Kanıtlar - İleostomi açılması

Almanya'da yaklaşık 160.000 kişi bir enterostoma ile yaşamaktadır [1]; bunların yaklaşık %70'inde kolostoma, %20'sinde ise ileostoma bulunmaktadır [2]. Etkilenenlerin ortalama yaşı yaşamın 7. on yılındadır.

Kullanılan bağırsak segmentine göre şu şekilde ayırt edilir:

• İleostoma
• Jejunostoma
• Kolostoma
  • Çekostoma
  • Transversostoma
  • Sigmoidostoma

webop.de üzerinde bu konuya ilişkin aşağıdaki eğitim içeriklerini bulabilirsiniz:

İleostomi açılması

İleostomi geri alınması

Kolostoma (sigmoidostoma) açılması, çift lümenli, laparoskopik

Hartmann'a göre rektum rezeksiyonu

İleostomi geri alınması (rezeksiyonsuz) ve Gunsight tekniğinde cilt kapatılması

Stoma açılması yaşam kalitesi üzerinde önemli bir etkiye sahiptir. Tedavinin başarısı ve stoma taşıyıcısının yaşam kalitesi, özenli bakıma ve profesyonel pre- ve postoperatif stoma tedavisine/bakımına bağlıdır [10, 33, 51].

İntestinal bir stoma çeşitli nedenlerle endike olabilir; örneğin neoplastik hastalıklarda, riskli anastomozları korumak amacıyla veya radikal onkolojik bağırsak rezeksiyonlarından sonra (ör. abdominoperineal rektum ekstirpasyonu), bağırsak perforasyonlarına bağlı sepsiste (ör. sigmoid divertikülit), kronik inflamatuvar bağırsak hastalıklarında (ülseratif kolit, Crohn hastalığı) yapılan bağırsak rezeksiyonlarında, konjenital anomalilerde ve abdominal travma, ileus, iskemi veya perforasyon sonrası gibi acil durumlarda [4, 14].

Belirgin ve iyi perfüze olan stomaların gerilimsiz biçimde açılması, özellikle obez karın duvarlarında ve kısa, kalınlaşmış mezenterde, cerrahın buna uygun deneyimini gerektirir. Fonksiyonel açıdan kusursuz bir stoma, hastanın yaşam kalitesinin iyileşmesine ve komplikasyonların önlenmesine önemli ölçüde katkıda bulunur [49]. Preoperatif stoma işaretlemesi, stoma komplikasyonlarının önlenmesinde önemli bir önlemdir ve ideal olarak cerrahlar ile stoma terapistleri tarafından birlikte gerçekleştirilir [3, 14].

Belirginlik

Enterostomalar mümkün olduğunca belirgin biçimde açılmalıdır; yani lümen karın duvarının cilt seviyesinin üzerine çıkmalıdır. Stomanın bakım kolaylığı ve bakımı zor stomaların oranı, stomanın belirginliğine bağlıdır [8, 35]. İleostomaların ve kolostomaların cilt seviyesinin en az 2 cm üzerine çıkması önerilir. Obezite, Crohn hastalığı ve tümör hastalıklarında görüldüğü gibi güçlü karın duvarları ve kompakt, kısalmış bir mezenter, belirgin bir açılmayı zorlaştıran ve hatta olanaksız kılan koşullar arasındadır.

Köprüler

Köprüler (reiter), ilmiğin retraksiyonunu önlemek amacıyla çift ağızlı stomalarda kullanılır. Ancak köprü kullanımına ilişkin veriler yetersizdir. Tek bir randomize kontrollü çalışmada, çift ağızlı ileostomilerde köprü kullanılan ve kullanılmayan gruplar arasında erken retraksiyon açısından fark saptanmamıştır [47]. Köprülerin farklı materyalleri açısından, bazı gözlemsel çalışmalar esnek köprülerin (lastik askılar gibi) rijit köprülere kıyasla daha iyi postoperatif bakım sağladığını göstermiştir [21, 25, 43].

Parastomal hernilerin profilaksisi

Parastomal herniler, stoma oluşturulmasından sonraki ilk birkaç yıl içinde tüm stomaların %50'ye varan oranında ortaya çıkabilir [24]. Herni onarımı sorunludur, çünkü meş kullanımına rağmen neredeyse her 5 hastadan birinde nüks görülür. Bu nedenle son yıllarda, herni sayısını azaltmayı amaçlayan profilaktik cerrahi yöntemler giderek daha fazla araştırılmıştır. Bunlar arasında ekstraperitoneal tünelleme dahil çeşitli meş teknikleri yer alır [13, 22]. Meşsiz konvansiyonel stoma oluşturulmasıyla karşılaştırıldığında, hafif polipropilen meşlerin retromusküler yerleştirilmesi; morbidite, mortalite, yaşam kalitesi veya maliyet açısından fark olmaksızın herni oranında azalma göstermiştir [7].

Laparoskopik stoma oluşturulması

Son 20 yılda laparoskopik teknik, erişim yolu sorununda stoma oluşturulmasında da giderek daha fazla kabul görmüştür. Prospektif randomize veriler mevcut değildir, ancak çok sayıda gözlemsel çalışmada laparoskopik oluşturma sonrası benzer morbidite ile kısa vadeli postoperatif seyir açısından avantajlar gösterilmiştir [50]. Çift ağızlı ileostomide, laparoskopik oluşturma sırasında ilmiğin bükülmemesine ve terminal ileostomide mezenterin kıvrılmamasına dikkat edilmelidir [30].

Komplikasyonlar

Erken (stoma oluşturulmasından < 3 ay sonra ortaya çıkan) ve geç komplikasyonlar (oluşturulmadan > 3 ay sonra) olarak ayrılır [24]. Erken komplikasyonlar cerrahi-teknik nedenlerle ortaya çıkabilir (örn. uygunsuz çıkış yeri, çok geniş açılmış stoma açıklığı, yetersiz mobilizasyon, nekroz, mukoza kanamaları, parastomal apseler, stoma ayrılması/kopması, kaçak) [24, 37]. Hastaların %20 ila %70'i geç yapısal komplikasyonlar yaşar; örn. stomanın çok uzun süre yerinde bırakılması, eğitim eksikliği gibi bakıma bağlı faktörler nedeniyle, ancak aynı zamanda retraksiyon ve parastomal herniler nedeniyle [4, 49]. Stoma komplikasyonları, hastaların öznel yaşam kalitesini önemli ölçüde azaltır [38]. Çalışmalara göre en yüksek komplikasyon riski ileostomide bulunur (yaklaşık %75), bunu uçlu desendostomiler izler (yaklaşık %65).

Cilt değişikliklerinin sıklığı, yerleşime bağlı ve hastaya özgü bakım sorunları nedeniyle %18 ile %55 arasında değişir. Bu değişiklikler hafif eritemden ülserasyonlara ve ağır enfeksiyonlara kadar uzanabilir. Genellikle tutarlı bir konservatif tedavi, bakımın uyarlanması ve hasta eğitimiyle kontrol altına alınabilirler.

Kaynak: Gröne, J. Stoma. coloproctology 40, 145–160 (2018)

Stoma komplikasyonlarını önleme ve optimize etme önlemleri

• Stoma terapistleri ve cerrahlar tarafından ameliyat öncesi stoma işaretlemesi
• Profesyonel ameliyat öncesi ve sonrası stoma terapisi/bakımı
• Yapılandırılmış, uzman cerrahi ve stomaya özgü takip; aile hekimleri ve stoma terapistleriyle yakın iş birliği
• Gerekirse stoma kapatılması veya yeniden anastomoz ameliyatının yeniden değerlendirilmesi
• Komplikasyonların, özellikle yapısal komplikasyonların titiz ve zamanında tedavisi

Parastomal hernilerin yönetimi

Parastomal herninin sütür ile onarımının nüks oranı %70'e kadar çıkar. Özellikle büyük parastomal hernilerde yama ile onarım veya yeniden stoma yerleştirilmesi düşünülmelidir. Randomize kontrollü çalışmaların yokluğuna rağmen, farklı yama tekniklerinde — "onlay", "sublay", retromusküler, "keyhole" ve "Sugarbaker repair" — belirgin şekilde daha düşük %7 ila %17 nüks oranları saptanmıştır. Parastomal herniye yama implantasyonu düşük komplikasyon oranına sahiptir ve yama enfeksiyonu %2 ile %3 arasındadır. Laparoskopik onarımın, açık yönteme kıyasla güvenli bir seçenek olduğu görülmektedir [20].

High-output ileostomi

Erken dehidratasyon, ileostomi açılmasından sonra tüm hastaların yaklaşık %16-30'unda görülür ve ileostomi açılmasından sonra hastaneye yeniden yatışın en sık nedenlerinden biridir. Stoma üzerinden aşırı sekresyon birçok olguda yatışır, yine de hastaların %50'ye kadarı uzun vadede ilaç tedavisine ihtiyaç duyar [5].

High-output ileostominin ilaç tedavisi

Kaynak: Gröne, J. Stoma. coloproctology 40, 145–160 (2018); dozajlar garanti edilmez!

Genel olarak stoma çıktısı günde 0,2 ila 0,7 litre arasındadır. Yüksek çıktılı ileostoma tanımı standart değildir; bu nedenle sekresyon miktarı yazara göre 24 saat içinde 1000 ile 2000 mililitre arasında değişir. Su, sodyum ve magnezyum kaybı ile daha sonra malnütrisyon nedeniyle klinik bozulma ve böbrek yetmezliği gelişimi, 2000 ml'nin üzerindeki miktarlarda oldukça olasıdır. Dehidratasyona bağlı hastaneye yeniden yatış oranlarını azaltmak için yararlı bir yaklaşım, standartlaştırılmış tedavi yollarının kullanılmasıdır:

• Hasta eğitimleri,
• öz bakımın sağlanması,
• hastaneden taburcu edildikten sonra alım ve çıktının belgelenmesi ve kontrolü,
• beslenme danışmanlığı,
• stoma terapistleri tarafından ayaktan takip ve bakım ile
• erken ayaktan kontrol randevuları.

Tedaviye dirençlilik söz konusuysa, çift ağızlı ileostomanın erken geri kapatılması olasılığı değerlendirilmelidir; bu, rektum rezeksiyonu sonrası primer anastomoz iyileşmesinin gösterilmesi durumunda güvenle mümkündür [9].

Stoma kapatılması

Stoma komplikasyonlarını tedavi etmek veya gidermek için, geri kapatma (çift ağızlı ileostoma) veya yeniden anastomoz (uç desendo-/sigmoidostoma) olasılığını göz önünde bulundurmak önemlidir. Koruyucu bir ileostomanın geri kapatılması genellikle basittir, ancak adezyonlar nedeniyle zor da olabilir. Hartmann ameliyatı sonrası yeniden anastomoz daha zordur; mortalite ve morbidite karşılaştırmalı olarak yüksektir. Normalde yeniden anastomoz açık olarak yapılır, ancak önceki bir Hartmann ameliyatı sonrası yeniden bağlantının laparoskopik olarak yapılması teknik olarak mümkündür [23].

Çalışmalar, geçici bir ileostomanın geri kapatılmasının, oluşturulmasından en geç 12 hafta sonra erken ve güvenli bir şekilde yapılabileceğini göstermektedir. Yine de oluşturma ile geri kapatma arasındaki gecikme çoğu zaman daha uzundur ve hastaların %9 ile %57'sinde geri kapatma hiç gerçekleşmez [11, 16, 18, 46]. Hastanın ileri yaşı, daha düşük beden kitle indeksi, artmış komorbidite, uç stoma varlığı ve neoadjuvan radyoterapi, geri kapatmanın gerçekleşmemesi için bağımsız faktörler olarak tanımlanır [11, 12, 26]. İlerleyici tümör hastalığı, primer girişim sırasındaki komplikasyonlar ve özellikle anastomoz yetmezliği, stomanın bırakılmasının diğer nedenleridir [16, 28].

Literatürde şimdiye kadar bir ileostomanın geri alınması için optimal zamanlama konusunda herhangi bir öneri bulunmamaktadır ve yaklaşım kliniğe göre büyük ölçüde farklılık göstermektedir [32]. Bağırsak ile karın duvarı arasında ve bağırsak kıvrımları arasında gelişen enflamatuvar yapışıklıklar, oluşturulmasından 10 ila 14 gün sonra erken stoma kapatılmasını zorlaştırır. Deneyime göre enflamatuvar adezyonların gerilemesi en az 6 ila 10 hafta sürer; bu da geri almanın stoma oluşturulmasından yaklaşık 3 ay sonra planlanması önerisini gerekçelendirir.

