Zentrale Leberresektion (Mesohepatektomie) bei Klatskin-Tumor - Allgemein- und Viszeralchirurgie

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  • Komplette Lebermobilisation mit Darstellung der sub- und retrohepatischen Vena cava inferior

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    Oberbauch-Rechtwinkel-Laparotomie und Exploration des Abdomens zum Ausschluss eines extrahepatischen Tumors und einer Peritonealcarcinose (nicht dargestellt). Durchtrennung des Lig. falciforme bis auf die Ebene der Einmündung der Lebervenen in die Vena cava.

    Lösen beider Leberlappen aus den Verwachsungen mit den Ligamenta triangularia mit Freilegung der retrohepatischen Vena cava inferior.

    Die Vena cava inferior wird von kaudal nach kranial präpariert, wobei die kleineren distalen Lebervenen schrittweise freigelegt werden. Dabei werden in diesem Fall zunächst zwei größere,variabel auftretende, inferiore Venenäste zwischen Overholtklemmen abgesetzt und ligiert.

    Die Versorgung der kurzen zentralen Lebervenen in die Vena cava inferior erfolgt je nach Kaliber mittels Clip oder Durchstechungsligatur.

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    Tipp: Eine großzügige retrohepatische Mobilisation erleichtert die Resektion und verhindert Blutverluste oder eine Verletzung der Vena cava bei der anterioren Traktion der Leber während der Parenchymdurchtrennung.

  • Darstellung des Ligamentum hepatoduodenale mit kompletter extrahepatischer Lymphadenektomie

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    Beginn der Präparation des Lig. hepatoduodenale, in dem die Gallenblase anterograd ausgelöst wird. Dann erfolgt eine komplette Dissektion des Leberhilus mit Entfernung sämtlichen Binde- und Lymphgewebes.

    Darstellung und Anschlingen der linken und rechten Leberarterie, die beide nicht vom Tumor betroffen sind, ebenso des Ductus hepatocholedochus.

    Bemerkung: Die rechte Leberarterie unterkreuzt den Hauptgallengang, die linke Leberarterie entspringt atypisch aus der A. gastrica sinistra.

  • Vorbereitung der linkslateralen Leberdurchtrennung durch Präparation entlang des linken Pfortaderastes

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    Voraussetzung für eine Resektion ist, dass die unmittelbar hinter der Gallengangsbifurkation verlaufende rechte Leberarterie nicht vom Tumor befallen ist. Ebenso muss die Tumorfreiheit beider Pfortaderäste gewährleistet sein. Weitere Voraussetzung ist, dass das zurückbleibende Restlebervolumen eine optimale Funktion aufweist, um postop. eine ausreichende Leberfunktion zu gewährleisten.

    Präparation entlang des linken Pforaderastes in die Leberfissur. Nach Durchtrennung einer Parenchymbrücke eröffnet sich am unteren Ende der Umbilikalfissur der Spalt zwischen links-lateralem Lappen(Segment 2/3) und Segment 4. Der hier verlaufende linke Pfortaderstamm wird freigelegt und sämtliche nach medial zu Segment 4a und 4b ziehenden Äste durchtrennt, ebenso wie zuvor die Segment-4-Arterien. Der Pfortaderast zu Segment 1 wird isoliert versorgt.

    Dann Durchtrennen des Gallengangs mit Schnellschnitt- und Abstrichentnahme, dabei Entfernung des Gallengangsstents und Nahtverschluss des distalen Stumpfes.

    Bemerkung: Eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung wird empfohlen, um eine R0-Resektion anzustreben. BilIN (biliäre intraepitheliale Neoplasie) kann im Zweifel akzeptiert werden. Allerdings besteht hier eine nicht unerhebliche Unsicherheit durch diskontinuierliches Tumor- und Perineuralscheidenwachstum.

  • Anschlingen der linken Lebervene und Hanging-liver-Manöver

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    Absetzen der Lebervenen zu Segment 1. Nach Luxation des linken Leberlappens nach rechts, Isolieren und Anschlingen der linken Lebervene mit einem Gefäßband.

    Daraufhin wird dorsal der Leber zwischen linker und mittlerer Lebervene ein Zügel durchgeführt, um hiermit die Leber in der Resektionsebene aufzuhängen und nach ventral zu ziehen (sog. Hanging-liver-Manöver).

    Hierdurch erreicht man eine bessere Orientierung für die Resektionsebene mit dem kürzesten transhepatischen Weg durch das Parenchym und gleichzeitig eine Kompression der quer verlaufenden intrahepatischen Blutgefäße.

  • Resektion entlang Segment 2/3 zu Segment 4 mit Durchtrennung der mittleren Lebervene

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    Markieren der Resektionsgrenze zwischen Segment 4 und den Segmenten 2/3 sonographisch unterstützt (nicht dargestellt).

