Gestão perioperatória - Ressecção retal, assistida por robô com excisão total do mesorreto (TME)

No câncer retal, a terapia curativa geralmente requer não apenas a ressecção do tumor primário em tecido saudável (ou seja, com margem de segurança suficiente), mas também a remoção parcial ou total do mesorreto (PME, TME) e, assim, a remoção da área de drenagem linfática regional. Apenas em casos estritamente selecionados, uma ressecção curativa é possível por meio de medidas locais.

As indicações para a ressecção retal anterior profunda assistida por robô, portanto, incluem:

• neoplasia maligna do reto confirmada histologicamente
• tumor não removível endoscopicamente ou removível de forma incompleta com neoplasia intraepitelial de alto grau
• qualquer massa tumoral mais profunda no reto com alta suspeita de processo maligno

A indicação para o procedimento cirúrgico no câncer retal depende fundamentalmente da localização do tumor, especialmente das relações com a linha dentada e o músculo elevador, da profundidade de infiltração e da função esfincteriana. Sempre que possível, procedimentos preservadores do esfíncter devem ser preferidos, avaliando a qualidade de vida a longo prazo. Em casos de função esfincteriana ruim, uma colostomia permanente deve ser preferida em vez de uma ressecção anterior profunda, que é então realizada dependendo da margem de segurança a ser alcançada a partir do assoalho pélvico como extirpação retal ou preservadora do assoalho pélvico. Se uma margem de segurança aboral adequada não puder ser garantida por meio de uma ressecção anterior baixa do reto, os seguintes procedimentos devem ser aplicados dependendo da localização exata da altura e da infiltração potencial:

• ressecção retal interesfincteriana
• extirpação retal abdominoperineal,

Na Alemanha, as recomendações para o tratamento do câncer de cólon e reto estão ancoradas nas diretrizes S3 (Diretrizes S3 Câncer Colorretal (Programa de Diretrizes em Oncologia (Sociedade Alemã de Câncer, Ajuda Alemã ao Câncer, AWMF): Diretrizes S3 Câncer Colorretal. Status: 30.11.2017, válido até 29.11.2022, Recuperado em: 14.04.2023)

A tabela a seguir resume os conceitos terapêuticos dependendo da situação tumoral existente e da disseminação:

Notas:

• Uma excisão de parede completa é suficiente apenas para tumores T1 com diâmetro inferior a 3 cm com diferenciação boa a moderada sem invasão de vasos linfáticos e após ressecção R0. No entanto, mesmo aqui, um risco de recorrência maior é esperado com uma taxa de complicações significativamente menor e melhores resultados funcionais. Tecnicamente, a microcirurgia transanal parece ser aconselhável.
• Situações UICC II e III geralmente são submetidas a um conceito neoadjuvante com a operação precedida por radioterapia ou radio-quimioterapia para tumores dos terços médio e inferior. O conceito para tumores do terço superior segue o do câncer de cólon (ver contribuição para ressecção oncológica assistida por robô do sigmoide).
• Tumores cT3 do terço médio sem invasão de vasos linfáticos ou vasculares e com infiltração muito limitada do tecido adiposo perirretal em RM geralmente também são submetidos a cirurgia primária.
• Resposta completa: Nos (bastante raros) casos em que nenhum tumor é detectável após radio-quimioterapia neoadjuvante clinicamente, endoscopicamente e por meio de procedimentos de imagem (endossonografia e RM, alternativamente possivelmente também TC), qualquer cirurgia pode ser omitida. Um pré-requisito para uma abordagem puramente observacional é a explicação minuciosa ao paciente sobre a validação ainda insuficiente dessa abordagem e a disposição do paciente em se submeter a acompanhamentos muito próximos por pelo menos 5 anos. O design ideal para acompanhamentos ou "watch & wait" é objeto de estudos; o seguinte procedimento de acompanhamento pode ser recomendado de acordo com uma comissão internacional de especialistas: Acompanhamentos por 5 anos após documentação de cCR; por três anos a cada 3 meses CEA, depois a cada seis meses; por dois anos a cada 3 meses exame digital-retal, RM e endoscopia, depois a cada seis meses; por 5 anos TC tórax/abdome superior meses 6,12,24,36,48,60.

As contraindicações gerais para procedimentos robóticos baseiam-se nas contraindicações gerais para procedimentos minimamente invasivos. Isso inclui:

• Contraindicações para o estabelecimento de um pneumoperitônio, p.ex.
  • devido a doença sistêmica grave,
  • ou um íleo manifesto com distensão intestinal maciça
  • todas as situações clínicas com síndrome do compartimento abdominal
  • aderências maciças (abdômen hostil)

Além disso, contraindicações relativas devem ser consideradas, onde a otimização pré-operatória pode ser possível, como:

• Distúrbios graves de coagulação (Quick < 50%, PTT > 60 seg., plaquetas < 50/nl),
• hipertensão portal grave com caput medusae

• Estadiamento
  • Colonoscopia completa 
    • Padrão ouro no diagnóstico de carcinoma colorretal
    • para diagnósticos de localização e para confirmação histológica e para descartar um segundo carcinoma (cerca de 5% dos casos)
    • Se o cólon inteiro for visível durante a colonoscopia, uma colonografia por TC ou RM pode ser usada.
    • Após cirurgia de emergência (íleo, perfuração tumoral, sangramento não controlável por colonoscopia): colonoscopia pós-operatória após cicatrização da anastomose e recuperação do paciente para descartar um carcinoma duplo síncrono 
  • Evidência histopatológica de malignidade
  • CEA

