Kanıtlar - Kolostoma (sigmoidostoma) açılması, çift ağızlı, laparoskopik

Almanya'da yaklaşık 160.000 kişi bir enterostoma ile yaşamaktadır [1]; bunların yaklaşık %70'i kolostoma ve %20'si ileostoma taşımaktadır [2]. Etkilenen bireylerin ortalama yaşı 7. yaşam on yılındadır.

Kullanılan bağırsak segmentine göre şu ayrım yapılır:

• İleostoma
• Jejunostoma
• Kolostoma
  • Çekostoma
  • Transversostoma
  • Sigmoidostoma

webop.de üzerinde bu konuya ilişkin aşağıdaki eğitim içeriklerini bulabilirsiniz:

İleostoma açılması

İleostoma geri kapatılması

Kolostoma (sigmoidostoma) açılması, çift ağızlı, laparoskopik

Hartmann yöntemine göre rektum rezeksiyonu

İleostoma geri kapatılması (rezeksiyon olmaksızın) ve Gunsight tekniğiyle cilt kapatılması

Stoma açılması yaşam kalitesi üzerinde önemli bir etkiye sahiptir. Tedavinin başarısı ve stoma taşıyıcısının yaşam kalitesi, özenli bakıma ve profesyonel pre- ve postoperatif stoma tedavisine/bakımına bağlıdır [10, 33, 51].

İntestinal bir stoma çeşitli nedenlerle endike olabilir; örneğin neoplastik hastalıklarda, riskli anastomozları korumak amacıyla veya radikal onkolojik bağırsak rezeksiyonlarından sonra (ör. abdominoperineal rektum ekstirpasyonu), bağırsak perforasyonlarından sonra gelişen sepsiste (ör. sigmoid divertikülit), kronik inflamatuar bağırsak hastalıklarında (kolitis ülseroza, M. Crohn) yapılan bağırsak rezeksiyonlarında, konjenital anomalilerde ve abdominal travma, ileus, iskemi veya perforasyon sonrası gibi acil durumlarda endike olabilir [4, 14].

Belirgin ve iyi kanlanan stomaların gerilimsiz açılması, özellikle obez karın duvarlarında ve kısa, kalınlaşmış mezenterde cerrahtan uygun bir uzmanlık gerektirir. İşlevsel olarak kusursuz bir stoma, hastanın yaşam kalitesinin iyileşmesine ve komplikasyonların önlenmesine önemli ölçüde katkıda bulunur [49]. Preoperatif stoma işaretlemesi, stoma komplikasyonlarının önlenmesinde önemli bir önlemdir ve ideal olarak cerrahlar ile stoma terapistleri tarafından birlikte gerçekleştirilir [3, 14].

Belirginlik (prominens)

Enterostomalar mümkün olduğunca belirgin olarak açılmalıdır; yani lümen, karın duvarının cilt düzeyinin üzerine çıkmalıdır. Stomanın bakılabilirliği ve zor bakılan stomaların oranı, stomanın belirginliğine bağlıdır [8, 35]. İleostoma ve kolostomaların cilt düzeyini en az 2 cm aşması önerilir. Adipozite, Crohn hastalığı ve tümör hastalıklarında olduğu gibi güçlü karın duvarları ve kompakt, kısalmış bir mezenter, belirgin bir açılmayı zorlaştıran hatta imkânsız kılan durumlar arasındadır.

Köprü çubuğu (reiter)

Askılar (köprüler), loop stomalarda ansın retraksiyonunu önlemek için kullanılır. Ancak askı kullanımına ilişkin veriler yetersizdir. Tek bir randomize kontrollü çalışmada, loop ileostomilerde erken retraksiyon açısından askılı ve askısız gruplar arasında fark bulunmamıştır [47]. Askıların farklı materyalleri açısından, bazı gözlemsel çalışmalar, lastik bantlar gibi esnek askıların, rijit askılara kıyasla daha iyi postoperatif bakım sağladığını göstermiştir [21, 25, 43].