Bazı çalışmalar, primer ameliyattan sonra hızlı bir şekilde iyileşen seçilmiş hastalarda stomanın morbidite veya mortaliteyi artırmadan daha 1 ila 2 hafta gibi kısa bir süre sonra geri alınabildiğini ve bunun yaşam kalitesi ile olası stoma komplikasyonları üzerinde olumlu etki gösterdiğini ortaya koymuştur [9, 15]. Prensip olarak, stoma oluşturulması ile geri alınması arasındaki süre mümkün olduğunca kısa tutulmalıdır. Geri alma, alt seviyedeki anastomozun endoskopi ve görüntüleme ile tam olarak iyileştiğinin kanıtlanmasını gerektirir; ayrıca hastanın yeterince iyileşmiş olması da şarttır.

Prospektif randomize bir çalışma, düşük anterior rezeksiyon sonrası rektum karsinomu nedeniyle adjuvan kemoterapi alan hastalarda stoma geri alınmasının prognostik açıdan uygun zamanlamasını incelemiştir [42]. Bir kolostoma, diskontinüite rezeksiyonundan en erken 6 ay sonra geri alınmalıdır. Şiddetli bir peritonit gelişmesi durumunda, hastaların yeterince iyileşmiş olmasını ve olası yapışıklıkların boyutunun mümkün olduğunca az olmasını sağlamak amacıyla 9 ila 12 ay beklenmelidir.

Bazı çalışma grupları, stoma oluşturulması ile devamlılığın yeniden sağlanması arasında daha uzun bir gecikme olduğunda, kısmen rektum güdüğünün atrofisi ve buna bağlı teknik zorluklar nedeniyle komplikasyon oranlarında artış bildirmiştir [36, 41, 48]. Ancak hastanın klinik ve beslenme durumu geciktirilmiş yeniden anastomoz ile iyileşir; bu da çeşitli çalışmalarda gösterildiği üzere daha az komplikasyona yol açar [6, 36].

Çift ağızlı stoma: Morbidite açısından el dikişi ve stapler dikişleri eşdeğerdir. Stapler anastomozu daha kısa ameliyat süresi ve daha düşük postoperatif obstrüksiyon oranı ile ilişkili görünmekte, ancak daha yüksek maliyetlerle de birlikte gelmektedir [27, 29]. Yan-yana anastomoz ile karşılaştırıldığında, el dikişli uç-uca anastomozda daha yüksek morbidite ve daha uzun hastanede kalış süresi saptanmıştır [39]. İleostoma geri alınması sonrası cilt kapatılmasına ilişkin veriler, tütün kesesi (purse-string) cilt dikişinin septik yara komplikasyonları açısından lineer cilt kapatmaya göre anlamlı derecede daha iyi olduğunu; buna karşılık insizyonel herni oranı, ameliyat süresi, hastanede kalış süresi ve hastaların yaşam kalitesi açısından fark bulunmadığını göstermektedir [17, 40].

Hartmann durumu: Kontinüite (süreklilik) yeniden sağlanmasında laparoskopik yaklaşıma ilişkin 450 ameliyattan elde edilen verileri içeren bir derleme, relaparotomiye kıyasla daha düşük morbidite ve daha kısa hastanede kalış süresi göstermiştir; bu da laparoskopik yaklaşımın yeterli deneyim varlığında güvenli bir alternatif olarak kullanılabileceği anlamına gelmektedir [45]. Hastalar yeterince iyileştiğinde reanastomoz, düşük morbidite ve özellikle düşük anastomoz yetmezliği ile gerçekleştirilebilir [19, 31]. Genellikle, sigmoid diskontinüite rezeksiyonu sonrası, sol fleksura mobilize edildikten ve gerektiğinde A. ve V. mesenterica inferior ligasyonu yapıldıktan sonra kontinüitenin yeniden sağlanması gerçekleştirilebilir. Bazı durumlarda, gerilimsiz bir anastomoz sağlamak için A. ve V. colica media dahil edilerek transvers kolonun asendorektostomi ile yeniden rezeksiyonu gereklidir. Geçici çift ağızlı ileostominin gerekliliği, hastanın genel ve beslenme durumuna göre gözden geçirilmelidir.