NOTES ("natural orifice transluminal endoscopic surgery"), giriş travmasını azaltmak amacıyla vücut iç boşluğuna portal olarak yalnızca ağız, vajina veya rektum gibi doğal vücut açıklıklarının kullanıldığı bir minimal invaziv cerrahi tekniğidir. NOTES tekniği başka yöntemlerle kombine edildiğinde (ör. NOTES + klasik laparoskopi veya SILS), buna Hibrit-NOTES tekniği veya NOSE ("natural orifice specimen extraction") denir; burada yalnızca tek tek cerrahi adımlar, ör. bir klamp dikiş cihazının (stapler) yerleştirilmesi veya bir preparatın çıkarılması gibi, NOTES girişi üzerinden gerçekleştirilir. Bunun dışında hibrit teknikte girişim, konvansiyonel laparoskopide alışıldığı şekilde yürütülür. Her iki tekniğin başlıca avantajları daha az postoperatif ağrı, daha hızlı iyileşme, daha az yara komplikasyonu ve insizyonel fıtıktır [4, 10, 12, 14].
NOTES terimini, transgastrik peritoneoskopi için 2004 yılında Baltimore'dan Antonie Kallo ortaya atmıştır [6]. İnsanda ilk transvajinal kolesistektomi, 2007 yılında bir olgu bildirimi olarak yayımlanmıştır [11]. Aynı yıl Zornig ve ark., Almanya'da rijit instrumentasyonla hibrit NOTES tekniğinde ilk transvajinal kolesistektomiyi tanımlamış [16] ve ertesi yıl 20 hastalık bir seri bildirmiştir [15]. İlk NOTES sigmoidektomi 2007 yılında Whiteford ve ark. tarafından bir kadavra modelinde gerçekleştirilmiştir [13]. 2009 yılında Leroy ve ark., girişimden sağ çıkan bir domuzda kombine transgastrik ve transanal NOTES sigmoidektomiyi bildirmiştir [9].
NOTES Veri Tabanları
Öğrenilmesi deneyimli laparoskopistlerden yalnızca düşük eğimli bir öğrenme eğrisi gerektiren NOTES cerrahisi, birkaç yıl içinde hayvan modellerinden klinik uygulamaya geçmiştir. "German Registry for Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (GNR)" veya "EURO-NOTES Clinical Registry for Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (ECR)" [1] gibi çevrimiçi veri tabanları oluşturulmuş olup, kliniklerin sonuçlarını buraya girerek NOTES tekniklerinin güvenli bir şekilde uygulanmaya konmasına katkıda bulunabilmektedirler. Alman Genel ve Viseral Cerrahi Derneği'nin (DGAV) ulusal NOTES kayıt sisteminde şu anda 4270 hasta kayıtlıdır (14.01.2017 itibarıyla).
Transgastrik ve Transvajinal NOTES Tekniği
Transgastrik NOTES tekniği artık terk edilmiştir. Bunun nedenleri arasında, pnömoperitoneumun sürdürülmesindeki sorunlar ve daha büyük preparatların özofagus yoluyla çıkarılması yer almaktadır. Özellikle sorunlu olan husus, potansiyel olarak yüksek morbidite ile ilişkili olan gastrostominin güvenli kapatılmasıdır [2]. Coomber ve ark., 2012 tarihli bir literatür derlemesinde transgastrik girişim geçiren 61 hastayı (35 kolesistektomi ve 26 apendektomi) bildirmiştir. Kolesistektomi sonrası %24 ve apendektomi sonrası %21,4 ile morbidite, klasik laparoskopik ameliyat sonrası görülen %4–10 değerlerinin çok üzerindeydi [5].
NOTES girişimlerinin büyük çoğunluğu, transgastrik girişimlerin aksine sağlam bir güvenlik profiline sahip olan transvajinal işlemlerdir [2]. Kolpotomi ve instrumanların yerleştirilmesi görüş altında yapılır ve 120 yılı aşkın süredir uygulanan küçük pelviste transvajinal jinekolojik girişimler, enfeksiyon ve fıtıkların çok nadir görüldüğünü göstermektedir. Vajen duvarının esnekliği, daha büyük çaplı çalışma aletlerinin yerleştirilmesine ve daha büyük preparatların çıkarılmasına olanak tanır [3].
Hibrit NOTES Sigma Rezeksiyonunun Teknik Yönleri
Transvajinal NOTES girişimlerinin yelpazesi kolesistektomi, apendektomi, nefrektomi, sigmoidektomi ve artık splenektomiler, karaciğer rezeksiyonları ile obezite cerrahisinde sleeve gastrektomiyi de kapsamaktadır [5]. Alman Genel ve Viseral Cerrahi Derneği'nin (DGAV) ulusal NOTES kayıt sistemine göre, 2015 yılında girişimlerin büyük çoğunluğu, yaklaşık %88 oranıyla safra kesesi hastalıklarını ilgilendirmiştir [8].
