Gestão perioperatória - Ressecção retal, assistida por robô com excisão total do mesorreto (TME)

No câncer retal, a terapia curativa geralmente requer não apenas a ressecção do tumor primário em tecido saudável (ou seja, com margem de segurança suficiente), mas também a remoção parcial ou total do mesorreto (PME, TME) e, assim, a remoção da área de drenagem linfática regional. Apenas em casos estritamente selecionados, uma ressecção curativa é possível por meio de medidas locais.

As indicações para a ressecção retal anterior profunda assistida por robô, portanto, incluem:

• neoplasia maligna do reto confirmada histologicamente
• tumor não removível endoscopicamente ou removível de forma incompleta com neoplasia intraepitelial de alto grau
• qualquer massa tumoral mais profunda no reto com alta suspeita de processo maligno

A indicação para o procedimento cirúrgico no câncer retal depende fundamentalmente da localização do tumor, especialmente das relações com a linha dentada e o músculo elevador, da profundidade de infiltração e da função esfincteriana. Sempre que possível, procedimentos preservadores do esfíncter devem ser preferidos, avaliando a qualidade de vida a longo prazo. Em casos de função esfincteriana ruim, uma colostomia permanente deve ser preferida em vez de uma ressecção anterior profunda, que é então realizada dependendo da margem de segurança a ser alcançada a partir do assoalho pélvico como extirpação retal ou preservadora do assoalho pélvico. Se uma margem de segurança aboral adequada não puder ser garantida por meio de uma ressecção anterior baixa do reto, os seguintes procedimentos devem ser aplicados dependendo da localização exata da altura e da infiltração potencial:

• ressecção retal interesfincteriana
• extirpação retal abdominoperineal,

Na Alemanha, as recomendações para o tratamento do câncer de cólon e reto estão ancoradas nas diretrizes S3 (Diretrizes S3 Câncer Colorretal (Programa de Diretrizes em Oncologia (Sociedade Alemã de Câncer, Ajuda Alemã ao Câncer, AWMF): Diretrizes S3 Câncer Colorretal. Status: 30.11.2017, válido até 29.11.2022, Recuperado em: 14.04.2023)

A tabela a seguir resume os conceitos terapêuticos dependendo da situação tumoral existente e da disseminação:

Notas:

• Uma excisão de parede completa é suficiente apenas para tumores T1 com diâmetro inferior a 3 cm com diferenciação boa a moderada sem invasão de vasos linfáticos e após ressecção R0. No entanto, mesmo aqui, um risco de recorrência maior é esperado com uma taxa de complicações significativamente menor e melhores resultados funcionais. Tecnicamente, a microcirurgia transanal parece ser aconselhável.
• Situações UICC II e III geralmente são submetidas a um conceito neoadjuvante com a operação precedida por radioterapia ou radio-quimioterapia para tumores dos terços médio e inferior. O conceito para tumores do terço superior segue o do câncer de cólon (ver contribuição para ressecção oncológica assistida por robô do sigmoide).
• Tumores cT3 do terço médio sem invasão de vasos linfáticos ou vasculares e com infiltração muito limitada do tecido adiposo perirretal em RM geralmente também são submetidos a cirurgia primária.
• Resposta completa: Nos (bastante raros) casos em que nenhum tumor é detectável após radio-quimioterapia neoadjuvante clinicamente, endoscopicamente e por meio de procedimentos de imagem (endossonografia e RM, alternativamente possivelmente também TC), qualquer cirurgia pode ser omitida. Um pré-requisito para uma abordagem puramente observacional é a explicação minuciosa ao paciente sobre a validação ainda insuficiente dessa abordagem e a disposição do paciente em se submeter a acompanhamentos muito próximos por pelo menos 5 anos. O design ideal para acompanhamentos ou "watch & wait" é objeto de estudos; o seguinte procedimento de acompanhamento pode ser recomendado de acordo com uma comissão internacional de especialistas: Acompanhamentos por 5 anos após documentação de cCR; por três anos a cada 3 meses CEA, depois a cada seis meses; por dois anos a cada 3 meses exame digital-retal, RM e endoscopia, depois a cada seis meses; por 5 anos TC tórax/abdome superior meses 6,12,24,36,48,60.

