Perioperatif yönetim - Nüks karaciğer metastazında karaciğer rezeksiyonu

Metastaz rezeksiyonu endikasyonu, disiplinler arası olarak hasta ile birlikte alınması gereken bireysel bir karardır. Bu bağlamda küratif R0 rezeksiyon, tedavi seçeneklerinin altın standardını temsil eder. Senkron metastazda cerrahi girişimlerin sırası da bireysel olarak kararlaştırılmalıdır.

Sunulan olguda, 5 ay önce karaciğer metastazı rezeksiyonu geçirmiş hastada segment VI'da karaciğer metastazı nüksü şüphesi vardı.

Metastaz cerrahisinde parankim koruyucu teknikler tercih edilir. Sınırlı veya atipik rezeksiyonlar, daha fazla karaciğer parankimi kaldığından, anatomik olanlara tercih edilir; bu, özellikle nüks durumunda önem taşır. Büyük parankim kaybına yol açan rezeksiyonlarla onkolojik güvenlik/uzun dönem prognoz artırılamaz.

Nüksün önlenmesinde belirleyici olan rezeksiyon kenarının genişliği değil, tümörsüz olmasıdır. Rezeksiyon tekniği (karaciğer dokusunun aspirasyonu/elektrokoagülasyonu) nedeniyle, preparat kenarında mikroskobik olarak saptanabilir tümör dokusu olmasına rağmen hastadaki rezeksiyon kenarı tümörsüz olabileceğinden, varsayılan bir R1 rezeksiyon dahi istisnai durumlarda kabul edilebilir.

Nüks durumunda rezeksiyonun kapsamı ve rezeksiyon şekli (atipik, anatomik) lokalizasyona ve ilk ameliyatın kapsamına bağlıdır. Özellikle ilk girişim tarafından değiştirilen intrahepatik damar anatomisi dikkate alınmalıdır.

İyi kesitsel görüntülemeye rağmen benign ve malign karaciğer kitlesi arasındaki ayrım zor olabilir.

Bilobar tutulum, ekstrahepatik tümör manifestasyonu veya büyük damarların infiltrasyonu artık kontrendikasyon olarak kabul edilmemektedir. Optimal tedavi stratejisi, ameliyat edilecek tümörlerin/metastazların yaygınlığından veya sayısından belirlenir.

Daha büyük rezeksiyonlarda (çoklu metastazlar) kalan karaciğer parankimi hesaplanmalıdır. Belirleyici olan, rezeksiyon sonrası kalan karaciğer hacmi ("future remnant liver volume" = FRLV) ve bunun için gerekli vasküler yapılardır. Bu, kalan karaciğerin en az %30'u olmalıdır; ancak önceden hasarlı karaciğerde (kemoterapi, karaciğer sirozu) belirgin şekilde daha yüksek hesaplanmalıdır.

Planlanan rezeksiyonla bu değerlerin altına inilmesi olası ise, ameliyat öncesi kondisyonlama olanağı değerlendirilmelidir.

• Ameliyat öncesi hipertrofi indüksiyonu (örn. PVE = portal ven embolizasyonu)
• In situ split/ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein ligation for Staged hepatectomy)
• 2 aşamalı/çok aşamalı rezeksiyonlar
• Ablatif yöntemlerle kombinasyon (örn. RFA = radyofrekans ablasyon)
• Neoadjuvan kemoterapi sonrası sekonder cerrahi rezeksiyon

Cerrahi ve girişimsel yöntemlerin kombinasyonu ile, gerektiğinde sistemik tedavi eklenerek, çok ileri düzeydeki bulgular dahi potansiyel olarak küratif bir rezeksiyona yönlendirilebilir.

Primer olarak rezekte edilemeyen metastazlar, kemoterapi yoluyla palyatif bir evreden küratif bir evreye dönüştürülebilir. Bu durumda ilaç toksisitesini mümkün olduğunca düşük tutmak ve tümör regresyonu nedeniyle zorlaşan lokalizasyon sorununu azaltmak amacıyla, rezektabilite sağlanır sağlanmaz ameliyat yapılmalıdır.

Senkron metastazlarda primer tümör ile eş zamanlı rezeksiyon, kolay erişilebilir odaklarda hedeflenmelidir. Karaciğer metastaz(lar)ının prensip olarak 2-3 ay sonra rezeke edilmesi gerektiği postülatı bu şekilde sürdürülemez.

