Magenbypass, laparoskopisch

  • Universitäts Klinik Witten Herdecke

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  • Einleitung

    Die morbide Adipositas mit ihren assoziierten Komorbiditäten zeigt weltweit eine zunehmende Inzidenz und Prävalenz insbesondere in der westlichen Welt. Nach Angaben der WHO sind 600 Mio. Menschen adipös (BMI > 30 kg/m2).

    Adipositas- und metabolisch –chirurgische Eingriffe sind, durch hohe Datenqualität belegt, die effektivste und nachhaltigste Behandlung der morbiden Adipositas und den konservativen multimodalen Therapien überlegen.

    Neben einer lang anhaltenden Gewichtsreduktion können auch die mit der Adipositas assoziierten Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus Typ 2, arterielle Hypertonie, Lipidstoffwechselstörungen und Schlafapnoe-Syndrom erfolgreich therapiert werden.

    Die Verbreitung und Akzeptanz der bariatrische Chirurgie hat in den letzten 20 Jahren weltweit stark zugenommen (2003 ca. 150.000; 2013 470.00 Eingriffe).

    Der Erfolg eines bariatrischen Eingriffes wird anhand einer erfolgreichen Gewichtsreduktion und positiven Beeinflussung der assoziierten Morbiditäten beurteilt.

    Der Roux-en-Y-Magenbypass (RYGB) ist der Goldstandard der bariatrischen Eingriffe und hat einen Anteil von ca. 45%.

    Die Folgen der chirurgischen Maßnahmen gehen durch eine Vielzahl komplexer Veränderungen in der enterohumoralen Achse mit metabolischen Effekten weit über den Gewichtsverlust hinaus.  

    Durch die neue Begriffsbildung der „metabolischen Chirurgie“ wird die erweiterte Indikationsstellung benannt. Es wird erwartet, dass die bariatrische Chirurgie im Management des metabolischen Syndroms eine zunehmende Bedeutung erlangen wird.

    Viele Patienten mit Diabetes mellitus Typ II zeigen schon wenige Tage nach der Operation eine komplette Remission der Erkrankung, lange bevor ein signifikanter Gewichtsverlust eingetreten ist. Es wird mittlerweile diskutiert die „metabolische Chirurgie“ auch bei Diabetikern einzusetzen, die normal- und leicht übergewichtig sind.

    Die anfangs als Hochrisikochirurgie eingeschätzten Verfahren können durch die Einführung der laparoskopischen Operationstechniken heute mit überschaubarem Komplikationsrisiko durchgeführt werden.

    Die bariatrisch-metabolischen Operationen sind nicht im Regelleistungskatalog der deutschen Krankenkassen enthalten. Deshalb muss für jeden Patienten ein individuelles Antragsverfahren für die Durchführung einer solchen Operation eingeleitet werden. 

  • Physiologische Mechanismen des Magenbypass

    Restriktion und Malabsorption sind zwar Voraussetzungen für eine erfolgreiche Therapie, doch scheinen hormonale und neuronale Wirkmechanismen ausschlaggebend für die verbesserte diabetische Stoffwechsellage zu sein.

    Das komplexe Zusammenspiel  aus Hunger und Sättigung sowie von Stoffwechsel und Energiehaushalt  erfährt durch die Operation eine spezifische Veränderung.

    Neben Restriktion und Malabsorption kommt es aufgrund der modifizierten gastrointestinalen Anatomie nach Magenbypass zu vielfältigen physiologischen Veränderungen, wie beispielwiese der gastrointestinalen Hormonsekretion, der neuroendokrinen Signalübertragung und des intestinalen Mikrobioms.

    Patienten nach Bypass- Verfahren erreichen gegenüber rein restriktiven Verfahren (Magenband) über ein frühes Sättigungsgefühl hinaus ein reduziertes Hungergefühl. Alle Verfahren, die den Magenfundus als Hauptort der Ghrelinproduktion ausschalten, erzeugen nachhaltig ein deutlich reduziertes Hungergefühl.

