Perioperatif yönetim - Fundoplikasyon, laparoskopik Toupet yöntemi

Hiatal herni diyaframın zayıflaması sonucu oluşur; iki diyafram krusu arasındaki bir açıklıktan midenin değişen büyüklükteki bölümleri, en kötü durumda tüm mide ile birlikte dalak ve bağırsak bölümleri göğüs boşluğuna yer değiştirir.

4 tip ayırt edilir

Tip I: Aksiyel herni; yani mide girişi organın ekseni boyunca hiatustan yukarıya doğru yer değiştirir.

Tip II: Paraözofageal herni; yani mide girişi diyaframın altında kalırken midenin diğer bölümleri özofagusun yanından hiatustan geçerek göğüs boşluğuna yer değiştirir.

Tip III: Tip I ve II'nin karışık formu. Hem özofagus ve midenin göğüs boşluğuna doğru aksiyel kayması hem de mide bölümlerinin tüm mideye kadar özofagusun yanında yer değiştirmesi (torasik mide – "upside-down stomach") söz konusudur.

Tip IV: Ek olarak kalın bağırsak bölümlerinin, pankreas kuyruğu ile birlikte veya onsuz dalağın göğüs boşluğuna yer değiştirdiği en ağır formdur.

Aksiyel kayma hernileri olguların %90'ına kadarını oluşturur ve başlangıçta bir hastalık olarak değil, normal bir varyant olarak tanımlanır.

Ameliyat endikasyonu, şikayet tablosuna ve herni morfolojisine bağlıdır.

Antireflü cerrahisinin amacı, reflüyü önlemek için bir mide manşeti aracılığıyla alt özofagus sfinkterini güçlendirmekken, tip II-IV hiatal hernilerde amaç, midenin ve torasik bölgeye yer değiştirmiş diğer organların hatalı konumunu düzeltmektir.

Şu durumlarda bir ameliyat endikasyonu mevcuttur:

• Tedaviye dirençli reflü hastalığı ile birlikte aksiyel hiatal herni

Not: Antireflü ameliyatı yalnızca uzun süreli tedavi ihtiyacı (>1 yıl) olduğunda yapılmalıdır.

• Komplike GERD ("gastroesophageal reflux disease"): ağır reflü özofajiti (Los Angeles Derece C ve D), peptik striktür

Los Angeles sınıflaması reflü özofajitinin en sık kullanılan derecelendirme sistemidir. Los Angeles sınıflaması özofagusun endoskopik incelemesine dayanır. 4 evre ayırt eder:

• Evre A: Bir veya daha fazla mukozal lezyon < 0,5 cm. Lezyonlar iki longitudinal mukoza kıvrımının tepelerini aşmaz.
• Evre B: En az bir lezyon > 0,5 cm. Ancak lezyonlar henüz iki longitudinal mukoza kıvrımının tepelerini aşmaz.
• Evre C: Lezyonlar birden fazla (>2) longitudinal mukoza kıvrımının tepelerini aşar. Ancak özofagusun toplam çevresinin %75'inden azını kaplar, yani henüz sirküler defektler yoktur.
• Evre D: Özofagusun toplam çevresinin %75'inden fazlasını kaplayan sirküler lezyonlar mevcuttur.

• İlaçla tam olarak tedavi edilemeyen hastalık

Not: PPI'lara başlangıçta yanıt verilmesi ve giderek artan direnç, ameliyatın başarılı olacağını gösterir.

• Hastanın ömür boyu proton pompası inhibitörü almak istememesi.
• Eşlik eden Tip II ila IV hiatal herni

Not: Tip II ile IV arasındaki hiatal hernilerde, hiatal herninin kendisi bile ağır komplikasyon (inkarserasyon) olasılığı nedeniyle zaten bir ameliyat endikasyonudur.

Hiatal herninin ameliyatı, herniye olan içeriğin repozisyonunu ve sütür ile bir hiatoplastiyi (özofageal hiatusun daraltılması) içerir. Klinik duruma göre işlem, fıtık kesesinin çıkarılması, fundoplikasyon, meş implantasyonu veya gastropeksi ile tamamlanır.

Laparoskopik veya robotik yardımlı transabdominal yaklaşım, günümüzde hiatal herninin onarımı için tercih edilen yöntemdir.

Reflü hastalığının cerrahi tedavisi, hiatusun onarımına ek olarak bir fundoplikasyon gerektirir.

Minimal invaziv vs. açık

Laparoskopik fundoplikasyonun açık fundoplikasyona üstünlüğü literatürde açıkça belgelenmiştir. Kılavuz da laparoskopik tekniğin standart olarak kullanılması gerektiğini açıkça talep etmektedir.

