Perioperatives Management - Cholezystektomie, laparoskopisch - Allgemein- und Viszeralchirurgie
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Indikationen
- Symptomatische Cholezystolithiasis oder Gallenblasensludge mit charakteristischen biliären Schmerzen.
- Asymptomatische Cholezystolithiasis bei Nachweis von Gallensteinen > 3 cm, Gallenblasenpolypen > 1 cm oder Porzellangallenblase (deutlich erhöhtes Gallenblasenkarzinomrisiko).
- Gallenkoliken im 1. Trimenon einer Schwangerschaft sollten wegen erheblicher Rezidivgefahr im weiteren Verlauf der Schwangerschaft früh elektiv operiert werden.
- Akute Cholezystitis; laut Leitlinien frühzeitige laparoskopische Operation innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme. Alternativ insbesondere bei schon länger bestehender Symptomatik (> 5 Tage), bestehender Antikoagulation, abklärungsbedürftiger Multimorbidität -> OP im symptomfreien Intervall 6 Wochen nach akuter Entzündung.
- Nach erfolgreicher Gallengangssanierung bei zusätzlicher Cholezystolithiasis möglichst innerhalb von 72 Stunden.
- Nach akuter biliärer Pankreatitis mit abklingender Cholestase/Pankreatitis ohne ERCP früh elektive OP, da sonst eine hohes Rezidivrisiko für eine Pankreatitis besteht.
Kontraindikationen
- Tumore der Gallenblase und –wege
- erhebliche intraabdominelle Verwachsungen
- biliodigestive Fisteln
- Schwangerschaft im letzten Trimenon
- Mirizzi-Syndrom (seltene Form des Verschluss-Ikterus) ab den höheren Stadien mit Fistelbildung
Relative Kontraindikationen
- Akute Pankreatitis
- Portale Hypertension
Präoperative Diagnostik
- Anamnese: Kolikartige Schmerzen(> 15 Minuten) im rechten Oberbauch/Epigastrium, Ikterus und Fieber gehören zu den Leitsymptomen von Gallenblasen- und Gallengangserkrankungen.
- Klinische Untersuchung: Typische Symptome einer akuten Cholezystitis sind rechtsseitige Oberbauchschmerzen, Murphy-zeichen (umschriebener Schmerz über der Gallenblase bei direktem Druck), erhöhte Entzündungswerte und Fieber.
- Labor: kl. Blutbild, CRP, Transaminasen, Bilirubin, Amylase, Lipase, bei Malignitätsverdacht evt. TU-Marker CA 19-9, vor OP ggf. Gerinnung, Elektrolyte, Kreatinin.
- Abdominale Ultraschalluntersuchung: Nachweis von Steinen, Wandverdickung oder Dreischichtung der Gallenblasenwand sowie sonographisch-palpatorisches Murphyzeichen bei akuter Cholezystitis.
- Bei Fehlen von Hinweisen für eine Choledocholithiasis (Klinik, Labor und Ultraschall) kann auf eine weitere Bildgebung verzichtet werden.
- Eine ERCP (endoskopische retrograde Cholangiographie) sollte nur in therapeutischer Intention durchgeführt werden. Im Zweifelsfall Vorschaltung einer Endosonographie oder MRCP.
- Die Endosonographie weist die höchste Sensitivität für die Detektion von Steinen im DHC auf.
- CT, MRCP/MRT bei unklaren Ultraschallbefunden oder Tumorverdacht.
- Choledochoskopie nur bei spezieller Fragestellung, Malignomverdacht oder unklaren Befunden insbesondere zur Abklärung von Gallengangspathologien.
- Gastroskopie, wenn Klinik nicht eindeutig und die Beschwerden auch vom Magen kommen könnten.
Spezielle Vorbereitung
- Bei akuter Cholezystitis oder Choledocholithiasis: Perioperative Antibiotikatherapie
- Ansonsten optional perioperative Single-Shot Antibiotikaprophylaxe
Aufklärung
- Konversion zur offenen Cholezystektomie
- Gallengangsverletzung
- Gallenblasenperforation
- Intraabdomineller Konkrementverlust
- Gefäßverletzung (A. hepatica , V. portae)
- Verletzung benachbarter Organe: Duodenum, Dünndarm, Colon, Leber
- Peritonitis
- Abszess
- Folgeeingriff
Anästhesie
Lagerung
OP-Setup
Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme
Postoperative Behandlung
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