Nota: Outros marcadores tumorais como CA 19-9, CA 125 são discutidos, mas sem voto positivo das diretrizes  

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  • Raio-X do tórax em 2 planos ou TC do tórax
  • Ultrassonografia do abdome ou TC do abdome
  • RM da pelve menor 
  • Endossonografia retal
  • Se necessário, CEUS (ultrassonografia com contraste) em caso de suspeita de metástase hepática
  • Se necessário, RM do fígado em caso de suspeita de metástase hepática

Nota: Mesmo que uma TC do abdome ou TC do tórax-abdome seja considerada não obrigatória nas diretrizes S3, ela ainda é realizada na maioria das clínicas. 

• Diagnósticos ambientais pré-operatórios adicionais
  • Exame clínico
  • Exames laboratoriais (rotina cirúrgica: hemograma completo, CRP, eletrólitos, glicemia, coagulação, valores renais, valores hepáticos, bilirrubina, grupo sanguíneo) + se necessário 2 unidades de concentrado de hemácias dependendo do padrão da clínica
  • ECG
  • Diagnósticos de função pulmonar em caso de histórico
  • Análise de gases sanguíneos (AGS) em caso de DPOC
  • Ecocardiograma com fração de ejeção (FE) em caso de suspeita de insuficiência cardíaca

Cuidado: Após a conclusão dos diagnósticos, a fase terapêutica de cada carcinoma retal começa com a apresentação em uma conferência interdisciplinar de tumores para determinar o curso de ação adicional.

• Preparação pré-operatória na enfermaria
  • Exercícios respiratórios: a partir do dia da admissão para profilaxia de pneumonia
  • Cuidados corporais: banho na noite anterior (antissépticos)
  • Depilação: dos mamilos à genitália
  • Suprimento de estoma: se necessário, marcar à prova d'água
  • Pré-medicação pela anestesia: se não houver contraindicações, sempre cateter epidural
  • em caso de condição geral e física reduzida, adicionalmente solução de nutrição enteral de alto teor calórico (3 dias pré-operatoriamente)
  • Profilaxia de trombose
  • Preparação intestinal pré-operatória: Dados atuais suportam irrigação intestinal anterógrada com adição síncrona de antibióticos orais tópicos (ex., 8g Paromomicina na noite anterior à cirurgia).
  • Na manhã da cirurgia: administração de um enema duplo.
  • Profilaxia de trombose: (geralmente "Clexane 40"), meias de compressão

Cuidado: Revisão pré-operatória e ajuste da terapia com anticoagulantes:

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  • A terapia perioperatória com aspirina pode ser continuada.
  • Clopidogrel (inibidor de ADP) deve ser pausado pelo menos 5 dias antes da cirurgia.
  • Antagonistas da vitamina K devem ser pausados por 7-10 dias sob controle de INR.
  • DOACs (anticoagulantes orais diretos) devem geralmente ser pausados 48 horas pré-operatoriamente
  • Sempre consulte o cardiologista responsável se necessário
• Ponte:
  • para antagonistas da vitamina K: ponte com heparinas de ação curta se INR estiver fora da faixa-alvo
  • Para DOACs, a ponte geralmente pode ser omitida devido à meia-vida curta. Em caso de risco de fechamento/insulina muito alto: ponte em condições hospitalares com UFH e controle de aPTT
• Preparação pré-operatória na SO
  • Inserção de um cateter permanente
  • Colocação epidural
  • Colocação de linha central: geralmente durante a indução da anestesia.
  • Se necessário, acesso arterial durante a indução
  • Terapia antibiótica perioperatória com ex. Unacid

Pontos importantes do consentimento informado:

• Indicação, procedimento cirúrgico planejado (incluindo colocação de estoma), cuidados pós-operatórios, possíveis alternativas
• Sangramento/ressangramento com administração de sangue alogênico
• Colocação de dreno, colocação de cateter
• Possível necessidade de revisão cirúrgica devido a uma complicação
• Insuficiência anastomótica com peritonite local ou generalizada e sepse, reoperação, tratamento de abdome aberto, ressecção de descontinuidade
• Colocação de uma ileostomia protetora como parte fixa do planejamento cirúrgico, p. ex., para tumores profundos após terapia neoadjuvante
• Possibilidade/necessidade de colocação de estoma opcional e não planejada (ileostomia protetora vs. estoma terminal)
• Formação de abscesso intra-abdominal com a necessidade de uma medida intervencionista ou cirúrgica
• Infecção da ferida
• Síndrome do compartimento abdominal
• Hérnia incisional/hérnia de trocarte
• Recorrência tumoral
• Lesão ao ureter, vasos ilíacos, bexiga, baço, rim, pâncreas, intestino delgado, outras seções do cólon
• Lesão ao aparelho esfincteriano
• Necessidade de extensão cirúrgica, possivelmente extirpação
• Conversão para uma laparotomia
• Alteração nos hábitos intestinais
• Ao entrar na pequena pelve: impotência coeundi em homens, incontinência fecal e distúrbios de esvaziamento da bexiga devido a lesão dos nervos hipogástricos inferiores, lesão dos genitais internos em mulheres