Manşet tipi

GERD tedavisinde Toupet'e göre parsiyel posterior fundoplikasyonun Nissen'e göre total fundoplikasyona üstün olup olmadığı uzun süredir tartışmalı bir konudur. Çeşitli çalışmalar "Toupet vs. Nissen" tartışmasını çözmeye çalışmıştır.

Tam manşet, postoperatif disfaji ve "gas bloating" oranının daha yüksek olmasıyla ilişkili görünürken, kalıcı reflü semptomları parsiyel manşette daha sık görülmektedir. Özetle, mevcut veriler gastroözofageal reflü hastalığının tedavisinde 270°'lik Toupet manşetinin üstünlüğü yönünde bir eğilim göstermektedir.

Disfaji

Disfaji sorunu, son yıllarda endoskopik buji dilatasyonu olanaklarıyla iyileştirilmiştir. Kalın lümenli bujilerle 1–2 kez uygulama sonrasında bile iyi başarılar görülmektedir. Nitekim kalıcı disfaji nedeniyle yapılan yeniden müdahalelerin sıklığı oldukça düşüktür.

Fıtık kesesinin çıkarılması

Fıtık kesesinin mediastinal yapılardan diseke edilmesi önerilir ve (kesin olarak kanıtlanmamış olmakla birlikte) daha düşük bir nüks oranıyla ilişkili olduğu düşünülür; ancak büyük hernilerde özofagus veya mide damarlarında iyatrojenik yaralanma riskinin çok yüksek olması nedeniyle her zaman mümkün değildir.

Özel:

• Özofagus motilite bozuklukları (akalazya, diffüz özofagus spazmı)
• Bir otoimmün hastalıkta özofagus tutulumu, örneğin sklerodermanın özel bir formu olan CREST sendromu (C – Kalsinozis, R – Raynaud fenomeni, E – Özofagus fonksiyon bozukluğu, S – Sklerodaktili, T – Telanjiektazi)
• Diğer nedenlere bağlı özofajitler (enfeksiyöz, ilaç kaynaklı toksik)
• Reflü benzeri semptomatolojiye sahip ekstraözofageal hastalıklar, örneğin koroner kalp hastalığı

Not: Varsayılan bir reflü hastalığı semptomları yüksek doz PPI tedavisine yanıt vermeyen veya yalnızca önemsiz düzeyde yanıt veren hastalarda özellikle dikkatli olunmalıdır. Bu durumda reflü hastalığı tanısı eleştirel olarak gözden geçirilmeli ve ilaç tedavisinin neden başarısız olduğu açıklığa kavuşturulmalıdır. Konservatif tedavinin başarısızlığı doğrudan bir ameliyat endikasyonu oluşturmaz; burada her zaman yanlış bir tanı da düşünülmelidir.

Genel:

• Ağır sistemik hastalık veya masif yapışıklıklar ("hostile abdomen") nedeniyle pnömoperiton oluşturmaya yönelik kontrendikasyonlar.

Ayrıca, ameliyat öncesi optimizasyonun mümkün olabileceği rölatif kontrendikasyonlar da göz önünde bulundurulmalıdır:

• Ağır pıhtılaşma bozuklukları (Quick < %50, PTT > 60 sn, trombositler < 50/nl)
• Caput medusae ile belirgin portal hipertansiyon
• Yalnızca anestezinin bile risk oluşturduğu ağır kardiyovasküler ek hastalıkları olan hastalar (örneğin NYHA III/IV konstelasyonu, ileri derecede karotis stenozları).

Anamnez:

• Reflü şikâyetleri: mide yanması, ekşi geğirme, regürjitasyon, basınç hissi
• Yıllarca süren reflü anamnezi
• Pozitif PPI yanıtı
• Gerekli PPI doz artışı / PPI intoleransı / PPI almaya isteksizlik
• Azalmış yaşam kalitesi / tolere edilemeyen reflü şikâyetleri
• Hastaların çektiği sıkıntı bir yaşam kalitesi indeksi (Quality of Life Index) ile değerlendirilmelidir.
• Tekrarlayan aspirasyonlar

PPI testi:

PPI uygulamasına tam veya büyük ölçüde yanıt alınması bir reflü hastalığının varlığına işaret eder ya da başka bir deyişle: yüksek doz PPI tedavisi başarısız olduğunda GERD'in varlığı daha ziyade olası değildir.

Ancak PPI testi yalnızca zaten bir reflü hastalığına işaret eden semptomların bulunduğu, aynı zamanda endoskopinin ise normal olduğu durumlarda anlamlıdır. PPI testi, reflü tedavisi için önerilen standart dozun iki ila üç katı ile en az 2 hafta boyunca yapılmalıdır, çünkü reflü epizotları tedavi olmadan da günden güne değişebilir veya yalnızca aralıklı olarak ortaya çıkabilir.

Gastroskopi:

Reflü tanısal incelemesi kapsamında bir özofagogastroduodenoskopinin önemi tartışmasızdır ve cerrahi bir girişim öncesinde zorunludur.

