Perioperatives Management - Mini Gastric Bypass / Omega loop-Magenbypass

Chirurgische Maßnahmen sind wie alle anderen Therapieansätze zur Behandlung von Adipositas keine Ursachenbekämpfung, da die eigentliche Ursache der Adipositas komplex und noch weitgehend unbekannt ist. Die Indikation zum operativen Vorgehen ist nach Leitlinien in den entwickelten Ländern bei folgenden gegeben:

BMI ≥ 40 kg/m², konservative Behandlungsmaßnahmen (Ernährungs-, Bewegungs-, Verhaltens- und Pharmakotherapie allein oder in Kombination) waren nachweislich nicht erfolgreich.

BMI ≥ 35 kg/m² mit einer oder mehreren Adipositas-assoziierten Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus Typ 2, koronare Herzerkrankung, Herzinsuffizienz, Hyperlipidämie, arterieller Hypertonus, Nephropathie, obstruktives Schlafapnoe-Syndrom, Adipositas-Hypoventilationssyndrom, Pickwick Syndrom, nicht alkoholische Fettleber oder nicht alkoholische Fettleberhepatitis, gastroösophageale Refluxerkrankung, Asthma, chronisch venöse Insuffizienz, Harninkontinenz, immobilisierende Gelenkerkrankung, Einschränkungen der Fertilität oder polyzystisches Ovarialsyndrom.

Primärindikation ohne vorangegangenen konservativen Therapieversuch:

• BMI ≥ 50 kg/m²
• Konservativer Therapieversuch wird durch das multidisziplinäre Team als nicht erfolgsversprechend bzw. aussichtslos eingestuft.
• Bei Patienten mit besonderer Schwere von Begleit- und Folgeerkrankungen, die keinen Aufschub eines operativen Eingriffs erlauben.

Eine Primärindikation im Sinne der metabolischen Chirurgie kann gestellt werden bei BMI ≥ 40 kg/m² und koexistierendem Diabetes mellitus Typ 2, wenn als Behandlungsziel die Besserung der glykämischen Stoffwechsellage mehr im Vordergrund steht als die Gewichtsreduktion. Zur Stellung der Operationsindikation ist bei diesen Patienten der Nachweis einer ausgeschöpften konservativen Therapie im Sinne der Adipositaschirurgie nicht erforderlich [American Diabetes Association 2017].

 Bei der Verfahrenswahl sind folgende Parameter zu berücksichtigen:

• das Ausgangsgewicht des Patienten (BMI)
• der erwartete Gewichtsverlust (EWL)
• die Compliance
• das Alter
• ein möglicher Kinderwunsch bei Frauen
• Begleiterkrankungen (insbesondere Diabetes mellitus)
• das Operationsrisiko

Weitere zu berücksichtigende Faktoren sind:

• Geschlecht
• Beruf
• Ernährungsgewohnheiten

Ein für alle Patienten pauschal zu empfehlendes Operationsverfahren existiert nicht, vielmehr sollte sich die Verfahrenswahl individuell an den medizinischen, psychosozialen und allgemeinen Lebensumständen des Patienten orientieren.

Alle Eingriffe sollten idealerweise laparoskopisch durchgeführt werden.

Der Mini Gastric Bypass (MGB) wird auch als Einanastomosenbypass bezeichnet. Sein Vorteil ist ein Verfahren mit der Gastroenterostomie als einzige Anastomose. Damit entfallen alle Komplikationen hinsichtlich der Fußpunktanastomose.

Der Mini Gastric Bypass, kurz MGB, gilt als sicheres und effektives Verfahren in der Adipositas- bzw. metabolischen Chirurgie. Das Prinzip des MGB ist die Bildung eines langen kleinkurvaturseitigen Magen-Pouches kombiniert mit einer biliären Dünndarmschlinge, deren Länge variieren kann. Im Regelfall hat sie eine Länge vom Treitz’schen Ligament bis zur Gastrojejunostomie von 200 cm. In Abhängigkeit vom Schweregrad der Adipositas werden auch längere biliäre Schenkel (250-300 cm) gewählt. Bei starker Adipositas wird eine Länge von 250 cm, bei älteren Patienten und Vegetariern wird eine Länge von 180-200 cm und bei Typ2 Diabetikern ohne massive Adipositas eine Länge von 150 cm empfohlen.