As contraindicações gerais para procedimentos robóticos baseiam-se nas contraindicações gerais para procedimentos minimamente invasivos. Isso inclui:

• Contraindicações para o estabelecimento de um pneumoperitônio, p.ex.
  • devido a doença sistêmica grave,
  • ou um íleo manifesto com distensão intestinal maciça
  • todas as situações clínicas com síndrome do compartimento abdominal
  • aderências maciças (abdômen hostil)

Além disso, contraindicações relativas devem ser consideradas, onde a otimização pré-operatória pode ser possível, como:

• Distúrbios graves de coagulação (Quick < 50%, PTT > 60 seg., plaquetas < 50/nl),
• hipertensão portal grave com caput medusae

• Estadiamento
  • Colonoscopia completa 
    • Padrão ouro no diagnóstico de carcinoma colorretal
    • para diagnósticos de localização e para confirmação histológica e para descartar um segundo carcinoma (cerca de 5% dos casos)
    • Se o cólon inteiro for visível durante a colonoscopia, uma colonografia por TC ou RM pode ser usada.
    • Após cirurgia de emergência (íleo, perfuração tumoral, sangramento não controlável por colonoscopia): colonoscopia pós-operatória após cicatrização da anastomose e recuperação do paciente para descartar um carcinoma duplo síncrono 
  • Evidência histopatológica de malignidade
  • CEA

Nota: Outros marcadores tumorais como CA 19-9, CA 125 são discutidos, mas sem voto positivo das diretrizes  

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  • Raio-X do tórax em 2 planos ou TC do tórax
  • Ultrassonografia do abdome ou TC do abdome
  • RM da pelve menor 
  • Endossonografia retal
  • Se necessário, CEUS (ultrassonografia com contraste) em caso de suspeita de metástase hepática
  • Se necessário, RM do fígado em caso de suspeita de metástase hepática

Nota: Mesmo que uma TC do abdome ou TC do tórax-abdome seja considerada não obrigatória nas diretrizes S3, ela ainda é realizada na maioria das clínicas. 

• Diagnósticos ambientais pré-operatórios adicionais
  • Exame clínico
  • Exames laboratoriais (rotina cirúrgica: hemograma completo, CRP, eletrólitos, glicemia, coagulação, valores renais, valores hepáticos, bilirrubina, grupo sanguíneo) + se necessário 2 unidades de concentrado de hemácias dependendo do padrão da clínica
  • ECG
  • Diagnósticos de função pulmonar em caso de histórico
  • Análise de gases sanguíneos (AGS) em caso de DPOC
  • Ecocardiograma com fração de ejeção (FE) em caso de suspeita de insuficiência cardíaca

Cuidado: Após a conclusão dos diagnósticos, a fase terapêutica de cada carcinoma retal começa com a apresentação em uma conferência interdisciplinar de tumores para determinar o curso de ação adicional.

• Preparação pré-operatória na enfermaria
  • Exercícios respiratórios: a partir do dia da admissão para profilaxia de pneumonia
  • Cuidados corporais: banho na noite anterior (antissépticos)
  • Depilação: dos mamilos à genitália
  • Suprimento de estoma: se necessário, marcar à prova d'água
  • Pré-medicação pela anestesia: se não houver contraindicações, sempre cateter epidural
  • em caso de condição geral e física reduzida, adicionalmente solução de nutrição enteral de alto teor calórico (3 dias pré-operatoriamente)
  • Profilaxia de trombose
  • Preparação intestinal pré-operatória: Dados atuais suportam irrigação intestinal anterógrada com adição síncrona de antibióticos orais tópicos (ex., 8g Paromomicina na noite anterior à cirurgia).
  • Na manhã da cirurgia: administração de um enema duplo.
  • Profilaxia de trombose: (geralmente "Clexane 40"), meias de compressão

Cuidado: Revisão pré-operatória e ajuste da terapia com anticoagulantes:

•  
  • A terapia perioperatória com aspirina pode ser continuada.
  • Clopidogrel (inibidor de ADP) deve ser pausado pelo menos 5 dias antes da cirurgia.
  • Antagonistas da vitamina K devem ser pausados por 7-10 dias sob controle de INR.
  • DOACs (anticoagulantes orais diretos) devem geralmente ser pausados 48 horas pré-operatoriamente
  • Sempre consulte o cardiologista responsável se necessário
• Ponte:
  • para antagonistas da vitamina K: ponte com heparinas de ação curta se INR estiver fora da faixa-alvo
  • Para DOACs, a ponte geralmente pode ser omitida devido à meia-vida curta. Em caso de risco de fechamento/insulina muito alto: ponte em condições hospitalares com UFH e controle de aPTT
• Preparação pré-operatória na SO
  • Inserção de um cateter permanente
  • Colocação epidural
  • Colocação de linha central: geralmente durante a indução da anestesia.
  • Se necessário, acesso arterial durante a indução
  • Terapia antibiótica perioperatória com ex. Unacid

Pontos importantes do consentimento informado:

• Indicação, procedimento cirúrgico planejado (incluindo colocação de estoma), cuidados pós-operatórios, possíveis alternativas
• Sangramento/ressangramento com administração de sangue alogênico
• Colocação de dreno, colocação de cateter
• Possível necessidade de revisão cirúrgica devido a uma complicação
• Insuficiência anastomótica com peritonite local ou generalizada e sepse, reoperação, tratamento de abdome aberto, ressecção de descontinuidade
• Colocação de uma ileostomia protetora como parte fixa do planejamento cirúrgico, p. ex., para tumores profundos após terapia neoadjuvante
• Possibilidade/necessidade de colocação de estoma opcional e não planejada (ileostomia protetora vs. estoma terminal)
• Formação de abscesso intra-abdominal com a necessidade de uma medida intervencionista ou cirúrgica
• Infecção da ferida
• Síndrome do compartimento abdominal
• Hérnia incisional/hérnia de trocarte
• Recorrência tumoral
• Lesão ao ureter, vasos ilíacos, bexiga, baço, rim, pâncreas, intestino delgado, outras seções do cólon
• Lesão ao aparelho esfincteriano
• Necessidade de extensão cirúrgica, possivelmente extirpação
• Conversão para uma laparotomia
• Alteração nos hábitos intestinais
• Ao entrar na pequena pelve: impotência coeundi em homens, incontinência fecal e distúrbios de esvaziamento da bexiga devido a lesão dos nervos hipogástricos inferiores, lesão dos genitais internos em mulheres

• Anestesia por intubação
• Colocação PDK (epidural) para terapia e gerenciamento de dor pós-operatória
• Se necessário, Bloqueio TAP (Bloqueio do Plano do Transverso Abdominal): Procedimento de anestesia local regional da parede abdominal anterolateral: o anestésico local é injetado entre o músculo oblíquo interno e o músculo transverso abdominal.
• Dois acessos periféricos com evitação de cateter venoso central (preferido)
• Em caso de fatores de risco cardíaco: acesso arterial

• Posição de litotomia idealmente sobre uma grande almofada de vácuo (no lado direito, a almofada suporta o arco costal e a crista ilíaca, de modo que o peso do paciente em posição lateral direita não pressione o braço.
• Adução de ambos os braços (cuidado: envoltório de algodão ao fixar com tipoia de pano)
• Envoltório de algodão dos joelhos e pernas inferiores proximais
• Posicionamento das pernas em "botas" acolchoadas/uso de "barbatanas de cisne" para as pernas, de modo que as pernas possam ser movidas separadamente e cobertas de forma estéril, se necessário. Alternativamente: posicionamento das pernas em conchas para pernas com fixação das pernas nelas
• As pernas podem ser abduzidas e aduzidas via controle da mesa cirúrgica

Nota: O posicionamento é particularmente importante devido ao acoplamento do paciente ao manipulador robótico. Risco de lesão na parede abdominal se o paciente escorregar.

Cuidado: Almofadas de vácuo podem ter vazamentos. Verifique novamente antes da cobertura estéril e repita isso intraoperatoriamente.

• Cirurgião no console, idealmente também com a possibilidade de olhar para o paciente e o assistente de mesa
• Assistente de mesa à direita do paciente
• Anestesia na cabeceira do paciente
• Cartão do paciente é trazido ao paciente pela esquerda
• Enfermeira cirúrgica à direita do assistente de mesa

Instrumentos robóticos:

• Pinça de preensão Cardiere ou Tip-Up
• Pinça bipolar
• Câmera (30°)
• Tesoura monopolar
• Selador de vasos
• Aplicador de clipes
• Grampeador linear

Trocateres robóticos:

• Três trocateres robóticos de 8 mm
• Um trocater robótico de 12 mm
• Um trocater assistente laparoscópico de 11 mm

Instrumentos básicos:

• Bisturi 11
• Tesoura de dissecção
• Gancho de Langenbeck
• Sistema de sucção
• Porta-agulhas
• Tesoura de fio
• Pinças
• Gazes, toalhas abdominais
• Esponjas
• Sutura em bolsa de tabaco e pinça para bolsa de tabaco
• Material de sutura para a fáscia abdominal na área dos trocateres de 10 mm Vicryl 0 com agulha UCLX, para a incisão de retirada PDS 0 ou PDS 2/0. Subcutâneo (3-0 multifil, absorvível), Pele (3-0 monofil, absorvível)
• Se necessário, agulha de Verres
• Se necessário, pinças de Backhaus
• Esparadrapo

