocater assistente no meio-abdome direito acima do 4
• Posicionamento: 10° Trendelenburg, 10° Inclinação à direita
• Acoplar braço da câmera + inserir câmera
• Mirar
• Acoplar 3 braços adicionais
• Braços sempre a uma largura de punho de distância
• Verificar o centro remoto
• Inserção de instrumentos e introdução na anatomia alvo (1: cranial esquerdo: Tip up, 2: pinça bipolar, 4: tesoura monopolar caudal direita/selador de vasos, 3: câmera/grampeador
• Burping
• Mudar para o console

A operação começa com a configuração "duas mãos esquerdas", significando que na Porta 1 há uma pinça de apreensão Cadiere ou Tip-Up, na Porta 2 a pinça bipolar, na Porta 3 a câmera, e na Porta 4 as tesouras, o selador de vasos ou o aplicador de clipes.

Nota: No início da operação, é realizada uma exploração completa do abdômen, e é conduzida a exclusão visual de disseminação metastática.

É realizada a relocação do intestino delgado para o abdômen superior direito. O mesosigmoide é retraído ventralmente usando a pinça Cadiere. A camada entre a fáscia pélvica visceral e parietal é identificada no nível do promontório. Enquanto preserva cuidadosamente as fibras nervosas autônomas abaixo da fáscia parietal, a preparação é realizada até a artéria mesentérica inferior. O vaso é clipado e transeccionado.

Nota: A transecção da artéria é realizada próxima à origem, cerca de 1 cm após sua emergência da aorta, para preservar os plexos nervosos autônomos.

O mesocólon esquerdo é cuidadosamente descolado camada por camada da fáscia pré-renal e do ureter esquerdo visível subjacente. Cranialmente, a veia mesentérica inferior é alcançada, exposta na borda inferior do pâncreas, segura com clipes e transeccionada.

Cuidado: Sempre duplique os clipes nos vasos centralmente durante cirurgias assistidas por robô.

Nota: O cirurgião no console é responsável pelo sítio cirúrgico, não o assistente de mesa. A pinça de apreensão Cadiere deve ser continuamente ajustada e reposicionada para garantir a exposição ótima.

A dissecção de medial para lateral é avançada até atingir a parede abdominal lateral esquerda. É muito útil criar uma janela peritoneal lateral ao cólon descendente em direção à parede abdominal. Cranialmente, a dissecção é realizada até o pâncreas. O mesocólon transverso esquerdo é cuidadosamente descolado do pâncreas, o que é mais fácil de realizar pela abordagem lateral. O omento, que já aparece lateral à flexura esquerda neste ponto, é cuidadosamente separado camada por camada. Não é absolutamente necessário abrir amplamente a bolsa omental nesta etapa.

Cuidado: Evite tração forte na flexura esquerda para prevenir lesão às aderências entre ela e a cápsula esplênica. Pode haver vasos arteriais em ponte entre a superfície anterior do pâncreas e o mesocólon transverso.