• Konsumierende Erkrankungen wie maligne Neoplasien, unbehandelte endokrine Ursachen, chronische Erkrankungen, die sich durch einen postoperativen katabolen Stoffwechsel verschlechtern.
• Schwangerschaft
• Fehlende Compliance
• Instabile psychopathologische Zustände, unbehandelte Bulimia nervosa, aktive Substanzabhängigkeit.
• Erkrankungen des Magens und des Duodenums

Da Blutungen im Restmagen nicht endoskopisch behandelt werden können, besteht eine Kontraindikation für Patienten

• mit einer lebenslangen Medikation zur Blutverdünnung (Marcumar oder ASS)
• mit chronischem Schmerzmittelbedarf (ulzerogen)

Eine präoperative Gastroskopie sollte vor allen bariatrischen Eingriffen erfolgen, um relevante Erkrankungen der Speiseröhre oder des Magens, deren Inzidenz bei Adipositas erhöht ist, auszuschließen.

Folgende Erkrankungen sollten beachtet und vor der Operation abgeklärt und behandelt werden:

•         Reflux

•         erosive Gastritis

•         Helicobacter-pylori-Infektionen

•         Barret-Ösophagus

•         Ösophaguskarzinom

•         Magentumoren

•         Ulzera ventricui et duodeni.

Die Risikoevaluierung hat in der Chirurgie bei Adipositas einen hohen Stellenwert. Sie umfasst neben der Standarddiagnostik (EKG, Röntgen-Thorax, Labor) immer eine Lungenfunktionsprüfung und eine Erhebung des Ernährungsstatus. 

Die Routinepolysomnografie gehört in US-Kliniken zum Standard, da dort zwischen 77 und 88 % der Patienten eine Schlafapnoe aufweisen.

• Präoperative Therapie einer Helicobacter-pylori-Infektion zur Vermeidung von Magen-/Anastomosenulzera
• Die Vorbereitung des Patienten beginnt bereits vor stationärer Aufnahme mit physischer Konditionierung: Rauchverbot, flüssige Diät mindestens 2 Tage vor Aufnahme (ideal 2 Wochen) und Einstellung von Medikationen, die das Risiko erhöhen können (Metformin, orale Antikoagulantien etc.).
• Eine Darmvorbereitung ist auch bei Durchführung des Magenbypass empfehlenswert. 
• Allgemeine hygienische Anforderungen in der Vorbereitung unterscheiden sich nicht wesentlich von anderen Eingriffen. Intertriginöse Hautfaltenaffektionen und akut-entzündliche Ulcera cruris oder diabetisch bedingte Veränderungen der unteren Extremität sind besonders zu beachten. 
• Die medikamentöse Thromboseprophylaxe setzt am Operationstag ein und wird nach Körpergewicht dosiert.

Die Aufklärung muss besonders umfassend erfolgen, da es sich um einen elektiven Eingriff handelt. Hierzu gehören neben der Erfassung der allgemeinen Operationsrisiken bei Laparoskopie und der Konversion zur Laparotomie das Aufzeigen der speziellen Risiken. Dargelegt werden sollten die intraoperativen Risiken, die Kurz- und Langzeitfolgen, bis hin zur Transfusion und das Mortalitätsrisiko. 

Generell handelt es sich um einen großen Eingriff mit vielen Komplikationsmöglichkeiten, auch wenn der Zugang nur minimal-invasiv (Bauchspiegelung) ist.