Şunları sağlar:

• Reflü özofajitinin tanısı ve şiddet derecesinin belirlenmesi (özofajit tedavisinde takip kontrolü olarak da)
• Hiatus hernisinin tanısı
• Komplikasyonların saptanması (striktür, ülser)
• Malignite ekartasyonu

Alışılmadık derecede belirgin şikayetler ve anemi, disfaji ve kilo kaybı gibi alarm semptomları varlığında erken endoskopi endikedir. Tüm makroskopik anormalliklerde histoloji elde edilmesi zorunludur.

Kılavuz yapı olarak, normalde tam olarak hiatusta yer alan sözde "Z-hattı" (özofagusun yassı epitelinin midenin silindirik epiteline geçişi) kullanılır. Aksiyal fıtıkta bu hat kraniyale doğru kayar. Diyafram geçişinden olan uzaklığa göre küçük (< 3cm) veya büyük fıtık (> 3cm) olarak adlandırılır.

Büyük hiatus fıtıkları, hareketli midenin travmatize olması nedeniyle intraluminal kanamalara yol açabilir. Hiatus düzeyinde midenin lineer ülserasyonları (Cameron lezyonları) ve buna bağlı kronik anemi görülebilir.

Paraözofageal fıtıkta, endoskopik inversiyon sırasında fıtık, yer değiştirmemiş özofagusun yanında görülür. Asemptomatik hiatus fıtıkları genellikle rastlantısal bulgulardır.

Reflü özofajiti, invaziv tedaviden önce her zaman endoskopik olarak sınıflandırılır. Bunun için Los Angeles sınıflaması kullanılmalıdır, bkz. madde 1 (Endikasyonlar).

24 saatlik özofagus pH-metrisi:

24 saatlik özofagus pH-metrisi, gastroözofageal reflünün objektifleştirilmesinde altın standarttır.

Reflü ataklarının sirkadiyen ritmi, fiziksel aktiviteler, gıda alımı ve vücut pozisyonları kaydedilir. Kaydedilen reflü ataklarının hasta dokümantasyonu aracılığıyla semptomlarla korelasyonu, pH-metrinin duyarlılığını artırır.

DeMeester skoru: 24 saatlik uzun süreli pH-metri ile gastroözofageal reflü ataklarının nicelleştirilmesine yönelik bir değerlendirme sistemidir. Skor, distal özofagustaki pH değerini ve ayrıca reflünün sıklığını ve süresini dikkate alır. En önemli parametre, pH değerinin < 4 olduğu zamanın yüzdesel oranıdır. DeMeester skorunun ≥ 14,72 olması patolojiktir.

24 saatlik pH-metri şu durumlarda endikedir:

• Patolojik reflünün belgelenmesi için preoperatif dönemde
• Yeterli PPI tedavisine rağmen reflü şikayetlerinin devam etmesi
• Endoskopik olarak normal görünen "NERD" hastalarında (= Non Erosive Reflux Disease)
• Antireflü cerrahisi sonrası yeniden reflü semptomatolojisi

pH-metride, reflü özofajitli hastaların %25'ine ve NERD hastalarının yaklaşık %30'una kadar normal değerlerin saptanabileceği dikkate alınmalıdır; bunun nedeni, belirgin reflü hastalığında dahi reflü miktarının günden güne değişebilmesidir.

Özofagus manometrisi:

İstirahatte ve yutma sırasında özofagusun basınç ve işlevsel süreçlerinin değerlendirilmesine yönelik incelemedir. Özofageal motilite bozukluklarının (hem hipomotil hem de hipermotil) tanısında kullanılır.

Özofagus manometrisi ile alt sfinkterin yeterliliği (istirahat basıncı, uzunluk) ve özofagusun tübüler motilitesi güvenilir şekilde değerlendirilebilir. Manometrinin GERD'nin primer tanısındaki değeri düşüktür; ancak bazı olgularda özofagusun diğer motilite bozukluklarının (ör. akalazya) ayırt edilmesinde yararlı olabilir.

Ameliyat öncesi değerlendirme ve cerrahi yöntemin seçimine yönelik dokümantasyon kapsamında kesinlikle önerilir. Tübüler kontraksiyon bozuklukları veya akalazya saptandığında Toupet veya Nissen fundoplikasyonu kontrendikedir.

Radyolojik Yöntemler:

Radyolojik yöntemler, hiatal herni tanısını veya tedavi açısından önemli diğer soruları destekleyebilir.

Toraks röntgen grafisinde, herniye olmuş midede hava-sıvı seviyesi (spiegel) saptanabilir.