Parastomal Hernilerin Profilaksisi

Parastomal herniler, stoma oluşturulduktan sonraki ilk birkaç yıl içinde tüm stomaların %50'sine kadarında ortaya çıkabilir [24]. Herni onarımı sorunludur, çünkü meş kullanımına rağmen neredeyse her 5 hastadan 1'inde nüks görülür. Bu nedenle, son yıllarda herni sayısını azaltmayı amaçlayan profilaktik cerrahi yöntemler giderek daha fazla araştırılmıştır. Bunlar, ekstraperitoneal tünelizasyon dahil olmak üzere çeşitli meş tekniklerini içerir [13, 22]. Meş onarımı olmaksızın uygulanan konvansiyonel stoma oluşturmayla karşılaştırıldığında, hafif ağırlıklı polipropilen meşlerin retromusküler yerleştirilmesi; morbidite, mortalite, yaşam kalitesi veya maliyet açısından fark olmaksızın herni oranında bir azalma göstermiştir [7].

Laparoskopik Stoma Oluşturma

Son 20 yılda, laparoskopik teknik, erişim yolu sorununda stoma oluşturmada da giderek daha fazla kabul görmüştür. Prospektif randomize veriler mevcut değildir; ancak çok sayıda gözlemsel çalışmada, karşılaştırılabilir morbidite ile laparoskopik oluşturmadan sonra kısa dönem postoperatif seyir açısından avantajlar gösterilmiştir [50]. Loop ileostomide, laparoskopik oluşturma sırasında ansın burulmamasına ve terminal ileostomide mezenterin katlanmamasına (kink oluşmamasına) dikkat edilmelidir [30].

Komplikasyonlar

Komplikasyonlar; erken (stoma oluşturulduktan < 3 ay sonra ortaya çıkan) ve geç komplikasyonlar (oluşturulduktan > 3 ay sonra) olarak ayrılır [24]. Erken komplikasyonlar, cerrahi-teknik nedenlerle ortaya çıkabilir (örn. uygunsuz çıkış yeri, çok geniş oluşturulmuş stoma açıklığı, yetersiz mobilizasyon, nekroz, mukoza kanamaları, parastomal apseler, stoma kopması, kaçak) [24, 37]. Hastaların %20 ila %70'i geç yapısal komplikasyonlar yaşar; örn. stomanın çok uzun süre yerinde bırakılması, eğitim eksikliği gibi bakıma bağlı faktörlerin yanı sıra retraksiyon ve parastomal herniler nedeniyle [4, 49]. Stoma komplikasyonları, hastaların öznel yaşam kalitesini çarpıcı biçimde azaltır [38]. Çalışmalara göre, ileostomi en yüksek komplikasyon riskine sahiptir (yaklaşık %75), bunu uç desendostomalar izler (yaklaşık %65).

Cilt değişikliklerinin sıklığı, yerleşime bağlı ve hastaya özgü bakım sorunları nedeniyle %18 ile %55 arasında değişmektedir. Bu değişiklikler hafif eritemden ülserasyonlara ve şiddetli enfeksiyonlara kadar uzanabilir. Genellikle tutarlı konservatif tedavi, bakımın uyarlanması ve hasta eğitimi ile kontrol altına alınabilirler.

Kaynak: Gröne, J. Stoma. coloproctology 40, 145–160 (2018)

Stoma komplikasyonlarını önlemeye ve iyileştirmeye yönelik önlemler

• Stoma terapistleri ve cerrahlar tarafından ameliyat öncesi stoma işaretlemesi
• Profesyonel ameliyat öncesi ve sonrası stoma terapisi/bakımı
• Yapılandırılmış, uzman cerrahi ve stomaya özgü takip, aile hekimleri ve stoma terapistleriyle yakın iş birliği
• Gerekirse stoma kapatılması veya yeniden anastomoz ameliyatının yeniden değerlendirilmesi
• Komplikasyonların, özellikle yapısal komplikasyonların titiz ve zamanında tedavisi

Parastomal fıtıkların tedavisi

Parastomal fıtığın sütür ile onarımının nüks oranı %70'e kadar çıkmaktadır. Özellikle büyük parastomal fıtıklarda yama ile onarım veya yeniden yerleştirme göz önünde bulundurulmalıdır. Randomize kontrollü çalışmaların bulunmamasına rağmen, farklı yama teknikleri olan "onlay", "sublay", retromusküler, "keyhole" ve "Sugarbaker repair" için belirgin şekilde daha düşük %7 ile %17 arasında nüks oranları saptanmıştır. Parastomal fıtıkta yama implantasyonunun komplikasyon oranı düşüktür ve yama enfeksiyonu %2 ile %3 arasındadır. Laparoskopik onarımın, açık yönteme kıyasla güvenli bir seçenek olduğu görülmektedir [20].