Allgemeine Komplikationen: 

• Infektion (einschließlich Hepatitis) insbesondere Bluttransfusionen und Transfusionen von Blutbestandteilen
• Thrombosen und Embolien
• Blutungen mit Notwendigkeit von Bluttransfusionen
• Wundheilungsstörungen
• Nervenverletzungen
• Haut- und Gewebsschädigungen durch elektrischen Strom, Hitze und/oder Desinfektionsmittel. Diese Schäden sind selten und bilden sich meist von selbst zurück. 
• Allergien und Überempfindlichkeiten (z. B. auf Medikamente, Desinfektionsmittel, Latex) 
• Verletzungen des Rachens und der Speiseröhre beim Einführen der Magensonde 
• Verletzungen von Harnröhre und Blase durch Einlegen eines Harnblasenkatheters 
• Lagerungsschäden an Nerven oder Weichteilen mit Empfindlichkeitsstörungen und sehr selten Lähmungen der Arme und Beine. Das Risiko ist bei extremem Übergewicht erheblich höher als bei Normalgewichtigen. 
• Durch das Einblasen von Gas bei laparoskopischen Operation kann es zu einem Druckgefühl und Schulterschmerzen kommen. Diese klingen ebenso wie ein Knistern der Haut rasch ab. Dringt das Gas in den Rippenfellraum ein (Pneumothorax), kann es erforderlich werden, eine Drainage in die Brusthöhle einzulegen.
• Ein Taubheitsgefühl der Haut im Bereich der Operationsnarben kann zurückbleiben.
• Bei manchen Patienten reagiert die Haut aufgrund von Wundheilungsstörungen oder entsprechender Veranlagung mit überschießender Narbenbildung (Keloid), solche Narben können schmerzhaft sein und ästhetisch stören.

Spezielle Komplikationen:

• Eine spätere Umkehr der Operation (Wiederanschluss des Magens) ist faktisch nicht mehr oder nur mit einem hohen operativen Risiko möglich.
• Der Restmagen kann nicht mehr gespiegelt (Endoskopie) werden und eine endoskopische Behandlung von Gallengangssteinen (ERCP) ist auf herkömmlichen Wege nicht mehr möglich.
• Verletzung des Magens, der Speiseröhre und anderer Organe wie Milz und Pankreas sind möglich.
• Bei einer Milzverletzung muss das Organ möglicherweise auch entfernt werden, wodurch später eine Infektanfälligkeit resultieren kann. 
• Bei Undichtigkeiten (Leckagen) der Nähte/Nahtverbindungen kann es zu Bauchfellentzündung mit der Notwendigkeit der erneuten Operation kommen. 
• Ein Verfahrenswechsel (von laparoskopischer Operation auf offene Operation) ist möglich, wenn Komplikationen auftreten oder eine Fortführung der videoendoskopischen Operation mit einem zu hohen Risiko verbunden ist, die Entscheidung obliegt dem Operateur.
• Vor-Operationen im Bauchraum erhöhen das operative Risiko und erhöhen den Schwierigkeitsgrad. Insbesondere Voroperationen im linken Oberbauch (Magen, Zwerchfellbruch, ...) erschweren den Eingriff.
• Nach der Operation können in der unmittelbar postoperativen Phase als auch noch später nach Monaten und Jahren innere Brucheinklemmungen, Verwachsungen, Darmverschlüsse, Abszesse (Eiteransammlungen), Engstellung der Magen-Darm-Verbindung und Geschwüre auftreten.
• Manchmal kommt es nach einer Operation mittels Bauchschnitt zu einem Narbenbruch (Hernie), der meist operativ verschlossen werden muss. Dies kann bei laparoskopischen Operationen auch im Bereich eines Trokars auftreten. 
• Bricht nach einer offenen Operation die Bauchnaht in ihrer ganzen Länge auf (Platzbauch), ist eine erneute Operation unumgänglich. 
• Langzeitfolgen können Vitamin- und Eisenmangelerscheinungen, Kurzdarmsymptomatik und eine Störung im Kalziumstoffwechsel mit Folgen einer Osteoporose sein.
• Bei geplanter Schwangerschaft ist eine erhöhte Vitaminsupplementation erforderlich, da es sonst zu Missbildungen kommen kann. Die Antikonzeption ist bei malabsorptiven Verfahren nicht mehr gewährleistet. 
• Der Erfolg der Behandlung und die Vermeidung von Komplikationen hängen von der Mitarbeit des Patienten ab. Es besteht die Notwendigkeit der Einhaltung von Essgewohnheiten und Nachuntersuchungen. Bei Nichteinhaltung der vorgegebenen Regeln (Anzahl der Mahlzeiten, kleine Portionen, Nahrungsauswahl) kann es zu Problemen kommen und der Gewichtsverlust geringer ausfallen. 