    Zusätzlich kommt es durch Ausschaltung duodenaler Rezeptoren und proximaler Darmanteile aus der Nahrungspassage sowie  rascher Anflutung von Nahrung in distale Darmabschnitte zu einer Stimulation der enterohormonalen Sekretion mit einem verbesserten Glukosestoffwechsel.

    Postoperativ können mehr als 80% der Patienten ihre Insulintherapie oder orale Medikation einstellen.

  • Technik des Proximalen Magenbypass (RNYGB)

    Bei der laparoskopischen Anlage eines Roux-en-Y-Magenbypass wird zunächst ein kleiner Magenpouch (20-30 ml) gebildet. Dabei wird der subkardiale Bereich des Magens mit Staplern vom Restmagen getrennt. Es darf keine Verbindung zum Restmagen mehr bestehen.

    Dann wird der gebildete Magenpouch mit einer nach Roux-Y ausgeschalteten Jejunumschlinge anastomosiert. Das Duodenum und ein Teil des Jejunums werden aus der Nahrungspassage ausgeschaltet. Die hochgezogene Schlinge wird als „alimentäre Schlinge“ bezeichnet und 150 cm aboral der Gastroenterostomie mit der „biliopankreatischen Schlinge“ anastomosiert (Fußpunktanastomose). Nach der Zusammenführung dieser beiden Schlingen erfolgt im „Common-Channel“ die eigentliche Resorption der Nahrung.

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  • Indikationen

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  • Kontraindikationen

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  • Postoperative Behandlung

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  • Operationsbeginn und Magenpouchbildung

    Nach Operationsbeginn (Anlage des Kapnoperitoneums, der Platzierung der Arbeitstrokare, der Inspektion der Bauchhöhle) erfolgt die Darstellung des His-Winkels.

    Anschließend wird mit der Magenpouchbildung im Bereich der kleinen Kurvatur 2 cm unterhalb des ösophagokardialen Überganges begonnen. Die A. gastrica sinistra versorgt den Magenpouch und wird beachtet, um Blutungskomplikationen zu vermeiden und die Durchblutung des Pouches zu garantieren. Die Durchtrennung des Magens erfolgt zunächst in horizontaler Richtung mit linearen Klammernahtinstrumenten (Klammerhöhe 3,5 mm).
    Die Dissektion wird dann in Dreiecksform in Richtung auf den linken Zwerchfellschenkel fortgesetzt. Als anatomische Ziellinie dient der linke Crus des Zwerchfells.
    Der Fundus sollte vollständig abgetrennt werden, um den Produktionsort des Enterohormons Ghrelin aus der Nahrungspassage auszuschließen und eine spätere Dilatation zu vermeiden.
    Abschließend sollte eine suffiziente Blutstillung an der Klammernahtreihe mit Ultraschall durchgeführt werden.

  • Abmessung der biliodigestiven Schlinge und Hochzug in den Oberbauch

    Nach vollständiger Durchtrennung des Magens wird das Treitz’sche Band aufgesucht. Bei einem fettreichen Omentum majus ist es notwendig, dieses zu durchtrennen. Circa 50 cm aboral des Treitz’schen Bandes, wird die Jejunumschlinge antekolisch bis an den Magen-Pouch geführt. Hierbei ist es hilfreich bei der Abmessung konsequent die orale Schlinge rechts im Bild zu platzieren und mit dem Instrument der rechten Hand zu fixieren, um eine Schlingenverwechselung zu vermeiden. Zur Abmessung ist die Verwendung von Hilfsinstrumenten sinnvoll.

    Alternative Wege für die alimentäre Schlinge zum Magenpouch.

    Tipp: Um den Fehler einer zu kurzen Schlinge zu vermeiden, sollte eine initiale Prüfung der Erreichbarkeit des Pouches für die alimentäre Schlinge erfolgen. Sollte die Schlinge trotzdem einmal zu kurz sein, empfiehlt sich eine primäre Schlauchmagen-artige Pouchform und/oder Skelettierung der alimentären Schlinge oder ein retrokolischer retrogastrischer Zugang.

