Complicações - Ressecção retal, assistida por robô com excisão total do mesorreto (TME)

Princípios gerais:

As complicações intraoperatórias surgem de lesões não intencionais em estruturas anatomicamente adjacentes.

A incidência geral em cirurgias de cólon varia entre 2% e 12%.

Cuidado: Fatores de risco conhecidos para lesão intraoperatória em estruturas adjacentes incluem:

• Obesidade

• Cirurgias prévias

• Doença adesiva (“abdômen congelado”)

• Procedimentos de emergência

• Tumores T4 ou inflamação associada extensa

Lesão intestinal:

Incidência: 1%–3%; no entanto, a adesiólise necessária aumenta o risco para 4%–13%.

Padrões potenciais de lesão:

• Lesões serosas superficiais

• Lesões transmurais da parede intestinal

• Dano térmico na parede intestinal causado por tesouras bipolares ou dissecadores ultrassônicos, particularmente perto da flexura cólica esquerda

• Lacerações mesentéricas levando a isquemia no segmento intestinal afetado

• Lesões causadas pela inserção de trocater ou agulha de Veress

Prevenção:

• Durante reoperações, as incisões devem ser feitas idealmente fora da cicatriz anterior.

• Inserção aberta do primeiro trocater após cirurgias prévias.

• Segure o intestino, sempre que possível, nas tênias ou apêndices epiploicos, e apenas com pinças de preensão atraumáticas sob visão direta.

• Evite coagulação cega; dissecar com cuidado e precisão com tesouras ultrassônicas ou instrumentos de selagem bipolar.

Cuidado: Tesouras ultrassônicas e dispositivos de selagem bipolar podem causar dano térmico por vários segundos após o uso ativo.

Manejo ao reconhecer:

• Sutura robótica para lesões serosas e defeitos pequenos.

• Para defeitos maiores (>1/2 da circunferência) ou lesões perto do mesentério: ressecção e anastomose assistidas por robô.

Lesão esplênica

Mecanismo de lesão:

Durante a mobilização da flexura cólica esquerda, a tração no cólon ou omento maior tipicamente causa lacerações capsulares superficiais inferiores ou mediais.

Prevenção:

A mobilização da flexura cólica esquerda deve ser realizada com grande cuidado e sob exposição ótima do local cirúrgico. Adesões omentais à cápsula esplênica devem ser liberadas precocemente.

Manejo ao reconhecer:

• Coagulação usando energia bipolar (pinças bipolares).

• Se necessário, aplicar um agente hemostático (ex.: Tachosil, Flowseal) ou cola de fibrina.

• Uma abordagem preservadora do baço deve sempre ser perseguida, pois está associada a uma taxa de complicações menor em comparação à esplenectomia.

Nota:

Uma laparotomia é necessária apenas em casos excepcionais.

Lesão pancreática

Mecanismo de lesão:

Durante a mobilização da flexura cólica esquerda e manipulação da veia mesentérica inferior, a preparação perto da cauda pancreática e borda pancreática inferior aumenta o risco de lesão.

Manejo ao reconhecer:

• No caso de sangramento, siga uma abordagem semelhante à lesão esplênica: coagulação com energia bipolar (pinças bipolares), aplicação de um agente hemostático (ex.: Tachosil, Flowseal) ou cola de fibrina.

• Para lesões parenquimatosas, a colocação de um dreno é recomendada para gerenciar secreções pancreáticas no caso de uma fístula pancreática e prevenir complicações pós-operatórias.

Lesão ureteral

Mecanismo de lesão:

Durante a mobilização sigmoide, o ureter pode ser lesionado devido à sua relação anatômica próxima ao campo operatório. Lesões podem incluir transecções parciais ou completas afiadas, bem como dano térmico.

Prevenção:

• Preservar a fáscia de Gerota.

• Garantir identificação segura do ureter.

• Usar verde de indocianina (ICG) para visualização aprimorada.

Cuidado em casos de cirurgias prévias e formação de adesões devido a inflamação ou tumores com disrupção de camadas anatômicas na pelve.

A colocação pré-operatória de stent no ureter deve ser considerada para facilitar sua identificação.

Diagnóstico intraoperatório:

• Inspeção visual

Tratamento:

• Colocação de stent e sutura para lesões de segmento curto.

• Nota: Em casos de lesões superficiais, a sutura laparoscópica pode ser tentada. Caso contrário, uma pequena laparotomia diretamente sobre o local da lesão é recomendada para suturar o ureter sob visão direta.

• Em todos os casos, a colocação de um stent ureteral é obrigatória.

• Lesões extensas ou ressecções parciais requerem reconstruções urológicas complexas, como derivação, implantação contralateral ou procedimento de psoas hitch.

Sangramento intraoperatório:

Fatores de risco:

• Obesidade

• Anatomia alterada devido a cirurgias prévias, inflamação ou tumores

• Procedimentos de emergência

Sintomas/Apresentação clínica:

Dependendo do tamanho do vaso lesionado e da perda sanguínea associada, as apresentações podem variar de achados intraoperatórios inconspícuos a sintomas de choque agudo.

Diagnóstico:

• Identificação visual intraoperatória da fonte de sangramento

Prevenção:

• Identificação de fatores de risco relacionados à cirurgia ou ao paciente para complicações hemorrágicas

• Uso de verde de indocianina (ICG) para identificação de estruturas vasculares

Tratamento:

• Controle temporário do sangramento com compressão usando instrumentos laparoscópicos/robóticos atraumáticos

• Informar as equipes cirúrgica e de anestesiologia

• Garantir recursos materiais e de pessoal ótimos:

• Cirúrgico: cirurgião vascular, segundo operador experiente

• Anestesiologia: anestesiologista assistente, produtos sanguíneos, reposição de volume

• Transfusão se os critérios de transfusão forem atendidos

Táticas cirúrgicas:

• Lesões em vasos musculares ou epigástricos na parede abdominal durante a colocação de trocater:

• Compressão, se necessário com um cateter urinário preenchido

• Pontos em U colocados acima e abaixo do local de inserção do trocater

• Em casos incertos, estender a incisão e colocar suturas diretas, especialmente em paredes abdominais obesas

• Sangramento de vasos menores:

• Geralmente controlado com energia bipolar ou tesouras ultrassônicas e, se necessário, clipes.

• Lesões em grandes vasos (ex.: aorta, veia cava):

• Laparotomia imediata é indicada.

• Informar a equipe de anestesiologia e preparar produtos sanguíneos.

• Se necessário, envolver um cirurgião vascular e preparar uma bandeja de instrumentos vasculares.

• Garantir exposição anatômica clara e reparar o defeito vascular.

Cuidado:

Uso descontrolado do dispositivo de sucção, particularmente em casos de lesões venosas, pode aumentar significativamente a perda sanguínea de forma quase imperceptível. Portanto, aplique compressão até que a prontidão para o manejo definitivo seja alcançada, e só então use o dispositivo de sucção de forma direcionada para abordar a lesão.
Vazamento intraoperatório da anastomose

Diagnóstico:

Realize um teste de vazamento intraoperatório, seja como teste hidropneumático de vazamento ou usando solução diluída de azul de metileno.

Tratamento:

• Se o teste de vazamento for positivo e a insuficiência for pequena e bem acessível, uma tentativa pode ser feita para suturar o defeito.

• Em casos de incerteza, a recriação da anastomose deve ser realizada.

• Em geral, a criação de uma ileostomia protetora deve ser considerada no caso de vazamento intraoperatório.

Prevenção de complicações pós-operatórias:

• O conceito ERAS e a cirurgia fast-track visam acelerar a recuperação pós-operatória, reduzir o tempo de internação hospitalar e diminuir a frequência e a intensidade das complicações pós-operatórias.
• Isso envolve principalmente a redução da dor pós-operatória, atonia intestinal pós-operatória com náuseas e vômitos, bem como retenção de fezes e infecções. Em cirurgias eletivas de cólon, estudos mostram uma redução de até 40% em alguns dos indicadores-alvo mencionados.

Vazamento anastomótico

• Frequência: em ressecções eletivas de cólon/reto, aprox. 3-12%, maior em emergências
• Definição: Vazamento da conexão de sutura entre dois segmentos intestinais com saída de secreções intraluminais/ar intraluminal. Insuficiências anastomóticas representam a complicação mais grave após ressecções de câncer de cólon.
• Significado: causa mais comum de sepse pós-operatória após procedimentos colorretais, alta morbidade e mortalidade
• Prevenção:
  • Sem tensão
  • Técnica de anastomose ideal
  • boa perfusão das extremidades intestinais
  • Teste de vazamento intraoperatório
  • Administração restritiva de fluidos intra-/perioperatória

Nota: Angiografia de fluorescência com ICG (verde de indocianina) do cólon/reto, fornecendo avaliação objetiva do fluxo sanguíneo nas extremidades intestinais a serem anastomizadas, destina-se a reduzir esse risco.”

• Sintomas/Apresentação clínica: variável de assintomático a choque séptico, período: 5º-9º dia pós-operatório
  • Dor abdominal
  • Peritonite
  • Valores laboratoriais inflamatórios, especialmente aumento de CRP pós-operatório ao longo do tempo
  • Febre pós-operatória
  • Distúrbio de passagem até íleo paralítico
  • Até sepse e eventos de choque
  • Secreção de drenagem descolorida/semelhante a fezes com drenagem no local
  • Deterioração do estado geral
• Diagnóstico:
  • Exames de sangue: valores inflamatórios, especialmente leucócitos e CRP, possivelmente IL6, PCT, secreção de drenagem: amilase/lipase
  • Ultrassonografia, possivelmente punção de líquido livre guiada por sonografia
  • TC com enchimento retal
  • Endoscopia
  • Laparoscopia diagnóstica

Nota: Um CRP (proteína C-reativa) baixo entre o 3º e 5º dia pós-operatório tem um valor preditivo negativo relativamente alto; valores > 170 são suspeitos no contexto clínico correspondente.

Cuidado: Qualquer desvio do curso pós-operatório normal deve levantar suspeita de vazamento anastomótico. Em caso de suspeita justificada, deve-se realizar imediatamente endoscopia (flexível) e/ou TC com enchimento retal.

• Terapia:
  • Conservadora: em casos individuais com pacientes clinicamente assintomáticos e drenagem, especialmente com estoma protetor possível
    • Antibióticos (ex. Tazobac, Meronem)
    • Restrição dietética/dieta absorvível se não houver estoma no local
    • Possivelmente fluidos iv
    • Possivelmente nutrição parenteral
    • Reavaliação clínica próxima
• Intervencional:
  • Endosponge para anastomoses profundas
  • Possivelmente tratamento endoscópico com clipe
• Cirúrgica: Sempre em caso de deterioração clínica/paciente séptico/achados não drenados
  • Sutura para pequenos defeitos + drenagem
  • Reconstrução para defeitos maiores > ¼ circunferência + drenagem
  • Então: sempre considerar estoma protetor
  • Desmontagem da anastomose e criação de uma situação de Hartmann + drenagem
  • Cuidados médicos intensivos com terapia de sepse: Antibióticos calculados para peritonite secundária (ex. Meronem, equilíbrio de fluidos/eletrólitos, terapia de reposição de órgãos em caso de falha orgânica)

Lesão intestinal não detectada intraoperatoriamente

• Sintomas/Apresentação clínica:
  • Geralmente apresentação clínica variável semelhante ao vazamento anastomótico possível, frequentemente curso insidioso
  • secreção de drenagem anormal,
  • Valores inflamatórios altos
  • Dor abdominal
  • Sepse
• Prevenção:
  • Posicionamento de trocater sob visão
  • Instrumentos atraumáticos para apreensão do intestino
  • Dissecção apenas sob visão segura
  • Inserção e remoção de instrumentos sob visão
  • Evitar segurar o intestino, se sim, então nas tênias e apêndices epiploicos
  • Evitar movimentos abruptos com o intestino
  • Inspeção completa do intestino após adesiólise extensa antes do final da operação.
• Diagnóstico:
  • TC com contraste: vazamento de agente de contraste e/ou ar livre/ar local
• Terapia
  • Revisão cirúrgica com sutura/ ressecção e anastomose

Abscesso

• Frequência: 1-12%
• Diagnóstico:
  • Imagem por ultrassonografia ou TC
• Terapia: dependendo dos achados clínicos:
  • Abscessos menores sem sinais clínicos de infecção, diagnosticados como achados incidentais, devem ser monitorados ao longo do tempo e não necessariamente requerem terapia cirúrgica ou intervencionista.

CUIDADO: No entanto, abscessos intra-abdominais podem ser sinais indiretos de vazamento anastomótico. Portanto, na presença de abscessos intra-abdominais, um vazamento deve ser excluído.

• Em caso de sinais de infecção, a drenagem intervencionista do abscesso é o método de escolha. Isso pode ser realizado por ultrassonografia ou guiado por TC dependendo da localização e expertise.
• Em caso de sepse progressiva, além da terapia de suporte (unidade de terapia intensiva, terapia antibiótica), deve-se buscar o controle da fonte cirúrgico.

Infecção de ferida

• Frequência: 4->30% dependendo da definição, diagnóstico e tempo de acompanhamento
• Classificação: De acordo com o CDC (Centro de Controle de Doenças), distinguem-se 3 categorias:
  • A1 infecções superficiais que envolvem apenas a pele e o tecido subcutâneo
  • A2 infecções profundas que se estendem à fáscia e músculos
  • A3 infecções com envolvimento de órgãos
• Profilaxia:
  • Administração de antibiótico em dose única até 30 min antes da incisão da pele e repetição após 4 h com tempo de operação correspondente e continuação em feridas contaminadas
  • Primeira troca de curativo 48 h pós-op
  • Uso de curativos de sucção
  • Evitar hipotermia
• Terapia:
  • Abertura ampla da ferida
  • Lavagem regular com solução salina estéril
  • Debridamento de zonas necróticas
  • Feridas grandes com formação de bolsos são adequadas para tratamento a vácuo
  • Possivelmente antibióticos calculados eficazes contra E. coli e S. aureus, os dois patógenos mais comuns de infecções de feridas pós-operatórias, após coleta de swab

Atonia intestinal pós-operatória

• Frequência: até 25 %
• Prevenção: conceito ERAS, cirurgia fast-track com mobilização precoce e avanço dietético precoce
• Terapia: Abordagem passo a passo 
  • Chiclete
  • Laxantes
  • MCP/Eritromicina
  • Neostigmina
  • Relistor com administração de morfina
  • Agente de contraste diluído