Da es sich beim Magenbypass um ein Verfahren handelt, das ausschließlich mittels einer Laparoskopie oder Laparotomie durchgeführt werden kann, muss für die Operation eine Intubationsnarkose oder eine Intubationsnarkose bei Kapnoperitoneum gewählt werden.
Prinzipiell muss eine endoskopisch assistierte Intubation bei Adipositaspatienten möglich sein. Videolaryngoskopie erleichtert die Intubation wesentlich.

Ileuslagerung:
Während der gesamten Operationszeit ist eine maximale Relaxation erforderlich, um in dem ohnehin durch abdominales und viszerales Fett eingeengten Operationsgebiet einen maximalen Aktionsradius zu schaffen. Darüber hinaus ist für den Anästhesisten zu beachten, dass es aufgrund der sehr aufrechten Lagerung des Patienten in Anti-Trendelenburg-Lagerung eventuell erhöhter Beatmungsdrücke, ggfs. PEEP-Beatmung bedarf.

Zentral-venöser Katheter:
Individuell, in High-Volume-Centern kann in der Regel auf die Anlage eines ZVK verzichtet werden, da die Anlage eines ZVK bei extremer Adipositas eine eigene Morbidität aufweist. In Zentren mit geringer OP-Frequenz und längeren Operationszeiten ist ein ZVK hingegen empfehlenswert. Des Weiteren stellt ein zentraler Venenkatheter postoperativ  einen sicheren Zugang bei der meist schlechten peripheren venösen Situation der Patienten für die kritischen ersten 24-28 Stunden dar.
Dieser ZVK kann auch „peripher“ in den Vv. brachialis oder radialis platziert werden, um das Pneumothorax-Risiko zu vermeiden.

Magensonde:
Eine Magensonde muss während des Eingriffs gelegt werden und nach Anweisung des Chirurgen bei der Anlage der Anastomose bewegt werden. Hierzu ist eine absolute Koordination über den Laparoskopie-Monitor erforderlich, da die Magensonde vorsichtig über die zu legende Anastomose geschoben werden muss, ohne eine Perforation zu riskieren. Nach Anlage der Anastomose ist eine Dichtigkeitsprüfung mit Methylenblau vorzunehmen. Auch hier ist die enge Koordination mit dem Operateur von Nöten. Nach der Dichtigkeitsprüfung ist durch Bewegung der Sonde ein versehentliches Annähen auszuschließen. Bei Bedarf kann die Sonde bis 24 Stunden über der Anastomose liegen gelassen werden. In der Regel kann die Magensonde aber nach der Dichtigkeitsprüfung vorsichtig entfernt werden. Zu schnelles Ziehen muss vermieden werden, da es im Falle eines versehentlichen Annähens der Sonde zu einer Perforation oder Rupturierung der Anastomose kommen kann.

Der Patient wird in Anti-Trendelenburg-Position auf dem für das Gewicht des Patienten zugelassenen Operationstisch gelagert. Diese Tische sollten auch Seitenerweiterungen für sehr breite Patienten aufweisen. Die Videomonitore werden über den Schultern des Patienten links und rechts aufgestellt. Beide Arme werden ausgelagert. Die Beine sind gespreizt.

Die Position des Operateurs ist auf der rechten Seite des Patienten. Zunächst steht der Kamerassistent steht zwischen den Beinen. Die instrumentierende Schwester steht an der linken Seite des Patienten.

Nach der Fertigstellung des Magenpouches zum Aufsuchen des Treitzbandes, Ausmessen der Dünndarmschlinge und Anlage der GE-Anastomose kommt auch der Kamerassistent auf die rechte Patientenseite und zwar links vom Operateur, d.h. unmittelbar unterhalb des 90 Grad ausgelagerten rechten Armes, zu stehen.

• ein laparoskopisches Grundsieb
• ein 5mm Trokar
• vier 12mm Trokare 
• Versiegelnde blutstillende Systeme zur Präparation und Gewebedurchtrennung auf Ultraschall- oder elektrothermal-bipolarer Basis.
• ein HF-Gerät
• laparoskopische Klammernahtgeräte in verschiedenen Stärken (schwarz bis gold/gelb)
• atraumatische Darm-Fasszangen 
• laparoskopischer Nadelhalter
• Kalibierungssonde (30 French)
• die Verwendung einer 30° Optik ist zu empfehlen
• Hoch-Volumen-Insufflatoren
• Haltearm für Leberretraktor optional

Postoperative Analgesie: 

Intravenös applizierte Standardmedikamente, die kein ulzerogenes Potential in sich tragen, sind in der Regel ausreichend.
Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management).
Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.

Medizinische Nachbehandlung:

• Postoperatives Monitoring: Da eine Tachykardie manchmal das einzige Zeichen für signifikante Probleme bei diesen Patienten sind, ist ein postoperatives Monitoring auf einer Überwachungs- oder Intensiv-Station anzuraten.
• Bronchialtoilette: Eine hohe Inzidenz von Atelektasen und niedriger Sauerstoffsättigung zwingt bei diesem Patientengut zur häufigen Bronchialtoilette.
• Gastrographinschluck: Am 2. postoperativen Tag kann ein Gastrographinschluck durchgeführt werden. Falls keine Insuffizienz oder Stenose besteht, kann die nasoenterale Sonde entfernt werden. Manche Zentren führen keine routinemäßige Röntgenuntersuchung durch und andere belassen postoperativ keine Magensonde, ohne negative Auswirkungen zu beobachten. 
• Protonenpumpeninhibitoren für 1-3 Monate bis lebenslang (bei Risikofaktoren oder Ulkusanamnese)  und Nikotinkarenz zur Vermeidung von Anastomosenulzera.
• Vitamin- und Mineraliensubstitution: Da bestimmte Vitamine nicht mehr ausreichend resorbiert werden können, müssen insbesondere Vitamin D, Vitamin B12 und Eisen dauerhaft supplementiert werden. Mit einer Vitamin-Supplementation wird nach der 3. postoperativen Woche begonnen. Diese besteht aus einer täglichen Dosis an Multivitamintabletten, 100 mg Vitamin B12 und Calcium in Form von Tums. Insbesondere bei menstruierenden Frauen wird zusätzlich eine Eisenzufuhr empfohlen.
• Konsequente Umstellung der Nahrungsgewohnheiten zur Vermeidung von Dumpingsymptomen: Die Frequenz der Nahrungsaufnahme sollte gesteigert, die Portionsgröße und der Anteil energiedichter Speisen vermindert werden. Trinken zu den Mahlzeiten bis zu 2h postprandial sollte vermieden werden.
• Sport: Motivation zu anhaltender Bewegung optimiert den Gewichtsverlust und stabilisiert ihn langfristig. Laufen, Fahrradfahren oder Aerobic sollte für mindestens 30 Minuten 5mal in der Woche erfolgen. Wenn keine Wundheilungsstörungen bestehen, kann auch ein muskelaufbauendes Gewichtstraining für den Oberkörper nach der 6. postoperativen Woche empfohlen werden. 
• Kontrolluntersuchungen: Alle Patienten werden während des ersten Jahres in 3monatlichen Abständen einer Kontrolluntersuchung unterzogen, damit ein angemessenes diätetisches und sportliches Verhalten überprüft werden kann. Danach mindestens einmal jährlich auf unbestimmte Zeit um Fehl-und Mangelernährung frühzeitig zu erkennen und diesem entgegen wirken zu können. Eine kontinuierliche Begleitung durch einen Ernährungsspezialisten zur Vermeidung eines Vitamin-, Mineralstoff- und Proteinmangels oder auch Flüssigkeitsdefizits ist sinnvoll. Wichtig ist auch das Monitoring von Parathormon, Kalzium und Vitamin D3, um eine Osteomalazie zu vermeiden.
• Plastisch-ästhetische Korrektureingriffe