Instrumentos adicionais

• Sistema de gás para pneumoperitônio
• Pinça de preensão intestinal atraumática laparoscópica
• Esponja em bastão laparoscópica
• Sistema de sucção-irrigação laparoscópico
• Grampeador circular 29
• Retrator de ferida Alexis tamanho S

Configuração de instrumentos com "duas mãos esquerdas"

• Porta 1 (8 mm): Pinça de preensão Cardiere ou Tip-Up
• Porta 2 (8 mm): Pinça bipolar
• Porta 3 (8 mm): Câmera
• Porta 4 (12 mm): Tesoura/Selador de vasos/Aplicador de clipes/Grampeador linear

Configuração de instrumentos com "duas mãos direitas"

• Porta 1 (8 mm): Pinça bipolar
• Porta 2 (8 mm): Câmera
• Porta 3 (8 mm): Tesoura/Selador de vasos/Aplicador de clipes/Grampeador linear
• Porta 4 (12 mm): Pinça de preensão Cardiere ou Tip-Up

Adicionalmente:

• Trocater assistente: pinça de preensão intestinal atraumática, sucção com irrigação, esponja em bastão
• Grampeador circular transanal

Princípio: O acompanhamento pós-operatório após procedimentos colorretais deve ser integrado em um conceito de fast-track como "recuperação aprimorada após cirurgia" (ERAS). Isso visa a recuperação rápida e a redução de complicações pós-operatórias, bem como da estadia hospitalar.

Pontos principais do conceito perioperatório ERAS são:

• eutrofia pré-operatória e normovolemia com ingestão de líquidos até 2 horas antes da cirurgia,
• gerenciamento moderno de anestesia e uso de técnicas regionais,
• a maior evasão possível de drenos e acessos invasivos,
• a técnica cirúrgica minimamente invasiva com preservação de sangue,
• gerenciamento de dor pós-operatória com redução da necessidade de opioides,
• mobilização precoce,
• progressão precoce da dieta, bem como
• planejamento oportuno de alta usando gerenciamento de alta.

Medidas pós-operatórias:

• Monitoramento: pós-OP: sala de recuperação, evasão de UTI/IMC se medicamente possível
• Acessos venosos: CVC até o 1º dia pós-OP, deixar uma cânula iv.,
• remover sonda gástrica no final da operação
• Cateter de Foley: removido no 1º dia pós-OP
• Remoção de drenagem: drenagem alvo pela anastomose deve ser removida até o 5º dia pós-OP, dreno de quadrante (após cirurgia de emergência) deve ser removido a partir do 3º dia pós-OP com volume < 100ml em 24h e secreção clara
• Mobilização: Mobilização precoce na noite da operação. Retomada gradual da atividade física, suporte total de peso se livre de sintomas, p.ex. no dia da operação na cadeira de sesta, a partir do primeiro dia em pé e caminhando no quarto, a partir do 2º dia pós-OP mobilização no corredor
• Fisioterapia
• Exercícios respiratórios
• Progressão da dieta: goles de bebida + iogurte/solução de bebida de alta caloria no dia da OP, chá/sopa/iogurte + solução de bebida de alta caloria no 1º dia pós-OP, dieta leve completa a partir do 2º dia pós-OP
• Infusão: 500-1000 ml no primeiro dia pós-OP, depois apenas se a ingestão oral de líquidos for insuficiente
• Antibióticos: dose única intraoperatória, ou de acordo com os padrões hospitalares para descontaminação intestinal perioperatória

Nota: Considere continuar antibióticos em caso de tumor perfurado, contaminação por fezes, condição de íleo ou fatores de risco gerais.

• Regulação intestinal/atividade intestinal: Mg 300 mg 3x/d até o primeiro movimento intestinal, depois macrogol 1-3 sachês/d, a partir do 3º dia a peristalse deve ter iniciado, manter potássio em níveis normais altos, esquema laxante: 1. chá com laxoberal/supositório dulcolax, 2. Propulsivos: MCP / Prostigmin iv, 3. Neostigmina sc ou iv, possivelmente Relistor ao administrar opioides
• Profilaxia de trombose: Na ausência de contraindicações: para risco tromboembólico moderado (procedimento cirúrgico > 30 min de duração): heparina de baixo peso molecular em profilaxia (geralmente "Clexane 40"), possivelmente em dosagem adaptada ao peso ou risco de disposição até a mobilização completa ser alcançada (também após a alta em caso de malignidade possivelmente continuar por até 4 semanas), medidas físicas, ATS

Nota: Preste atenção à função renal, HIT II (histórico, controle de plaquetas) ao administrar heparina.