• Yetersiz rezidü fonksiyonlu karaciğer fonksiyon bozukluğu, Child-B/C sirozu

Sirotik bir karaciğerin fonksiyonel rezervinin değerlendirilmesi güçtür. Genel fiziksel durum ve Child-Pugh skoru yanında, portal hipertansiyonun şiddeti belirleyici öneme sahiptir. Yeterli ameliyat sonrası karaciğer fonksiyonu için en önemli parametreler, normal bilirubin değeri ve < 10 mmHg olan hepatik venöz basınç gradiyentidir. Portal hipertansiyonun derecesine ilişkin göstergeler ise dalak boyutu, özofagus varislerinin varlığı ve trombosit sayısıdır (Dikkat: < 100.000/μl).

• Yetersiz rezidü karaciğer hacmi (< %30)

Karaciğer rezeksiyonu sonrası perioperatif mortalitenin en önemli nedeni karaciğer yetmezliğidir. Ameliyat sonrası karaciğer yetmezliğinde tedavi seçenekleri çok kısıtlı olduğundan, risk değerlendirmesi belirleyici öneme sahiptir.

• Altta yatan hastalıklar nedeniyle hastanın genel inoperabilitesi; özellikle kardiyak riskler göz önünde bulundurulmalıdır.

Metastaz yükünün tam yaygınlığının doğru preoperatif görüntülenmesi, küratif bir tedavi konsepti için belirleyicidir. Ek odakların intraoperatif olarak saptanması son derece sorunludur; çünkü bu durum belki de tamamen farklı bir multimodal konsept gerektirmiş olabilirdi.

Görüntüleme yöntemlerinden aşağıdaki gereklilikler beklenmelidir:

• Rezeke edilecek tüm tümörlerin net görüntülenmesi
• Bunların vasküler ve biliyer yapılarla ilişkisi
• Anatomik varyasyonların gösterilmesi
• Olası benign karaciğer lezyonlarının ayırt edilmesi (bu olguda önceki ameliyat sonrası subkapsüler hematom)
• Tümör, toplam karaciğer ve kalan karaciğer hacminin belirlenmesi
• Toplam ve kalan karaciğer fonksiyonunun değerlendirilmesi

Kontrast maddeli (KM) ve kontrastsız ultrasonografi

• Transabdominal ultrasonografi, primer görüntüleme tanısının (=tarama) omurgasını oluşturur.
• Fokal karaciğer lezyonlarının nativ B-mod sonografi ve renkli kodlu dupleks sonografi ile değerlendirilmesi, olguların %60'ına kadarında güvenilir bir sınıflandırmayı mümkün kılar (ör. kistler, tipik hemanjiyomlar, fokal yağ dağılım bozuklukları).
• Kontrastlı sonografi, hâlâ belirsiz kalan karaciğer lezyonlarının tanısında uygundur. Damar mimarisinin ve özellikle dokudaki kontrast madde dinamiğinin değerlendirilmesiyle lezyonların ayırıcı tanısal sınıflandırması çoğu zaman mümkün olur.
• İntraoperatif ultrason incelemesi her karaciğer rezeksiyonunun standardıdır. Çoğu kez ek odaklar veya preoperatif tanı ile örtüşmeyen bulgular saptanır. Rezeksiyon sınırlarının intraoperatif olarak belirlenmesi ve zor palpe edilen odakların (ör. ön tedavi sonrası tümör regresyonunda) bulunması için vazgeçilmezdir.

Kontrastlı BT

• Ameliyat planlaması ve rezektabilitenin netleştirilmesi için standart yöntem, ince kesit kalınlığında çok fazlı kontrast madde (KM) destekli hızlı spiral bilgisayarlı tomografidir.
• Böylece arteriyel, portal venöz ve venöz yapıların yüksek çözünürlüklü görüntülenmesi sağlanır.
• Uygun değerlendirme yazılımı ile tümör hacmi, toplam karaciğer hacmi ve rezeksiyon sonrası kalan karaciğer hacmi tahmin edilebilir.
• Karaciğer fonksiyonu açısından BT yalnızca dolaylı ipuçları sağlar: büyümüş dalak, rekanalize umbilikal ven, belirgin lobus caudatus, dilate safra yolları.
• Mevcut steatozda karaciğer odakları hakkındaki tanısal değer sınırlıdır.
• Dezavantajı, safra yolu sisteminin yetersiz görüntülenmesidir.
• Primer tümörün lokal nüksünün dışlanması.
• Toraks BT ile tümör evrelemesinin tamamlanması (akciğer metastazlarının saptanması/dışlanması)