    Die simultane Gewebeversiegelung und Parenchymdurchtrennung wird mittels Ultraschalldissektor („CUSA“) erreicht. Der „CUSA“ durchtrennt das Parenchym unter Belassung der Gefäß- und Gallengangsstrukturen, die entsprechend gezielt mit bipolarer Koagulationspinzette, Clips oder Durchstechungsligaturen versorgt werden. Gewebedurchtrennung und Versorgung der Gefäßstrukturen werden alternierend durchgeführt, bis die Parenchymdurchtrennung abgeschlossen ist.

    Bei der Resektion zeigt sich ein gemeinsames Gallengangsostium der Segmente 2 und 3.

    Der linke Hauptgallengang wird dann vor dem gemeinsamen Ostium abgesetzt und ein Schnellschnitt zur histologischen Untersuchung abgegeben.

    Am Ende der Parenchymdissektion wird die mittlere Lebervene freigelegt und durchtrennt. Der zentrale Stumpf wird fortlaufend übernäht (Prolene 4/0). Damit ist linksseitige Resektionsphase abgeschlossen.

  • Resektion entlang Segment 5/8 unter Erhalt der rechten Lebervene

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    Präparation im Hilus entlang der rechtsseitigen Strukturen zur Festlegung der zweiten Resektionsebene sonographisch unterstützt (nicht dargestellt). Diese wird dann mit dem Elektrokauter markiert. Durchtrennen des Parenchyms in der gleichen Weise wie auf der anderen Seite, dabei Durchtrennen der beiden Sektorgallengänge zum unteren Segment 6 sowie zum oberen Segment 7. Jeweils Entnahme eines Schnellschnitts auf der Präparateseite.

    Die arteriellen und portalvenösen Äste zum paramedianen Doppelsegment 5/8 werden durchtrennt während die Blutversorgungsstrukturen zu Segment 6 und 7 erhalten werden müssen.

  • Zentrale Leberresektion unter Mitnahme von Segment 4a/b und Segment 1

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    Nach Absetzen der mittleren Lebervene wird das Präparat entnommen.

    Postoperatives histologisches Ergebnis:

    Cholangiozelluläres Karzinom, pT2b, pN1(2/4), V0, L1, Pn1, IIIC, G2, R0, M0

    Intraoperative Schnellschnittuntersuchungen der abgesetzten Gallen-

    gänge zeigten bereits Tumorfreiheit

    Kontrolle der rechten Resektionsfläche auf offene kleinere Gallengangsostien, die per Naht verschlossen werden.

    Versiegelung der rechten Resektionsfläche mit HaemoCer PLUS, um das Risiko von Nachblutungen und Gallengangsfisteln zu vermindern.

    Hierzu wird das hämostatische Pulver direkt auf die gesamte Fläche aufgetragen.

  • Rekonstruktion nach Y-Roux/ biliodigestive Anastomose links

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    Die Rekonstruktion des Galleabflusses erfolgt als Hepatikojejunostomie. Hierbei wird eine Jejunumschlinge etwa 40-50cm distal des Treitzschen Bandes abgesetzt . Das distale Ende wird transmesokolisch an die Gallengangsabsetzungsränder verlagert. Die genaue Darstellung aller anzuschließenden Gallengänge ist notwendig.

    Auf der linken Seite wird das noch gemeinsame Gallengangsostium für Segement 2/3  End-zu-Seit mit der Jejunalschlinge anastomosiert.

    Die Anastomose erfolgt in Einzelknopfnahttechnik mit innen liegenden Knoten der Hinterwand und außen liegenden Knoten der Vorderwand.

    Die Anastomosen werden mit PDS-Einzelknopfnähten der Stärke 5-0 durchgeführt, wobei für die Eckfäden doppelarmierte Fäden verwendet werden.

  • Biliodigestive Anastomose rechts/ Fußpunktanastomose

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    Auf der rechten Seite werden die beiden eng beieinander liegenden Gallengangsostien in einer Anastomose in die Jejunalschlinge eingenäht. Dazu werden die gegenüberliegenden Seiten mit Nähten verbunden (Bildung eines "common ostium").

    Die Anastomose wird dann in gleicher Weise wie links ausgeführt.

    Zuletzt wird die regelrechte Passage durch Rekonstruktion nach Roux-Y ca. 50 cm aboral der Anastomosen hergestellt, um einen galligen Reflux zu verhindern. Diese Fußpunktanastomose erfolgt als zweireihige Seit-zu-Seit Anastomose.

    Nach Versiegelung auch der linken Resektionsfläche mit HaemoCer PLUS, subhepatische Einlage zweier Blake-Drainagen, dann schichtweiser Verschluss der Bauchdecke(nicht dargestellt).

    Bemerkung: Nach Rekonstruktionen an den Gallenwegen ist eine Wunddrainage wegen der potentiellen bakteriellen Kontamination der Galle empfehlenswert.