• Exames de sangue: no 1º dia pós-OP, e subsequentemente a cada 2-3 dias com curso normal até a alta, imediatamente em caso de deterioração clínica,

Nota: PCR como marcador importante para insuficiência anastomótica

• Curativo a cada 2 dias, com curativo de sucção cutânea a cada 5 dias
• Grampos/suturas: se não absorvíveis removidos após 10 dias
• analgesia pós-operatória:

Nota: Várias escalas estão disponíveis para quantificar a dor pós-operatória, com as quais o paciente pode determinar seu próprio nível de dor várias vezes ao dia, como a NRS (escala de classificação numérica 0–10), a VAS (escala analógica visual), ou a VRS (escala de classificação verbal).

Cuidado: Visar a maior evasão possível de opioides e AINEs (efeitos adversos na motilidade intestinal e cicatrização anastomótica)

• PDA (cateter epidural) colocado pelo serviço de dor da anestesia - remover no 3º – 4º dia pós-OP 
• Medicação básica: Analgesia oral: 4x1g Novalgin/3x1 g Paracetamol, também combinável, p.ex. Novalgin fixo e conforme necessário Paracetamol até 3x/dia
• Administração de Novalgin: 1g Novalgin em 100 ml solução de NaCl por 10 minutos como bolus IV, ou 1 g como comprimido oral ou 30-40 gotas de Novalgin oral
• Administração de Paracetamol: 1g IV por 15 minutos a cada 8h, ou 1g supositório a cada 8h retal (Cuidado: considerar altura anastomótica), ou 1g como comprimidos oral

Cuidado: A medicação básica deve ser adaptada ao paciente (idade, alergias, função renal).

• Medicação conforme necessário: Se VAS >= 4 conforme necessário Piritramida 7.5 mg como bolus IV ou SC, ou 5 mg Oxigesic agudo
• se a dor persistir pós-OP >= 4 administração de um opioide de liberação prolongada (p.ex. Targin 10/5 2x/dia)

Nota: Se a dor ocorrer apenas durante a mobilização, uma medicação conforme necessário deve ser dada 20 minutos antes da mobilização.

Nota:Siga este link para PROSPECT (Gerenciamento de Dor Pós-Operatória Específica de Procedimentos) bem como para a diretriz atual para o tratamento de dor perioperatória aguda e pós-traumática e considere o protocolo passo a passo da OMS.

• Alta: possível a partir do 5º dia pós-operatório
• Atestado de licença médica: individual – de acordo com o grau de recuperação e o tipo de atividade, p.ex. trabalho de escritório após 3 semanas pós-OP, trabalho físico após 4 semanas pós-OP
• Conselho tumoral interdisciplinar para determinar o procedimento adicional
• Acompanhamento:
  • Para pacientes com localização do carcinoma no terço retal superior, que não receberam radiação pré-operatória ou quimiorradiação, um procedimento análogo ao carcinoma de cólon é recomendado nos estágios II e III. Critérios para quimioterapia adjuvante nos estágios II e III estão compilados na diretriz para carcinoma de cólon.
  • Para tumores no terço médio e inferior, se não houver radioterapia pré-operatória e o estágio pós-operatório for UICC II ou III, quimioterapia adjuvante análoga ao carcinoma de cólon também é recomendada.
  • Após quimiorradioterapia neoadjuvante quimioterapia adjuvante com regimes ótimos de fluoropirimidina deve ser oferecida. Uma boa base de dados existe, p.ex. Capecitabina. Pacientes mais jovens com risco aumentado de recorrência (ypEstágio III) devem ser aconselhados sobre a possibilidade de terapia adicional com oxaliplatina. A duração da quimioterapia perioperatória deve somar cerca de 6 meses no total, p.ex. através de outros 5-6 ciclos de Capecitabina adjuvante ou 8 ciclos de FOLFOX.
  • A quimioterapia adjuvante para carcinoma retal deve ser iniciada o mais cedo possível após a cirurgia, se indicada.
  • Na visão geral da Onkopedia o procedimento é resumido de forma clara (Fonte: Onkopedia).
• Documentos de alta: Estes devem conter informações sobre:
  • Diagnóstico
  • Terapia
  • Curso
  • Histologia
  • Comorbidades
  • Medicação atual no dia da alta
  • Decisão da conferência tumoral com tratamento de acompanhamento proposto
  • Nota sobre informar o paciente sobre a malignidade da doença e o curso adicional
  • Recomendação para continuação ambulatorial da profilaxia de TVE
  • Nutrição pós-operatória (por 4-6 semanas evitar alimentos pesados)
• Reabilitação: registrar através do serviço social
• Notificação ao registro de câncer
• Acompanhamento: