Perioperatives Management - Uniportale VATS Pneumektomie rechts

Grundsätzlich sind die Indikationen für eine Pneumektomie mit Verbesserung der Operationstechnik und guten Ergebnissen der Bronchusanastomose bei einer Manschettenresektion deutlich seltener geworden.

Onklogisch

• Bei zentral gelegenen Bronchialkarzinomen in einem operablen Stadium
• In sehr selten Ausnahmenfällen bei Pleuramesotheliom oder Bronchialkarzinom mit unilateraler Lungenmetastasierung
• Palliative Resektion zum Beispiel bei Obstruktion des Hauptbronchus mit rezidivierenden Pneumonien und Lungenabszessen oder rezidivierenden Blutungen.

Nicht Onkologisch

• Zerstörter Lungenflügel nach infektiöser Erkrankung (z.B. Tuberkulose)
• Ausgeprägte Bronchieektasen
• Stenose des Hauptbronchus
• Iatrogene Schädigung der Pulmonalarterie zum Beispiel während einer Lobektomie

Die Pneumektomie birgt eine Vielzahl an postoperativen Konsequenzen mit vor allem kardiopulmonal erheblichen Risiken und meist einer lebenslangen Einschränkung der Lebensqualität. Die 30-Tage-Mortalität ist mit 5% bis 12% anhaltend hoch, so dass eine gründliche Selektion der Patienten und strenge Indikationsstellung wichtig sind.

• Fehlende kardiopulmonale Reserve für einen lungenresezierenden Eingriff
• Allgemeine Narkoseunfähigkeit
• Blutgerinnungsstörung bzw. Einnahme von Gerinnungshemmern
  • Die dauerhafte Einnahme von ASS 100mg stellt keine Kontraindikation dar.
  • Bei höhergradiger Antikoagulation wie Thrombozytenaggregationshemmern (z.B. Clopidogrel), NOAKs (z.B. Xarelto) oder Vitamin K Antagonisten (z.B. Falithrom oder Marcumar) sollte im interdisziplinären Konsil bezüglich Indikation der Antikoagulation, Möglichkeit des Bridgings mit Heparin und operativem Blutungsrisiko ein Therapiekonzept erarbeitet werden.

• Onkologische Diagnostik

Bei Verdacht auf ein Bronchialkarzinom sollte vor jeglicher Operation die in der Leitlinie angeführten Staging-Untersuchungen durchgeführt werden.

• Computertomographie Thorax mit Oberbauch, kontrastmittelverstärkt
• PET-CT
• MR-Schädel
• Bronchoskopie
  • Hinweis: Gerade um anatomische Normvarianten des Bronchialsystems zu erkennen ist eine präoperative Bronchoskopie durch den Operateur empfehlenswert.

• Kardiopulmonale Belastbarkeit

Die Beurteilung der kardiopulmonalen Belastbarkeit und Abschätzung des postoperativen Outcomes ist ein sehr wichtiger und mitunter schwieriger Aspekt der Thoraxchirurgie. Basierend auf den Algorithmen der ERS (= European Respiratory Society) und ESTS (= European Society of Thoracic Surgeons) hat sich folgender Ablauf bewährt:

• Basisdiagnostik: Anamnese, EKG
  • Bei Hinweis für perioperativ erhöhtes kardiales Risiko (‚Revised-Cardiac-Risk-Index“) weitere kardiologische Abklärung. 
  • Bei Diskrepanz zwischen der anamnestischen Belastbarkeit (Treppensteigen, Gartenarbeit, Spaziergänge) und den Parametern der Lungenfunktionstests sind die Ergebnisse kritisch zu hinterfragen und gegebenenfalls die Untersuchungen zu wiederholen.
• Lungenfunktion: Diffussionskapazität (DLCO), Bodyplethysmographie (FEV1)
  • FEV1 und DLCO >80% des Sollwertes ist aus lungenfunktioneller Sicht eine Operation bis zur Pneumektomie möglich.
  • FEV1 und DLCO <80% weiterführende Diagnostik mittels Spiroergometrie und Ermittlung der maximalen Sauerstoffaufnahme (VO2max)
    • Bei VO2max > 20ml/kg/KG (>75%) ist aus lungenfunktioneller Sicht eine Operation bis zur Pneumektomie möglich.
    • Bei VO2max < 10ml/kg/KG (< 35%) ist eine Operation kontraindiziert.

Gerade in den Fällen VO2max 10-20ml/kg/KG oder einschränkender kardialer Vorerkrankung ist neben weiterführender Diagnostik (z.B. einer Perfusionsszintigrafie, „lung Segment counting“) eine interdisziplinäre Einzelfallentscheidung mit erfahrenen Kollegen essenziell.

• Rasur der rechten Thoraxwand, falls erforderlich
• SingleShot Antibiose mit Cefuroxim 1,5g intravenös ca. 30 Minuten vor dem Hautschnitt.

Neben den allgemeinen OP-Risiken wie Thrombose, Embolie, Allergie, Infektion, Blutung und Wundheilungsstörung gilt es spezielle Risiken aufzuklären:

• Bronchusstumpfinsuffizienz, Bronchusfistel mit Notwendigkeit der Intervention, gegebenenfalls auch Re-Operation
• Postoperative Lymphfistel mit Chylothorax
• Postoperative Nachblutung mit eventuell notwendiger Re-Operation
• Umstieg zur Thorakotomie und gegebenenfalls Erweiterung der Resektion, Vorgehen je nach intraoperativem Befund
• Verletzung benachbarter Strukturen insbesondere der Trachea und Hauptbronchien, großer Gefäße und des Ösophagus mit Notwendigkeit zur entsprechenden Erweiterung des Eingriffs
• Schäden am Nervus phrenicus mit Zwerchfellhochstand der betroffenen Seite und Verletzung (vor allem bei linksseitiger Operation) des Nervus laryngeus recurrens mit Stimmlippenparese der betroffenen Seite
• Lagerungsschäden
• Kardiale Arrhytmien

Behandlungsalternative: Je nach Krankheitsbild, bei onkologischer Diagnose definitive Radiochemotherapie.

Intubationsnarkose mit Einlungenventilation der Gegenseite.

Als Standardlagerung für minimalinvasive thoraxchirurgische Eingriffe empfiehlt sich die überstreckte Seitenlagerung.

• Knickung des OP-Tisches auf Höhe der Schulterblattspitze
• Horizontale Ausrichtung der Thoraxwand mittels leichter Anti-Trendelenburglagerung
• Stabilisierung der Lagerung mittels gepolsterten Seitenstützen im Bereich des Abdomens und der LWS, sowie einem U-Kissen zwischen den Beinen. Es kann gelegentlich hilfreich sein, zusätzlich eine Schulterstütze zu verwenden.

Abschließend ist darauf zu achten, druckgefährdete Stellen zu polstern sowie den Kopf auf einem Gelring zu lagern, um eine zu starke Knickung der HWS zu vermeiden. Der Arm der OP-Seite wird mittels Armhalter zur Seite ausgelagert und sollte unterhalb des Schulterniveaus platziert werden, um eine eventuelle Behinderung bei der späteren Operation zu vermeiden.

Die Anordnung wie auf dem Bild gezeigt von Operateur und Assistenten ventralseitig und der OP-Pflege gegenüber wurde von der Kopenhagener Arbeitsgruppe um Hendrik Hansen beschrieben. Gerade bei der uniportalen VATS aber auch bei der 3-Port VATS kann hier über die anterolateral gelegene Minithorakotomie optimal gearbeitet werden.

• Wundschutzringfolie (Wundretraktor)
• Standard VATS Instrumentarium mit gebogenen Instrumenten
  • Eine Ultraschallschere kann für die bluttrockene und damit übersichtliche Präparation hilfreich sein.
• Endoskopisches Klammernahtgerät
  • Klammernahtmagazine mit gebogener Spitze helfen bei der schonenden Umfahrung kleinerer Gefäße.
  • Bei emphysematösem Lungengewebe ist eine Klammernahtverstärkung vor Parenchymdurchtrennung sinnvoll.
• Titanclip Applikator

• Postoperative Analgesie

Aufgrund der Schmerzen durch die einliegende Thoraxdrainage ist eine Kombinationsanalgesie aus Nichtopiod-Analgetikum (z.B. Novaminsulfon) in Kombination mit einem niedrig dosierten Opiod (z.B. Tilidin) sinnvoll. Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) und zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.

• Medizinische Nachbehandlung
  • Nach Pneumektomie sollte die postoperative Überwachung durch interdisziplinäre intensivmedizinische Behandlung sichergestellt werden.
  • Röntgenkontrolle auf dem OP-Tisch
  • 1 bis 2 Thoraxdrainagen auf Ablauf für ca. 2-4 Tage postoperativ, Entfernung nach Röntgenkontrolle
  • Bronchoskopische Bronchusstumpfkontrolle am 1. und 6. postoperativen Tag.
• Thromboseprophylaxe

Standard Thromboseprophylaxe für 14 Tage mit niedermolekularem Heparin subkutan unter Berücksichtigung der Nebenerkrankungen, Nierenfunktion und Laborkontrolle zum Ausschluss einer HIT. Link zur aktuellen Leitlinie: Prophylaxe der venösen Thrombembolie (VTE)

• Mobilisation

Vollmobilisation ab 1. postoperativem Tag möglich

• Krankengymnastik

Mobilisation, atemvertiefende Maßnahmen und Sekretmobilisation

• Kostaufbau

Vollkost

• Stuhlgangsregulation

Begleitend bei Opioid-Analgesie

• Arbeitsunfähigkeit

In der Regel sind Patienten nach Pneumektomie entweder aufgrund der weiteren Tumorbehandlung oder aufgrund der eingeschränkten Belastbarkeit in den meisten Berufen postoperativ nicht arbeitsfähig.