Elektif karaciğer cerrahisinde intraoperatif ve postoperatif kanamaların yönetimi
Karaciğer rezeksiyonları belirgin bir kanama riski ile ilişkilidir; çünkü karaciğer, bir yetişkinin vücut ağırlığının yalnızca %2-3'ünü oluşturmasına rağmen, kalp debisinin yaklaşık %25'ini alır.
Elektif karaciğer cerrahisinin başlıca endikasyonları arasında malign ve benign kitlelerin rezeksiyonu yer alır; bunların mortalite oranı < %4 ile karın travması sonrası karaciğere yapılan acil girişimlerden (mortalite oranı %50'nin üzerinde) belirgin şekilde daha düşüktür [1, 30]. Elektif karaciğer girişimlerinde intraoperatif kan kaybı, karaciğer travmasına kıyasla düşük olsa da, ameliyat süresi, transfüzyon gereksinimi ve rezeksiyon boyutu gibi diğer faktörlerle birlikte postoperatif mortalite ve morbidite açısından başlıca öngörücülerden biridir [6].
Elektif karaciğer cerrahisinde kanama sorunlarının nedenleri çok faktörlüdür. Örneğin, önceden var olan karaciğer parankim hasarları, pıhtılaşma faktörlerinin ve inhibitörlerinin sentezinde bir bozukluğa yol açar [12]; bu durum, ameliyata bağlı ilave karaciğer dokusu kaybı nedeniyle postoperatif dönemde daha da şiddetlenir. Ayrıca preoperatif uygulanan kemoterapi de önemli karaciğer fonksiyon bozukluklarına yol açabilir. Örnek olarak, irinotekan tedavisi sonrası steatohepatit [7] ve oksaliplatin tedavisi sonrası sinüzoidal obstrüksiyon [31] verilebilir.
Bireysel ameliyat riskinin preoperatif değerlendirilmesi çoğu zaman güçtür. INR, bilirubin ve albumin gibi laboratuvar parametreleri karaciğerin sentez kapasitesinin değerlendirilmesine olanak tanısa da, fonksiyonel rezervin değerlendirilmesi açısından pek bilgilendirici değildir. Karaciğer parankim dokusunun görüntüleme yöntemleriyle değerlendirilmesi (ultrasonografi, BT, MRG) preoperatif karaciğer fonksiyonunun güvenilir bir şekilde tahmin edilmesine olanak vermez. Karaciğer fonksiyon rezervinin tahmini için LiMAx ("maksimum karaciğer fonksiyon kapasitesi") gibi karaciğer fonksiyon testleri yararlı olabilir [33]. LiMAx testi, 13C-metasetinin karaciğere özgü sitokrom P450-1A2 sistemi tarafından metabolize edilmesine dayanan, dinamik ve karaciğere özgü bir C13 nefes testidir ve ölçüm anındaki güncel karaciğer performansını yansıtır.
Karaciğer cerrahisinde intraoperatif kan kaybı açısından parankim kalitesinin yanı sıra, rezeksiyonun boyutunun yanında rezeksiyon tekniğinin türü de belirleyici bir rol oynar. Örneğin, eş zamanlı doku mühürlemesi sağlayan elektrocerrahi aletler, karaciğer parankiminin neredeyse kanamasız bir şekilde kesilmesine olanak tanır; böylece ciddi intraoperatif kanamalar çok düşük bir yüzdeye indirilebilmiştir.
Anesteziyolojik yönetim de intraoperatif kanama komplikasyonları üzerinde önemli bir etkiye sahiptir. Yüksek santral venöz basınç (SVB) veya artmış pulmoner arteriyel basınç (PAP), kanama eğilimini belirgin şekilde artırabilir ve postoperatif karaciğer rejenerasyonu için olumsuz sonuçlar doğurabilir; bu nedenle kardiyovasküler ve pulmoner hastalıkların preoperatif değerlendirilmesi, kanama komplikasyonlarının önlenmesi açısından önemli bir rol oynar.
Cerrahi teknikler
"Sharp-Transsection", yani karaciğer dokusunun makas ile kesilmesi, en eski yöntemlerden biridir [32]. Tien-Yu Lin tarafından 1958 yılında alternatif olarak manuel "Finger-Fracture" tekniği (dijitoklazi) tanımlanmıştır [35]. Bu teknikte karaciğer parankimi önce iki parmak arasında, yalnızca safra kanalı ve damar yapıları kalana dek parçalanır; bunlar daha sonra klipler, ligatürler ve diyatermi ile kapatılır. 1980'li yıllara ait retrospektif çalışmalara göre "Finger-Fracture" tekniği, intraoperatif kan kaybı açısından "Sharp-Transsection"a belirgin olarak üstündür, ancak günümüzde artık uygulanmamaktadır [21]. "Finger-Fracture" tekniğinin bir ileri geliştirilmiş biçimi, parankim diseksiyonunda bir klemp kullanılan "Clamp-Crush" yöntemidir [15].