  • Parallele Fixation der Schlinge am Magenpouch

    Die Jejunumschlinge wird am Magenpouch mit zwei Fixationsnähten spannungslos befestigt.

    Bemerkung: Wird die Schlinge zu weit kranial fixiert kommt es zu einer Ausbildung eines distalen Pouchreservoirs mit Überlaufphänomen; erfolgt die Fixation zu weit kaudal erhöht sich das Risiko für ein Dumping-Syndrom. Daher sollte sie an der zweiten Klammernahtreihe angesetzt und an Pouchform und Größe angepasst werden.

    Tipp: Um eine Schlingenrotation („blue loop“-Syndrom) zu vermeiden, wird die Schlinge unter Sicht herangeführt (Mesenterium zeigt nach links). Kommt es dennoch zu einer Rotation erfolgt die Aufhebung und Korrektur.
    Um eine Schlingenverwechselung zu vermeiden, muss eine konsequente Identifikation des Treitz-Ligaments erfolgen. Kommt es dennoch zu einer Verwechslung, muss notfallmäßig eine sofortige Korrektur durchgeführt werden, sonst droht ein Herzstillstand durch den überdehnten Magen (Distension).

  • Anlage der antekolisch-retrogastrischen Gastroenterostomie (lineare Anastomose der Hinterwand)

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    Zur Anlage der Gastroenterostomie wird der Magenpouch und die alimentäre Schlinge parallel mit Hilfe des Ultraschalldissektors eröffnet. Der Magenpouch wird an der Hinterwand eröffnet.
    Dies kann mit einem elektrischen Haken/Schere, Ultraschall oder Ligasure erfolgen.
    Die Hinterwand der Anastomose wird mittels eines Linearstaplers (blaues Magazin) verschlossen, danach verbleibt die offene Vorderwand.

    Tipp: Um eine posteriore Perforation zu vermeiden, sollten die Inzision vorsichtig bei gleichzeitig unter Spannung gehaltener Fixationsnaht erfolgen und im Notfall übernäht werden.
    Ist eine Durchtrennung der Darmkontinuität schon vor Anlage der Gastroenteroanastomose erfolgt, und der Abstand vom Ende der alimentären Schlinge zu groß, erfolgt eine Nachresektion des Dünndarmzipfels.

  • Anlage der Gastroenterostomie (Nahtverschluß der Vorderwand)

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    Vor Verschluss der Magen- und Darmöffnungen erfolgt das Einbringen einer Kalibrationssonde in den abführenden Jejunumschenkel.
    Anschließend Verschluss mit einer fortlaufende Naht und Sicherung der Anastomose durch zusätzliche Einzelknopfnähte.
    Alternativ kann die Gastroenterostomie auch mittels eines Zirkularstaplers oder durch komplette Handnaht angelegt werden.

    Tipp: Zur Vermeidung einer postoperativen Anastomosenstenose , erfolgt die Platzierung einer 8mm Sonde über die Anastomose, um so ein Fassen der Hinterwand beim Verschluss der Vorderwand zu vermeiden.

  • Prüfung der Anastomose

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    Nach Fertigstellung der Anastomose wird durch Methylenblauprüfung oder durch Gasinsufflation die Dichtigkeit der Anastomose überprüft. Hierbei ist auf sorgfältige Inspektion von allen Seiten zu achten. Es ist eine subtile Testung und Spülung mit Wasser nötig, um auch geringe Mengen Blaulösung an der Hinterwand zu entdecken.

    Hinweis: Die Gastrojejunostomie wird bei primären Eingriffen als kombinierte Anastomose mit linearer Anastomose der Hinterwand und Nahtverschluss der Vorderwand ausgeführt. Bei Revisions-und Switch-Operationen wird eine komplette Handnaht-Anastomose ausgeführt.

  • Durchtrennung der Dünndarmkontinuität/Absetzen der biliodigestiven Schlinge

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    Nach Eröffnung eines Mesenteriums-Fensters Absetzen der oralen Dünndarmschlinge mit einem Klammernahtgerät (blaues Magazin 45 mm).

