Perioperatif yönetim - İnsizyonel herni onarımı, açık sublay

EHS ve AHS kılavuzlarına göre, açık sublay tekniği 4 ile 10 cm arasındaki defektlerde primer ve sekonder karın duvarı hernilerinin onarımı için bir seçenektir.

M. rectus abdominis'in arkasında retromusküler meş yerleşiminde, bu teknik orta hat defektleri için özellikle uygundur.

İnkarserasyon durumunda, kontaminasyon derecesine bağlı olarak sentetik meş ile onarım yalnızca büyük bir ihtiyatla endikedir.

Retromusküler katmanın optimal meş yatağı olduğunun gösterilmesiyle, son yıllarda insizyonel herni cerrahisinde açık sublay yönteminde bir rönesans yaşanmıştır.

Sublay tekniği, yamanın retromusküler preperitoneal konumunu tanımlar; ideal olarak yamanın üzerinde fasyanın kapatılmasıyla birlikte bir orta hat rekonstrüksiyonunu içerir. Bu sayede iyi bir yama karşı desteği elde edilir; intraabdominal basınç, kapatmanın en güçlü bileşeni olarak yamanın üzerine biner ve onun fiksasyonunu destekler.

Karın duvarı fıtığının onarımı için endikasyon prensip olarak her zaman mevcuttur, çünkü fıtık defekti ve ekstraabdominal organ hacmi genellikle giderek büyümeye devam eder. Daha büyük defektlerde gövde kaslarının ventral stabilize edici elemanları eksiktir. Fiziksel olarak zorlayıcı aktiviteler ve spor ciddi şekilde kısıtlanabilir, hatta imkânsız hale gelebilir.

Tek istisna, başka nedenlerle yapılan kesitsel görüntüleme sırasında saptanan rastlantısal bulgudur. Şikâyet yokluğunda burada mutlaka bir cerrahi endikasyonu bulunmaz.

Elektif girişimlerde enfeksiyonsuz cilt koşulları zorunludur; bası ülserleri ve yüzeyel cilt enfeksiyonları öncelikle konservatif olarak tedavi edilmelidir.
Karaciğer sirozu ve asiti olan hastalarda herni onarımı endikasyonu kritik biçimde değerlendirilmelidir; gerektiğinde karaciğer fonksiyonunun ameliyat öncesi optimizasyonu düşünülmelidir. Ağır pıhtılaşma bozukluklarında (Quick < %50, PTT > 60 sn, trombosit < 50 /nl) ve caput medusae ile belirgin portal hipertansiyonda, özellikle karın duvarı damarlarından kontrol edilemeyen kanama riski nedeniyle ameliyattan kaçınılmalıdır.
Ayrıca akut enfeksiyonlarla bozulmamış iyi bir solunum durumu da önemlidir. Solunum yolu enfeksiyonlarında elektif girişim mutlaka ertelenmelidir.

Karın duvarı fıtığı klinik bir tanıdır ve genellikle ayakta duran hastada zaten kolayca fark edilebilir. Hastayı ayrıca rahat, yatar pozisyonda muayene etmek yararlıdır. Hastadan üst gövdesini kaldırması istendiğinde, redükte edilebilen insizyonel hernilerde fasya kenarı, fasya defektinin boyutu ve çevre kaslar genellikle değerlendirilebilir.

Daha küçük primer hernilerde abdominal sonografi bilgilendirici bir görüntüleme yöntemidir.

Özellikle insizyonel hernilerde defekt lokalizasyonunu ve defekt boyutunu belirlemek ve karın duvarı anatomisini göstermek için BT en iyi tanısal yöntemdir; alternatif olarak MRG kullanılır.

Daha önce insizyonel herni onarımı geçirilmiş olgularda, özellikle daha önce bir meş onarımı yapılmışsa, ilgili ameliyat raporu çoğu kez yardımcı olur. Burada, kesin cerrahi teknik (ekstra- veya intraperitoneal meş yerleşimi, fasya defektinin augmentasyonu veya köprülenmesi) yanı sıra özellikle meş materyalinin türü de önemlidir.

Yaygın bulgularda, dışarı çıkmış organların redüksiyonundan sonra basınç artışı nedeniyle kapsamlı bir kardiyopulmoner fonksiyon tanısı önerilir.

Mevcut herninin daha iyi karakterize edilmesi için EHS sınıflaması kullanılmalıdır.

Primer ventral hernilerin sınıflaması

Sekonder ventral hernilerin (insizyonel herniler) sınıflaması

Sekonder karın duvarı hernilerinin sınıflaması öncelikle karın duvarında medial veya lateral defekt lokalizasyonuna dayanır.

Medial hernilerin defekt lokalizasyonu daha sonra subksifoidal, epigastrik, umbilikal, infraumbilikal ve suprapubik olarak daha kesin şekilde sınırlandırılır. Lateralde defektler subkostal, lateral, iliak ve lumbar olarak ayrılır.

İnsizyonel hernilerin defekt genişliği de ayrıca dikkate alınır: W1 (< 4 cm), W2 (4 - 10 cm) ve W3 (> 10 cm).

Birden fazla herni defekti varsa (kafes fıtığı, Swiss-cheese fıtığı), bunların boyutu toplam uzunluk ve genişlik ile belirlenir.

• Enfeksiyon durumlarının kontrolü
• İmmünsüpresyon veya antikoagülasyonda ilaç yönetimi
• Kardiyak ve pulmoner risk faktörlerinin kontrolü
• İç organların ilerlemiş eventrasyonunda, gösterilen örnekte olduğu gibi ameliyat öncesi progresif pnömoperitoneum ile karın duvarının kondisyonlanması.
• Bunun için, planlanan ameliyattan en az 10 gün önce laparoskopik olarak bir trokar aracılığıyla intraperitoneal boşluğa 1 lümenli bir santral venöz kateter yerleştirilir. 10 gün boyunca, bir filtre kullanılarak günde bir litre oda havası peritoneal boşluğa insüfle edilir ve böylece karın duvarı gerilmesi sağlanır.
• Bu arada, ameliyattan 4 hafta önce ultrason eşliğinde yan karın kaslarına enjekte edilen ve karın duvarı gevşemesi (geçici paralizi) yoluyla her tarafta 4-5 cm uzunluk kazancı sağlayan botulinum toksini daha sık kullanılmaktadır.
• Bağırsak boşaltımı yararlıdır, ameliyat öncesi bağırsak lavajı gerekli değildir.
• Perioperatif i.v. tek doz (single-shot) antibiyotik (yabancı materyal/meş kullanımı nedeniyle), intraoperatif enflamasyon veya bakteriyel kontaminasyon belirtileri varsa tedavinin sürdürülmesi olası.

Genel:

• Pnömoni
• Kanama, geç kanama, hematom
• Yara enfeksiyonu/yara iyileşme bozukluğu
• Tromboz/emboli
• Aşırı skar oluşumu

Özel:

• Sentetik materyal implantasyonu
• Sinir yaralanması/kronik ağrı
• Serom (düzenli olarak bulunur, çoğunlukla tedaviye yönelik bir sonucu yoktur)
• İmplantın enfeksiyonu ve bunun sonucunda implantın yeniden çıkarılması zorunluluğu.
• Bağırsak pasaj bozukluğu (atoni/ileus)
• Nüks herni
• Bağırsak perforasyonu
• İkincil girişimler
• Mortalite