Karaciğer dokusunun mekanik zımba dikiş cihazları (Vascular Stapler) ile diseksiyonu, önemli ölçüde zaman kazandırır ve daha az kan kaybıyla ilişkilidir. "Clamp-Crush" tekniğine benzer şekilde doku kesilir ve damar yapıları eş zamanlı olarak çok sıralı bir zımba dikişi ile kapatılır. Retrospektif çalışmalar, bu teknikle "Clamp-Crush" tekniğine kıyasla intraoperatif kan kaybının neredeyse %50 oranında azaltılabildiğini göstermiştir [27]. Ancak güncel bir randomize çalışma, kan kaybı açısından anlamlı bir fark bulmamıştır [25].
Bipolar akım akışına dayalı mühürleme ve diseksiyon cihazının ("LigaSure®") incelendiği bir çalışma, "Clamp-Crush" tekniğine kıyasla kan kaybı ve postoperatif morbidite açısından anlamlı bir avantaj göstermemiş, ancak belirgin ölçüde daha az dikiş malzemesi tüketimi ve önemli ölçüde kısalmış ameliyat süreleri ortaya koymuştur [4, 14]. Ultrason diseksiyonu ve koagülasyonuna dayanan Harmonic Scalpel® ile yapılan karşılaştırma da, bir Japon çalışmasında intraoperatif kan kaybı açısından "Clamp-Crush" diseksiyonuna kıyasla herhangi bir avantaj göstermemiştir [34].
Çalışmalar, Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator (CUSA) cihazının karaciğer rezeksiyonlarında intraoperatif kan kaybını ve transfüzyon ihtiyacını anlamlı olarak azalttığını göstermektedir [9]. CUSA'nın çalışma prensibi, ultrasonla üretilen enerji ile karaciğer parankiminin selektif fragmantasyonuna ve cihazı soğutan ve parçalanan dokuyu aspirasyondan önce süspansiyon haline getiren irigasyona dayanır.
Su jeti diseksiyon cihazında (Wasserjet) karaciğer hücrelerinin fragmantasyonu için yüksek basınçlı sıvı kullanılır; damarlar ve safra kanalı yapıları parankimden ayrılarak selektif olarak kapatılır. İki çalışmada, su jeti yönteminin hem intraoperatif kan kaybını hem de karaciğerin ameliyat ve iskemi süresini anlamlı olarak azalttığı gösterilmiştir [18, 26]. Prospektif randomize bir çalışmada, su jeti, CUSA veya Harmonic Scalpel® ile yapılan parankim rezeksiyonu, "Finger-Fracture" tekniğine kıyasla herhangi bir avantaj göstermemiştir [16]. 2009 yılına ait bir meta-analiz de benzer sonuçlara ulaşmaktadır [23].
Uygun teknik koşuluyla, listelenen disseksiyon tekniklerinin her biriyle düşük kan kaybıyla karaciğer rezeksiyonları yapılabilir. Kişisel tercihlere ve deneyime bırakılan yöntem seçiminden bağımsız olarak, kan kaybını ve ameliyat süresini azaltmak için deneyimli ve özellikle iyi uyum sağlamış bir cerrahi ekip gereklidir. Nitekim retrospektif bir çalışma, parenkim disseksiyonunda "iki cerrah yöntemi"nin azalmış transfüzyon gereksinimiyle son derece anlamlı şekilde korele olduğunu göstermiştir: bir cerrah disseke ederken diğeri koagüle eder [22].
Hemostatik ajanlar
Hemostatik ajanlar, damar mühürlenmesi için intraoperatif olarak kullanılan, sentetik veya biyolojik kökenli topikal etkili ilaçlardır. Klinik olarak başlıca üç madde sınıfı kullanılır: kollajenler, fibrinler ve siyanoakrilatlar.
Kollajen
- Duracol
- Biocol
- Gelfoam
- Lyostipt
- Antema
Fibrin
- Tissucol
- Tachosil
- Floseal
- Beriplast
Siyanoakrilat
- Histoacryl
- Tisuacryl
- Dermabond
- Glustitch
Karaciğer cerrahisinde siyanoakrilatlar yaygın olarak kullanılmaz, çünkü rezeksiyon yüzeylerinde nekroza yol açarlar ve enflamasyon mediatörlerinin sistemik indüksiyonuna neden olurlar [20].