    Bemerkung: Die Durchtrennung der Darmkontinuität nach Anlage der Gastroenteroanastomose ist versierten Zentren vorbehalten. Alternativ kann die Durchtrennung der Darmkontinuität schon vor Anlage der Gastroenteroanastomose erfolgen.

    Tipp: Durch eine nur kleine darmnahe Eröffnung des Mesenteriums wird einer potentiellen Herniation, Rotation, Torquierung oder einem „Kinking“ der Enteroanastomose (EE) durch zu ausgedehnte Skelettierung vorgebeugt.
    Um diese Komplikation zu vermeiden, erfolgt die Fixation der Enteroanastomose mit nicht-resorbierbaren Nahtmaterial (Brolin-Stich) am Ende der OP.

  • Fixationsnaht am biliodigestiven Stumpf / Abmessung der alimentären Schlinge

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    Nach Beendigung der Anastomose wird zunächst eine Fixationsnaht am Stumpf der zuführenden Schlinge platziert. Im Anschluss wird die abführende Schlinge mit Hilfe von markierten Instrumenten oder Messhilfen ausgemessen. Die Messung erfolgt in ungestrecktem Zustand mesenterial.

    Lesen Sie hier mehr zur Länge der alimentären Schlinge.

    Tipp: Um eine (unbemerkte) Dünndarmperforation durch Fasszangen möglichst zu vermeiden, sollten atraumatische Instrumente und diese auch nur unter Sicht verwendet werden. Im Falle einer Perforation, erfolgt die konsequente Übernähung aller Defekte.

  • Anlage der Entero-Entero-Anastomose/Eröffnung der Darmschlingen

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    Die Entero-Entero-Anastomose (EE) wird in Form einer Seit-zu-Seit-Anastomose ausgeführt. Hierbei werden die beiden Schlingen mit Hilfe des Ultraschalldissektors eröffnet und die Roux-Y-Anastomose mit Hilfe von Linearklammernahtgeräten ausgeführt.

    Tipp: Kommt es zu einer posteriore Perforation, wird diese übernäht. Vorsichtige Inzision bei einer unter Spannung gehaltenen Fixationsnaht kranial, kann eine Perforation vermeiden helfen.

  • Anlage der Entero-Entero-Anastomose

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    Im distalen Bereich der Öffnungen wird durch eine Einzelknopfnaht das Gewebe verschlossen. Diese kann beim Verschluss der proximalen Klammernahtöffnungen durch fortlaufende Naht mit resorbierbarem Nahtmaterial als Haltenaht verwendet werden.
    Durch konsequenten Nahtverschluss und abschließende Inspektion von allen Seiten beugt man einer Insuffizienz vor.

    Tipp: Bei einer Nahtinsuffizienz erfolgt eine Übernähung bei ggf. frühzeitiger Reintervention.

  • Brolin-Stich

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    Zur Vermeidung einer Rotation, Torquierung oder “Kinking” des Darms an der Enteroanastomose (EE) mit konsekutiver Dünndarmobstruktion wird die Roux-Y-Anastomose durch eine nichtresorbierbare Naht (Seide 0-0) mit dem gestapelten Ende der biliopankreatischen Schlinge am Mesenterium der antekollschen hochgezogenen Schlinge am tiefsten Punkt fixiert (Brolin-Stich).

  • Verschluss der Petersen-Raumes

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    Zur Vermeidung von späteren inneren Hernien nach Gewischtsreduktion werden alle Mesenteriallücken einschließlich des Peterson-Raumes mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial verschlossen.

    Bemerkung: Werden nicht alle Mesenteriallücken einschließlich des Petersen-Raumes (zwischen dem Mesenterium der Roux-Schlinge und Mesokolon transversum) mit nicht-resorbierbarem Nahtmaterial verschlossen, kann es zu Herniation von Darmschlingen durch diese mesenterialen Lücken als potentielle Langzeitkomplikationen kommen.

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  • Intraoperative Komplikationen

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