Özofagus baryumlu grafi incelemesi, özellikle hiatal herninin gösterilmesi ve herni tipinin ayırt edilmesi açısından ileri tanısal değerlendirmeye katkı sağlayabilir; ancak reflü hastalığının tanısında bir önemi yoktur. Reflü fizyolojiktir, bu nedenle radyolojik görüntüden bir hastalık değeri çıkarılamaz. Ayrıca reflü aralıklı olarak ortaya çıkar ve yalnızca uzun süreli ölçümle güvenilir şekilde belirlenebilir, radyolojik bir anlık görüntü ile değil.

Yine de birçok cerrah, planlanan bir ameliyat öncesinde gastroözofageal bileşkenin anatomisini görüntülemek için baryumlu grafiyi yararlı bulur. Ayrıca bir fundoplikasyon sonrası ortaya çıkan postoperatif sorunların değerlendirilmesinde baryumlu grafi genellikle vazgeçilmezdir; çünkü ör. manşetin çözülmesi ve teleskop fenomeni endoskopik olarak neredeyse değerlendirilemez.

Kapsamlı bir görüntüleme için her durumda ek olarak, özellikle tip II-IV hernilerde MRG veya BT kullanılacaktır.

Gastroözofageal reflü hastalığının (GERD) Montreal Sınıflaması

GERD'nin farklı tezahür biçimleri 2006'dan bu yana Montreal Sınıflaması olarak adlandırılan sınıflama ile anlaşılır biçimde gösterilmektedir.

Öncelikle Montreal Sınıflaması, GERD için çok uygun bir tanım sunar : mide içeriğinin özofagusa geri kaçışı (reflü) olarak ve bunun özofageal veya ekstraözofageal olarak kendini gösteren semptomlara ve/veya komplikasyonlara yol açması şeklinde. Bu bağlamda reflü hastalığı oldukça heterojen görünür. Yani hastalık çok farklı biçimlerde ortaya çıkabilir. Şema, reflü nedeniyle özofagusta (özofageal) ve diğer komşu organlarda (ekstraözofageal) oluşabilecek geniş sorun yelpazesini açık bir şekilde görselleştirir.

Tip II ila IV hernilerde klinik açıdan anlamlı reflü öncelikli semptom değildir; bunun yerine herniye olmuş organın sıkışma belirtileri ve tam mide tıkanmasına kadar giden pasaj bozuklukları öndedir. Daha da tehlikelisi, herniye olmuş bölgelerde kanlanmanın bozulması olup, nekroz gelişimi ve buna bağlı içi boş organ perforasyonu ortaya çıkabilir.

• Tıraş: Meme başlarından uyluklara kadar
• Ameliyat öncesi beslenme: Tam gıda
• Epidural kateter: endike değil
• Cilt kesisinden yaklaşık 30 dakika önce intravenöz 1,5 g Sefuroksim ile tek doz (single-shot) antibiyotik.
• Antitromboz çorapları
• KOAH veya eşlik eden büyük hiatal herni durumunda solunum egzersizi
• Antikoagülan tedavisinin ameliyat öncesi gözden geçirilmesi ve uyarlanması:
  • Perioperatif aspirin tedavisine devam edilebilir.
  • Klopidogrel (ADP inhibitörü) en az 5 gün önceden kesilmelidir.
  • Vitamin K antagonistleri INR kontrolü altında 7-10 gün süreyle kesilmeli ve subkütan düşük molekül ağırlıklı heparin ile "köprüleme (bridging)" yapılmalıdır.
  • NOAK (yeni oral antikoagülanlar) ameliyattan 2-3 gün önce kesilmelidir
  • Çok yüksek oklüzyon/insült riski olan durumlarda, antikoagülasyon endikasyonu, heparinle bridging olasılığı ve operatif kanama riski açısından interdisipliner tedavi konsepti oluşturulmalıdır.

Genel:

• Yabancı kan verilmesini gerektiren kanama/tekrar kanama
• Tromboembolizm
• Dren yerleştirilmesi, mesane kateteri yerleştirilmesi
• Komplikasyon durumunda konversiyon
• Bir komplikasyon nedeniyle cerrahi/girişimsel revizyon olasılığı
• Yara enfeksiyonu/apse
• Trokar hernisi

Özel:

• Özofagus/mide yaralanmaları
• Komşu yapıların yaralanması (dalak, pankreas, ince bağırsak, kolon, karaciğer, safra kesesi)
• Cerrahi genişletme gerekliliği
• Pnömotoraks
• Ameliyat sonrası disfaji
• Gas-bloat sendromu (geğirememe veya kusamama; dikkat: ameliyat öncesi de mevcut olabilir! Anamnez!)
• Gastrointestinal sistemde artmış hava birikimi
• Ön veya arka vagus dalının hasarı nedeniyle denervasyon sendromu (sonuç: mide boşalma bozukluğu, diyare)
• Başarısızlık (doğru endikasyon ve ameliyat tekniğine rağmen)
• Nüks