Kollajenler hem katı (kollajen fleece) hem de sıvı formda kullanılır. Katı formda ürünler, pıhtılaşma faktörleri (ör. trombin) veya diğer antitrombolitik maddeler (protein C ve S) içeren özel bir kaplama ile üretilir. Çeşitli çalışmalarda kollajenler, bipolar pens veya "argon-beam" ile yapılan konvansiyonel hemostaza kıyasla hemostatik etkinin daha hızlı başlaması avantajını göstermiştir [3, 10]. Ancak veriler çelişkilidir, çünkü diğer çalışmalar kollajenlerin avantajlarını çürütmektedir [37].
Fibrinler neredeyse yalnızca sıvı formda uygulanır. Kullanımdan hemen önce karıştırılması gereken iki bileşenden (fibrinojen ve kalsiyum klorür) oluşurlar. Çalışmalara göre karaciğer rezeksiyonlarında kan kaybı ve transfüzyon gereksinimi açısından belirgin bir avantaj göstermemişlerdir [5, 8].
HaemoCer™ PLUS
Hemostatik ajanların yeni bir kuşağının temsilcisi, filmde kullanılan HaemoCer™ PLUS'tır. Bu, yalnızca biyouyumlu olmakla kalmayıp aynı zamanda vücutta 48 saat içinde artık bırakmadan parçalanan, bitki bazlı hidrofilik bir polisakkarittir. Kan ile temas ettiğinde HaemoCer™ PLUS bir dehidratasyon süreci başlatır, böylece sıvı kan bileşenleri çekilir ve birkaç saniye içinde bir jel matrisinde bağlanır. Bu sayede kanama kaynağında fibrin, trombin, eritrositler ve trombositlerin birikimi meydana gelir ve sonuçta vücuda ait bir pıhtı oluşarak kanama durur. HaemoCer™ PLUS'ın etki prensibi böylece kimyasal veya farmasötik bir etki olmaksızın fizyolojik pıhtılaşma kaskadının hızlandırılmasına dayanır.
Pringle ve Hemi-Pringle manevraları
Pringle manevrasında, intraoperatif olarak vena portae ve arteria hepatica communis ligamentum hepatoduodenale içinde klemplenir [24]. Manevra sürekli veya aralıklı olarak uygulanabilir. Karaciğer, ciddi parenkim hasarı bulunmaması koşuluyla, bu manevrayla oluşturulan 60 dakikalık bir iskemi süresine tolerans gösterir [13]. Toplam iskemi süresinin birkaç aralığa bölünmesi mümkündür. Çalışmalar, kan kaybı ve transfüzyon gereksinimi açısından sürekli ve aralıklı Pringle manevrası arasında bir fark göstermemiştir [2].
Hemi-Pringle manevrasında, rezeke edilecek segmentleri taşıyan karaciğer lobunun arteria hepatica ve vena portae dalları klemplenir. Bu sayede karaciğerin iskemik hasarı sınırlandırılabilir; ancak bu manevranın intraoperatif kan kaybı üzerinde belirgin bir etkisi yoktur [11, 17].
Açık ve minimal invaziv karaciğer rezeksiyonları
İlk minimal invaziv karaciğer rezeksiyonları 20 yıl önce gerçekleştirilmiş olup, girişimler başlangıçta benign, periferik yerleşimli bulgularla sınırlıydı [28]. Günümüzde daha karmaşık rezeksiyonlar da laparoskopik olarak uygulanabilmektedir. Kolorektal karaciğer metastazları laparoskopik olarak rezeke edilen 610 hastayı kapsayan güncel bir meta-analiz, açık rezeksiyon yapılan hastalara kıyasla anlamlı düzeyde daha az kan kaybı ve transfüzyon gereksinimi göstermiştir [29].
Cerrahi olmayan önlemler
Rezeksiyon fazı boyunca intraoperatif olarak düşük santral venöz basıncın (SVB) korunması, modern karaciğer cerrahisinde standart uygulamalardandır. SVB hem farmakolojik olarak hem de kısıtlayıcı volüm yönetimiyle düşürülebilir [19]. SVB'nin 5 mm Hg'nin altına düşürülmesi, çeşitli çalışmalarda anlamlı düzeyde daha az kan kaybı ve transfüzyon gereksiniminin yanı sıra mortalite ve morbidite üzerinde olumlu bir etki göstermiştir [19, 36].