Anatomie - Uniportale VATS Pneumektomie rechts

Bei einer Pneumektomie werden die versorgenden Strukturen im Hilus reseziert. Hierbei muss die zentrale Pulmonalarterie, die obere und untere Lungenvene und der rechte Hauptbronchus isoliert präpariert und durchtrennt werden.

Bei der Präpration des rechten Lungenhilus von ventral werden nach der Durchtrennung der mediastinalen Pleura folgende Leitstrukturen sichtbar:

• Die rechte Lungenwurzel liegt dorsolateral der Vena cava superior, der Nervus phrenicus läuft ventral zwischen Perikard und mediastinaler Pleura.
• Die Vena azygos mündet über dem rechten Hauptbronchus in die Vena cava superior ein.
• Die Lungenarterie liegt kranial und dorsal der oberen Lungenvene.
• Am unteren Ende der oberen Lungenvene münden die beiden Mittellappenvenen oder deren gemeinsamer Stamm.
• Die untere Lungenvene ist von ventral meist nicht direkt einsehbar.

Eine Pneumektomie bringt eine Reihe von bedeutenden pathophysiologischen Veränderungen mit sich, die maßgeblich für die hohe Morbidität und Mortalität des Eingriffs verantwortlich sind.

Kardial

Nach Resektion der Pulmonalarterie kann das sauerstoffarme Blut aus dem rechten Ventrikel folglich nur noch einseitig weiter gepumpt werden, was einer Halbierung der Strombahn entspricht. Dies führt zu einer 16 fachen Erhöhung des Widerstandes und somit zur akuten Rechtsherzbelastung. In der Folge kommt es zu einer Dilatation des rechten Ventrikels und erhöhtem Sauerstoffbedarf durch das Mykoard. Ebenso wird die Füllung des linken Ventrikels durch die rechtsseitige Dilatation behindert, was die koronare Durchblutung weiter verschlechtert, wodurch es zum akuten irreversiblen Rechtsherzversagen durch Ischämie kommen kann. Langfristig können diese Effekte bei gesunder Lunge durch die Pufferkapazität der Lungengefäße und andere Mechanismen kompensiert werden, so dass in der Regel keine dauerhafte pulmonale Hypertonie entsteht. 

Lungenparenchym

Durch Wegfall der Hälfte der Gasaustauschfläche ist postoperativ häufig eine Form der respiratorische Insuffizenz vorliegend.  Hier ist die präoperative Diagnostik mit Abschätzung der funktionellen Operabilität und der postoperativ zu erwartenden Lungenfunktion von enormer Bedeutung. Allerdings kann trotz guter präoperativer Lungenfunktion bei postoperativ auftretender Hypoventilation, Schleimretention, Pneumonie oder ARDS, kardialer Insuffizienz oder Sepsis durch die fehlende Reserve schnell ein lebensbedrohliches Krankheitsbild entstehen. Auch bei guter Kompensation und gesunder Lunge ist langfristig mit einer Belastungsdyspnoe und Einschränkung der körperlichen Belastbarkeit zu rechnen.

Thoraxhöhle

Unmittelbar postoperativ ist die „leere“ Thorahöhle der operierten Seite mit Luft gefüllt. Im weiteren Verlauf bildet sich ein Serothorax aus, anschließend beginnt der narbige Umbau mit Ausbildung eines Fibroserothorax und Schrumpfung der operierten Seite. Durch diese Schrumpfung kann es zur Verlagerung von Herz, großen Gefäßen, Ösophagus und Trachea kommen.