Princípios gerais:
As complicações intraoperatórias surgem de lesões não intencionais em estruturas anatomicamente adjacentes.
A incidência geral em cirurgias de cólon varia entre 2% e 12%.
Cuidado: Fatores de risco conhecidos para lesão intraoperatória em estruturas adjacentes incluem:
• Obesidade
• Cirurgias prévias
• Doença adesiva (“abdômen congelado”)
• Procedimentos de emergência
• Tumores T4 ou inflamação associada extensa
Lesão intestinal:
Incidência: 1%–3%; no entanto, a adesiólise necessária aumenta o risco para 4%–13%.
Padrões potenciais de lesão:
• Lesões serosas superficiais
• Lesões transmurais da parede intestinal
• Dano térmico na parede intestinal causado por tesouras bipolares ou dissecadores ultrassônicos, particularmente perto da flexura cólica esquerda
• Lacerações mesentéricas levando a isquemia no segmento intestinal afetado
• Lesões causadas pela inserção de trocater ou agulha de Veress
Prevenção:
• Durante reoperações, as incisões devem ser feitas idealmente fora da cicatriz anterior.
• Inserção aberta do primeiro trocater após cirurgias prévias.
• Segure o intestino, sempre que possível, nas tênias ou apêndices epiploicos, e apenas com pinças de preensão atraumáticas sob visão direta.
• Evite coagulação cega; dissecar com cuidado e precisão com tesouras ultrassônicas ou instrumentos de selagem bipolar.
Cuidado: Tesouras ultrassônicas e dispositivos de selagem bipolar podem causar dano térmico por vários segundos após o uso ativo.
Manejo ao reconhecer:
• Sutura robótica para lesões serosas e defeitos pequenos.
• Para defeitos maiores (>1/2 da circunferência) ou lesões perto do mesentério: ressecção e anastomose assistidas por robô.
Lesão esplênica
Mecanismo de lesão:
Durante a mobilização da flexura cólica esquerda, a tração no cólon ou omento maior tipicamente causa lacerações capsulares superficiais inferiores ou mediais.
Prevenção:
A mobilização da flexura cólica esquerda deve ser realizada com grande cuidado e sob exposição ótima do local cirúrgico. Adesões omentais à cápsula esplênica devem ser liberadas precocemente.
Manejo ao reconhecer:
• Coagulação usando energia bipolar (pinças bipolares).
• Se necessário, aplicar um agente hemostático (ex.: Tachosil, Flowseal) ou cola de fibrina.
• Uma abordagem preservadora do baço deve sempre ser perseguida, pois está associada a uma taxa de complicações menor em comparação à esplenectomia.
Nota:
Uma laparotomia é necessária apenas em casos excepcionais.
Lesão pancreática
Mecanismo de lesão:
Durante a mobilização da flexura cólica esquerda e manipulação da veia mesentérica inferior, a preparação perto da cauda pancreática e borda pancreática inferior aumenta o risco de lesão.
Manejo ao reconhecer:
• No caso de sangramento, siga uma abordagem semelhante à lesão esplênica: coagulação com energia bipolar (pinças bipolares), aplicação de um agente hemostático (ex.: Tachosil, Flowseal) ou cola de fibrina.
• Para lesões parenquimatosas, a colocação de um dreno é recomendada para gerenciar secreções pancreáticas no caso de uma fístula pancreática e prevenir complicações pós-operatórias.
Lesão ureteral
Mecanismo de lesão:
Durante a mobilização sigmoide, o ureter pode ser lesionado devido à sua relação anatômica próxima ao campo operatório. Lesões podem incluir transecções parciais ou completas afiadas, bem como dano térmico.
Prevenção:
• Preservar a fáscia de Gerota.
• Garantir identificação segura do ureter.
• Usar verde de indocianina (ICG) para visualização aprimorada.
Cuidado em casos de cirurgias prévias e formação de adesões devido a inflamação ou tumores com disrupção de camadas anatômicas na pelve.
A colocação pré-operatória de stent no ureter deve ser considerada para facilitar sua identificação.
Diagnóstico intraoperatório:
• Inspeção visual
Tratamento:
• Colocação de stent e sutura para lesões de segmento curto.
• Nota: Em casos de lesões superficiais, a sutura laparoscópica pode ser tentada. Caso contrário, uma pequena laparotomia diretamente sobre o local da lesão é recomendada para suturar o ureter sob visão direta.
• Em todos os casos, a colocação de um stent ureteral é obrigatória.
• Lesões extensas ou ressecções parciais requerem reconstruções urológicas complexas, como derivação, implantação contralateral ou procedimento de psoas hitch.
Sangramento intraoperatório:
Fatores de risco:
• Obesidade
• Anatomia alterada devido a cirurgias prévias, inflamação ou tumores
• Procedimentos de emergência
Sintomas/Apresentação clínica:
Dependendo do tamanho do vaso lesionado e da perda sanguínea associada, as apresentações podem variar de achados intraoperatórios inconspícuos a sintomas de choque agudo.
Diagnóstico:
• Identificação visual intraoperatória da fonte de sangramento
Prevenção:
• Identificação de fatores de risco relacionados à cirurgia ou ao paciente para complicações hemorrágicas
• Uso de verde de indocianina (ICG) para identificação de estruturas vasculares
Tratamento:
• Controle temporário do sangramento com compressão usando instrumentos laparoscópicos/robóticos atraumáticos
• Informar as equipes cirúrgica e de anestesiologia
• Garantir recursos materiais e de pessoal ótimos:
• Cirúrgico: cirurgião vascular, segundo operador experiente
• Anestesiologia: anestesiologista assistente, produtos sanguíneos, reposição de volume
• Transfusão se os critérios de transfusão forem atendidos
Táticas cirúrgicas:
• Lesões em vasos musculares ou epigástricos na parede abdominal durante a colocação de trocater:
• Compressão, se necessário com um cateter urinário preenchido
• Pontos em U colocados acima e abaixo do local de inserção do trocater
• Em casos incertos, estender a incisão e colocar suturas diretas, especialmente em paredes abdominais obesas
• Sangramento de vasos menores:
• Geralmente controlado com energia bipolar ou tesouras ultrassônicas e, se necessário, clipes.
• Lesões em grandes vasos (ex.: aorta, veia cava):
• Laparotomia imediata é indicada.
• Informar a equipe de anestesiologia e preparar produtos sanguíneos.
• Se necessário, envolver um cirurgião vascular e preparar uma bandeja de instrumentos vasculares.
• Garantir exposição anatômica clara e reparar o defeito vascular.
Cuidado:
Uso descontrolado do dispositivo de sucção, particularmente em casos de lesões venosas, pode aumentar significativamente a perda sanguínea de forma quase imperceptível. Portanto, aplique compressão até que a prontidão para o manejo definitivo seja alcançada, e só então use o dispositivo de sucção de forma direcionada para abordar a lesão.
Vazamento intraoperatório da anastomose
Diagnóstico:
Realize um teste de vazamento intraoperatório, seja como teste hidropneumático de vazamento ou usando solução diluída de azul de metileno.
Tratamento:
• Se o teste de vazamento for positivo e a insuficiência for pequena e bem acessível, uma tentativa pode ser feita para suturar o defeito.
• Em casos de incerteza, a recriação da anastomose deve ser realizada.
• Em geral, a criação de uma ileostomia protetora deve ser considerada no caso de vazamento intraoperatório.