Manyetik Rezonans Görüntüleme

• Kolorektal metastazlar için kontrastlı MRG, saptama doğruluğunda kontrastlı BT'ye üstün görünmektedir, özellikle < 1 cm lezyonlarda.
• Karaciğere özgü kontrast maddelerin (Gd-EOB = hepatobiliyer kontrast madde) kullanımı, ek bir iyileşme gibi görünmektedir.
• Artırılmış saptama performansının yanı sıra lezyonun daha iyi karakterizasyonu da bir avantajdır, ör. noduler hiperplazi ile hepatosellüler adenomun birbirinden ve metastazlardan ayırt edilmesi.
• Sirozdaki lezyonların saptama doğruluğu ve karakterizasyonu da geleneksel kontrast maddelere kıyasla artmış görünmektedir.
• 3-B sekans olanağı ile, kontrastlı BT'de olduğu gibi karaciğer damarlarının anatomik görüntülenmesi yoluyla karaciğerin tam volumetrisi ve sanal rezeksiyon planlaması yapılabilir.
• Difüzyon görüntüleme (DWI) olanağı, geleneksel BT ve MRG görüntülemede çoğu zaman zor görülebilen regressif değişmiş karaciğer metastazlarının saptanmasını artırır.
• MRKP (Manyetik Rezonans Kolanjiyopankreatikografi), özellikle metastaz cerrahisinde, genellikle safra yollarında dilatasyon bulunmadığında, safra yolu sisteminin non-invaziv görüntülenmesi için ideal araçtır.

PET-BT (bilgisayarlı tomografi ile kombine pozitron emisyon tomografisi)

• Radyofarmasötik olarak F18-Florodeoksi-D-glukoz (FDG) ve BT ile kombine pozitron emisyon tomografisi (PET), özellikle kolorektal karsinomda hepatik metastazların çoğunun saptanması için uygundur.
• MR ile karşılaştırıldığında tekil lezyon saptamadaki zayıflığı nedeniyle, ekstrahepatik primer tümörlerde kapsamlı bir çevre tanısı gerektiğinde, yani henüz somut ameliyat planlamasından önce, tüm vücut evrelemesinde bir yeri vardır.

• Yeterli transfüzyon rezervi ile kan grubu tayini (4-6 ES, gerektiğinde TDP veya TS)!
• Kardiyopulmoner riskin arttığı durumlarda, ileri tanı yöntemleriyle cerrahi riskin değerlendirilmesi (efor EKG'si, kardiyak eko, koroner anjiyografi, solunum fonksiyon testi)
• Riskli hastalarda yeterli yoğun bakım kapasitesi
• Bir gün önce hafif bir müshil veya lavman önerilir.
• Cilt kesisinden ½ saat önce single-shot olarak 2. kuşak bir sefalosporinin ameliyat öncesi antibiyotik uygulaması

Hastanın bilgilendirilmesi için standartlaştırılmış onam formları kullanılmalıdır. Bu formlarda, bulgunun kaydedilebileceği uygun anatomik çizimler de bulunur. Alternatifler ve ek tedavi seçenekleri hakkında bilgi verilmeli, özellikle girişimsel önlemler veya primer girişimin genişletilmesi olasılıkları her zaman tartışılmalıdır.

Planlanan her karaciğer rezeksiyonundan önce kolesistektomi konusunda da bilgilendirme yapılmalıdır.

Genel riskler

• Kanama
• Sonradan (sekonder) kanama
• Hematom
• İlgili transfüzyon riskleriyle birlikte transfüzyon gereksinimi
• Tromboembolizm
• Yara enfeksiyonu
• Apse
• Komşu organların/yapıların yaralanması (mide, özofagus, dalak, diyafragma)
• Karın açılması (evisserasyon)
• İnsizyonel herni (kesi fıtığı)
• Yeniden girişim
• Mortalite

Özel riskler

• Karaciğer parenkim nekrozu
• Safra fistülü
• Biliyom
• Hemobili
• Biliyer peritonit
• Safra yolu stenozu
• Plevral efüzyon
• Hava embolisi (karaciğer venlerinin istenmeden veya fark edilmeden açılması nedeniyle)
• Portal ven trombozu
• Hepatik arter trombozu
• Kronik karaciğer yetmezliği
• Karaciğer yetmezliği ile birlikte hepatik koma
• Tümör nüksü