Sangramento pós-operatório

• Frequência: 0.5-3 %
• Diagnóstico:
  • Exames de sangue: Hb e Hct
  • Inspeção da secreção de drenagem se a drenagem estiver no local
  • Endoscopia em caso de suspeita de sangramento endoluminal
  • Imagem: Ultrassonografia/Angio-TC em caso de suspeita de sangramento intra-abdominal
• Terapia:
  • Hemostasia endoscópica em caso de sangramento endoluminal
  • Discutir opções de terapia intervencionista com o radiologista intervencionista
  • Laparotomia revisional em caso de sangramento intra-abdominal sem opção de terapia intervencionista ou com efeito hemodinâmico
• Nota:
  • Pós-operatoriamente, pode haver descarga anal de pequenas quantidades de sangue antigo.
  • Em caso de aumento da descarga de sangue anal ou ocorrência de sangramento retal fresco, deve-se realizar um exame endoscópico.
  • Se houver sangramento na anastomose, a hemostasia endoscópica primária usando um clipe é indicada. Apenas em casos excepcionais é necessária uma cirurgia de revisão. Monitoramento próximo da hemoglobina no plasma e do status de coagulação é obrigatório.
  • Em caso de secreção sanguinolenta através da drenagem, o monitoramento da hemoglobina e coagulação também é indicado. Dependendo da extensão do sangramento, da condição clínica e do nível de hemoglobina, a transfusão de concentrados de eritrócitos ou revisão cirúrgica é indicada. Se a condição clínica do paciente permitir, uma angio-TC prévia é aconselhável.
  • Em caso de sangramento pós-operatório maciço com instabilidade circulatória, laparotomia revisional imediata é indicada.

Estenose anastomótica

• Sintomas/Apresentação clínica:
  • Movimentos intestinais irregulares
  • Diarreia paradoxal
  • Sintomas de subíleo
  • Dor abdominal
  • Terapia:
    • Inicialmente tentativa de dilatação endoscópica
    • se sem sucesso reconstrução cirúrgica da anastomose

Hérnia cicatricial e de trocater

• Frequência: 5 – 16%, na área da incisão de retirada ou hérnia de trocater
• Terapia: Reparo cirúrgico o mais cedo após 6 meses, abordagem baseada em malha

Lesão ureteral não detectada intraoperatoriamente:

• Sintomas:
  • Inespecíficos
  • Dor no flanco
  • Possivelmente febre até sepse
  • Redução da produção de urina com grande vazamento
  • Obstrução urinária devido a ligadura
  • Hematúria

Nota: Com stents ureterais no local, alguma hematúria pode não ser patológica.

CUIDADO: Descarga abundante de fluido "claro" através da(s) drenagem(ns) com produção de urina reduzida simultaneamente é um sinal de alerta para lesão ureteral.

• Diagnóstico:
  • Creatinina na secreção de drenagem
  • Valores de retenção no soro
  • Ultrassonografia
  • TC urografia, urografia excretora
• Terapia:
  • Em caso de lesões superficiais, pode-se tentar sutura laparoscópica; caso contrário, recomenda-se uma pequena laparotomia em projeção direta no local da lesão para suturar o ureter sob visão. Em qualquer caso, a colocação de um stent ureteral é indicada.
  • Lesões extensas ou ressecções parciais requerem reconstruções urológicas complexas (desvio, implantação no lado oposto, plástica de psoas hitch).

Síndrome do compartimento abdominal/insuficiência da fáscia da incisão de retirada:

• Frequência: rara após procedimentos minimamente invasivos
• Formas:
  • Incompleta: sutura de pele intacta
  • Completa: órgãos intestinais/omento visíveis
• Momento: no curso pós-operatório hospitalar (3º – 14º dia)
• Diagnóstico/Apresentação clínica:
  • Ferida secretante persistentemente, diagnóstico visual com alças intestinais visíveis
  • Ultrassonografia
  • Possivelmente TC também para excluir outras patologias intra-abdominais
• Terapia: Revisão cirúrgica com fechamento renovado da fáscia após exclusão de patologia intra-abdominal

CUIDADO: Não é incomum que a insuficiência da fáscia seja um sinal indireto de uma patologia intra-abdominal, como vazamento anastomótico, portanto é importante excluir isso ativamente.

Outras complicações pós-operatórias:

• Lesões nervosas: Impotentia coeundi

Complicações médicas gerais: Trombose/embolia; pneumonia; complicações cardíacas; infecção do trato urinário; acidente vascular cerebral