Kolon rezeksiyonları NOTES tekniğiyle daha nadir uygulansa da, çok sayıda Alman kliniği NOTES konseptini divertikülit nedeniyle elektif sigma rezeksiyonuna, hemikolektomilere ve kolorektal karsinom için anterior rektum rezeksiyonlarına uyarlamıştır; burada asıl preparasyon klasik laparoskopik olarak veya SILS tekniğinde gerçekleştirilir ve preparatlar doğal vücut açıklıkları yoluyla (transvajinal, daha nadiren transrektal) çıkarılır [8].
NOTES sigma rezeksiyonunda üç ameliyat varyantı ayırt edilir:
- Ekstrakorporeal anastomoz hazırlığı ile vajinal çıkarma
- İntrakorporeal anastomoz hazırlığı ile vajinal çıkarma
- İntrakorporeal anastomoz hazırlığı ile transrektal çıkarma
İntraabdominal, laparoskopik sigma preparasyonu tüm ameliyat varyantlarında aynıdır.
1. Ekstrakorporeal Anastomoz Hazırlığı ile Vajinal Çıkarma
Ekstrakorporeal anastomoz hazırlığı, kolonun transvajinal olarak dışarı luksasyonunu gerektirir; bu nedenle sol kolon fleksurasının tam mobilizasyonu zorunludur. Transvajinal olarak yerleştirilen bir lineer stapler yardımıyla rektum ayrılır ve rezeke edilen materyal bir korn pensi (Kornzange) ile transvajinal olarak dışarı luksasyona uğratılır. Colon descendens'in proksimal rezeksiyon sınırı bölgesinde marjinal arkad ligate edilir ve bir tütün kesesi (purse-string) klempi yerleştirildikten sonra kolon ayrılır. Tütün kesesi dikişi ile baskı plakası (Andruckplatte) bağlanır ve colon descendens tekrar intraabdominal olarak yerleştirilir. Kolpotominin kapatılmasından sonra makineli descendorektostomi olağan şekilde gerçekleştirilir.
2. İntrakorporeal Anastomoz Hazırlığı ile Vajinal Çıkarma
Sol fleksuranın mobilizasyonu yalnızca gerektiğinde yapılır. Sigma preparasyonundan sonra rektumun ayrılması, yukarıda belirtilen varyanttaki gibi gerçekleştirilir. Colon descendens'in marjinal arkadının intrakorporeal olarak ayrılmasından sonra kolon, planlanan rezeksiyon sınırının biraz distalinde antimezenterik olarak açılır ve transvajinal olarak yerleştirilen baskı plakası, dikeni önde olacak şekilde intraluminal olarak konumlandırılır. Diken, planlanan rezeksiyon çizgisinin yaklaşık 5 ila 7 cm öncesinde antimezenterik olarak dışarı çıkarılır. Kolonun ayrılması, transvajinal olarak yerleştirilen bir lineer stapler yardımıyla baskı plakasının hemen distalinde gerçekleştirilir. Preparatın çıkarılması ve kolpotominin kapatılmasından sonra yan-uca descendorektostomi yapılır.
3. İntrakorporeal Anastomoz Hazırlığı ile Transrektal Çıkarma
Bu varyantta da sol fleksuranın standart mobilizasyonu zorunlu değildir. Stapler girişi olarak sağ alt karın bölgesine 12 mm'lik bir trokar gereklidir. Transanal olarak yerleştirilen basınç plakası, tutucu forseps yardımıyla serbest karın boşluğuna ilerletilmeden önce rektum, öngörülen rezeksiyon hattının yaklaşık 2 cm proksimalinden makas ile açılır. Plaka, 2. maddede tarif edildiği gibi kolon descendens içine yerleştirilir. Kolon descendens'in stapler ile transeksiyonundan sonra rezeke edilen materyal transrektal olarak çıkarılır. Açık rektum stapler ile kapatılır. Kesilip ayrılan 1 ila 2 cm genişliğindeki segment bir çıkarma torbasına konur ve 12 mm'lik trokar girişi üzerinden karın boşluğundan çıkarılır. Trokar girişinin kapatılmasından sonra yan-uca desendorektostomi uygulanır.
Elektif sigma rezeksiyonunda NOTES tekniklerinin önemi
Alman Gastroenteroloji, Sindirim ve Metabolizma Hastalıkları Derneği (DGVS) ve Alman Genel ve Viseral Cerrahi Derneği (DGAV) tarafından 2014 yılında yayımlanan ortak Sk2 divertikül hastalığı/divertikülit kılavuzu, elektif sigma rezeksiyonunda NOTES tekniklerini şu şekilde değerlendirmektedir [7]:
Divertikül hastalığı nedeniyle yapılan sigma rezeksiyonunda single-port, NOS ve NOTES teknikleri teknik uygulanabilirlikleri açısından belgelenmiştir. Bu tekniklerin laparoskopik tekniklerle karşılaştırıldığında önemi belirsizdir ve klinik çalışmalarda araştırılmalıdır.
Konsensus gücü: Güçlü konsensus
Yüksek kanıt düzeyinde karşılaştırmalı çalışmalar mevcut değildir, bu nedenle farklı tekniklerin yeterli düzeyde karşılaştırmalı bir değerlendirmesi burada mümkün değildir. Ancak genel olarak, yeni tekniklerin klinik çalışmalarda, ideal olarak geleneksel laparoskopik tekniklerle karşılaştırılarak sınanması gerektiği kabul edilmektedir […].