High-output ileostomi

Erken dehidratasyon, ileostomi açılması sonrası tüm hastaların yaklaşık %16–30'unda görülür ve ileostomi açılması sonrası hastaneye yeniden yatışın en sık nedenlerinden biridir. Stoma yoluyla aşırı sekresyon birçok olguda yatışsa da, hastaların %50'ye kadarı uzun vadede ilaç tedavisine ihtiyaç duyar [5].

High-output ileostominin medikamentöz tedavisi

Kaynak: Gröne, J. Stoma. coloproctology 40, 145–160 (2018); dozajlar için sorumluluk kabul edilmez!

Genel olarak stoma çıkışı günde 0,2 ila 0,7 litre arasındadır. Yüksek çıkışlı (high-output) ileostomanın tanımı tek tip değildir; bu nedenle sekresyon miktarı yazara göre 24 saat içinde 1000 ila 2000 mililitre arasında değişmektedir. Su, sodyum ve magnezyum kaybına bağlı klinik bozulma ve böbrek yetmezliği gelişimi ile daha sonra malnütrisyon, 2000 ml üzerindeki miktarlarda çok olasıdır. Dehidratasyona bağlı hastane yeniden yatış oranlarını azaltmada yararlı bir yaklaşım, standartlaştırılmış tedavi yollarının kullanılmasıdır:

• hasta eğitimleri,
• öz bakımın sağlanması,
• hastane taburculuğundan sonra alım ve çıkışın dokümantasyonu ve kontrolü,
• beslenme danışmanlığı,
• stoma terapistleri tarafından ayaktan izlem ve bakım ile
• erken ayaktan kontrol randevuları.

Tedaviye dirençli bir durum söz konusuysa, çift ağızlı ileostomanın erken kapatılması olasılığı değerlendirilmelidir; bu, rektum rezeksiyonu sonrası primer anastomoz iyileşmesinin kanıtlanması durumunda güvenle mümkündür [9].

Stoma kapatılması

Stoma komplikasyonlarını tedavi etmek veya gidermek için, kapatma (çift ağızlı ileostoma) veya yeniden anastomoz (uç desendostoma/sigmoidostoma) olasılığını göz önünde bulundurmak önemlidir. Koruyucu bir ileostomanın kapatılması genellikle basittir, ancak yapışıklıklar nedeniyle zor da olabilir. Hartmann ameliyatı sonrası yeniden anastomoz daha zorludur; mortalite ve morbidite göreceli olarak yüksektir. Normalde yeniden anastomoz açık yöntemle yapılır, ancak önceki bir Hartmann ameliyatı sonrası yeniden bağlantının laparoskopik olarak yapılması teknik olarak mümkündür [23].

Çalışmalar, geçici bir ileostomanın kapatılmasının, oluşturulmasından en geç 12 hafta sonra erken ve güvenli bir şekilde yapılabileceğini göstermektedir. Yine de oluşturma ile kapatma arasındaki gecikme sıklıkla daha uzundur ve hastaların %9 ila %57'sinde kapatma hiç gerçekleşmemektedir [11, 16, 18, 46]. Hastanın ileri yaşı, daha düşük vücut kitle indeksi, artmış komorbidite, bir uç stomanın varlığı ve neoadjuvan radyoterapi, kapatmanın gerçekleşmemesinde bağımsız faktörler olarak tanımlanmaktadır [11, 12, 26]. İlerleyici tümör hastalığı, primer girişim sırasındaki komplikasyonlar ve özellikle anastomoz yetmezliği, bir stomanın bırakılmasının diğer nedenleridir [16, 28].

Literatürde bugüne kadar ileostomanın kapatılması için optimal zamanlama konusunda herhangi bir öneri bulunmamaktadır ve yaklaşım kliniğe göre büyük farklılıklar göstermektedir [32]. Bağırsak ile karın duvarı arasındaki ve bağırsak ansları arasındaki enflamatuar yapışıklıklar, oluşturulmasından 10 ila 14 gün sonra erken stoma kapatılmasını güçleştirir. Deneyime göre enflamatuar adezyonların gerilemesi en az 6 ila 10 hafta sürmektedir; bu da kapatmanın stoma oluşturulmasından yaklaşık 3 ay sonra planlanması önerisini gerekçelendirir.