Thromboseprophylaxe: 

Venöse Thromboembolien mit konsekutiven Lungenembolien stellen ein hohes perioperatives Risiko dar, insbesondere für die Kombination von Adipositas mit einem größeren bauchchirurgischen Eingriff.

Trotz Einstufung in ein mittleres Thromboserisiko in den aktuellen Leitlinien, gehen die meisten Zentren hier von einem hohen Risiko aus.

Die NICE Guidelines von 2010 sprechen folgende Empfehlungen aus:

• Jeder bariatrische Patient ohne erhöhtes Blutungsrisisko sollte eine medikamentöse Thromboseprophylaxe mit niedermolekularem Heparin in gewichtsadaptierter Dosierung erhalten. Dabei wird ein 1,8% höheres Blutungsrisiko unter Thromboseprophylaxe angegeben.
• Eine mechanische Thromboseprophylaxe mittels Antithrombosestrümpfen sollte ab Aufnahme begonnen werden. Eine pneumatische Kompression intraoperativ wird empfohlen.
• Die Thromboseprophylaxe sollte fortgeführt werden, bis keine relevante Immobilität mehr besteht, in der Regel bis zum 5. bis 7. postop. Tag.

Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle)
Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE).

Mobilisation: 

Beginn noch am Abend der OP; zunehmende Mobilisierung ist erwünscht, jedoch sollte das Heben von Gegenständen über ca. 3 kg bis 6 Wochen postoperativ vermieden werden.

Krankengymnastik: 

Ggf. Atemgymnastik zur Pneumonieprophylaxe

Kostaufbau: 

Am 2. postoperativen Tag ist der langsame Kostaufbau mit zunächst Wasser ( < 30 ml/Std) möglich. Sobald der Patient schluckweise Wasser verträgt, wird die Trinkmenge auf bis zu 60 ml/Std gesteigert, und er erhält 3mal pro Tag 60 ml einer enteralen Standardnährlösung der Geschmacksrichtung seiner Wahl. Die Patienten werden bis auf weiteres angewiesen, feste Nahrung zu meiden. Kohlenhydratreiche Getränke sind generell obsolet. Medikationen dürfen nur in Pulverform oder als Lösung eingenommen werden. Vier Wochen nach dem Eingriff kann schließlich graduell von weicher zu festerer Nahrung übergegangen werden. Hierbei sollte mit gekochtem Huhn und Fisch begonnen werden. Fleisch könnte einige Zeit überhaupt nicht vertragen werden. Die Patienten werden zu langem Kauen der Speisen sowie zu Pausen zwischen den einzelnen Bissen angehalten. Beim Eintreten eines Völlegefühls sollte die Nahrungsaufnahme beendet werden. 

Stuhlregulierung: 

In der direkten postoperativen Phase kann es sowohl zu Obstipation als auch zu Durchfällen bei den Patienten kommen. Diese sind in der Regel konservativ therapierbar. Eine Laktoseintoleranz kann sich gelegentlich enttarnen. Entscheidend ist die ausreichende Flüssigkeitsaufnahme der Patienten. Anhaltende Durchfälle mit starken Blähungen können Anzeichen zu hoher oraler Fettaufnahme sein. Gelegentlich kommt es auch zu einer passageren bakteriellen Fehlbesiedelung des Darmes, die sich meist nach Rückkehr zu normalem Essverhalten normalisiert. Hier ist die konsequente Nachbetreuung durch einen geschulten Ernährungsmediziner anzuraten.

Arbeitsunfähigkeit: 

Prinzipiell ist die Entlassung am 3.- 5. postoperativen Tag möglich, sofern die Trinkmenge ausreicht.