Bazı çalışmalar, primer ameliyat sonrası hızla iyileşen seçilmiş hastalarda stomanın daha 1 ila 2 hafta sonra kapatılabildiğini ve bunun morbidite veya mortaliteyi artırmadığını, yaşam kalitesi ve olası stoma komplikasyonları üzerinde olumlu etki yaptığını göstermiştir [9, 15]. Prensip olarak, stoma oluşturulması ile kapatılması arasındaki süre olabildiğince kısa tutulmalıdır. Kapatma, aşağıdaki anastomozun tam olarak iyileştiğinin endoskopi ve görüntüleme ile kanıtlanmasını gerektirir; ayrıca hastanın yeterince iyileşmiş olması da şarttır.

Prospektif randomize bir çalışma, rektum karsinomu nedeniyle alçak anterior rezeksiyon sonrası adjuvan kemoterapi alan hastalarda stoma kapatılmasının prognostik açıdan uygun zamanlamasını incelemiştir [42]. Bir kolostoma, diskontinüite rezeksiyonundan en erken 6 ay sonra kapatılmalıdır. Şiddetli peritonit gelişmesi durumunda, hastaların yeterince iyileşmiş olduğundan ve olası yapışıklıkların boyutunun mümkün olduğunca az olduğundan emin olmak için 9 ila 12 ay beklenmelidir.

Bazı çalışma grupları, stoma oluşturulması ile devamlılığın yeniden sağlanması arasındaki gecikmenin uzamasıyla komplikasyon oranlarında artış bildirmişlerdir; bu durum, kısmen rektum güdüğünün atrofisine ve buna bağlı teknik zorluklara bağlanmaktadır [36, 41, 48]. Ancak hastanın klinik ve beslenme durumu geciktirilmiş reanastomoz ile daha iyi hale gelir; bu da birçok çalışmada gösterildiği gibi daha az komplikasyona yol açar [6, 36].

Çift lümenli stoma: Morbidite açısından el ve stapler dikişleri eşdeğerdir. Stapler anastomozu daha kısa ameliyat süresi ve daha düşük ameliyat sonrası obstrüksiyon oranıyla ilişkili görünmektedir, ancak aynı zamanda daha yüksek maliyetle birliktedir [27, 29]. Yan yana anastomoza kıyasla, el ile dikilen uç uca anastomozda daha yüksek morbidite ve daha uzun hastanede kalış süresi saptanmıştır [39]. İleostoma kapatılması sonrası cilt kapatılmasına ilişkin veriler, tütün kesesi cilt dikişinin septik yara komplikasyonları açısından lineer cilt kapatmasına kıyasla anlamlı derecede daha iyi sonuç verdiğini; insizyonel herni oranı, ameliyat süresi, hastanede kalış süresi ve hastaların yaşam kalitesi açısından ise fark bulunmadığını göstermektedir [17, 40].

Hartmann durumu: Kontinüite restorasyonunda laparoskopik yaklaşıma ilişkin 450 ameliyatın verilerini içeren bir derleme, relaparotomiye kıyasla daha düşük morbidite ve daha kısa hastanede kalış süresi göstermiş olup, bu da uygun deneyim mevcut olduğunda laparoskopik yaklaşımın güvenli bir alternatif olarak kullanılabileceği anlamına gelmektedir [45]. Hastalar yeterince iyileştiğinde, düşük morbidite ve özellikle düşük anastomoz yetmezliği ile reanastomoz gerçekleştirilebilir [19, 31]. Kural olarak, sigmoid diskontinüite rezeksiyonundan sonra, sol fleksura mobilize edildikten ve gerekirse A. ve V. mesenterica inferior ligasyonu yapıldıktan sonra kontinüite restorasyonu gerçekleştirilebilir. Bazı durumlarda, gerginliksiz bir anastomoz sağlamak için A. ve V. colica media'yı da içerecek şekilde kolon transversumun ek rezeksiyonu ile asendorektostomi gereklidir. Geçici çift ağızlı bir ileostomanın gerekliliği, hastanın genel ve beslenme durumuna göre değerlendirilmelidir.