Die Empfehlung der HerniaSurge-Leitlinie, bei allen erwachsenen Patienten ein Netz zu verwenden, wurde dahingehend geändert, dass bei der Mehrheit der Patienten (88 %) ein Netz verwendet wird. Obwohl es starke Evidenz dafür gibt, dass eine Reparatur mit Netz einer Reparatur ohne Netz überlegen ist, gibt es Fälle, in denen eine Reparatur ohne Netz vorgeschlagen werden kann.
Aufgrund von Bedenken hinsichtlich der Verwendung von permanenten Netzen im Zusammenhang mit unerwünschten Ereignissen suchen manche Patienten nach Chirurgen, die Reparaturen ohne Netz anbieten. Es gibt einige klinische Szenarien, in denen die Verwendung von permanenten Netzen kontraindiziert ist, beispielsweise in infizierten Operationsfeldern.
In Ländern mit niedrigem Einkommen wird aufgrund der deutlich geringeren Kosten und der mangelnden Verfügbarkeit von Netzen eine Naht-Reparatur bevorzugt.
Der Wert von Hernienreparaturen ohne Netz bei jungen männlichen Patienten mit kleinen lateralen Hernien (L1-2-Hernie) wird kontrovers diskutiert. Die Evidenz hierfür ist sehr gering und lässt keine Empfehlung zu.
Shouldice ist die beste Reparatur ohne Netz, wobei sich die Experten einig sind, dass es eine nicht zu unterschätzende Lernkurve gibt.
Standardisierung der Patientenauswahl
Die Shouldice-Technik ist nach wie vor die am besten evaluierte und am besten standardisierte nichtnetzbasierte Gewebereparatur. Die Shouldice-Reparatur weist niedrigere Rezidivraten und bessere Ergebnisse bei der Reparatur primärer Leistenhernien auf als andere Nahtreparaturen. Aktuelle Daten mit kurz- bis mittelfristigen Ergebnissen haben bestätigt, dass die Shouldice-Gewebereparatur unter bestimmten Umständen eine akzeptable Wahl für die Reparatur primärer Hernien ist. Zwei hochwertige Datenbankstudien haben für ausgewählte Patientengruppen mit spezifischen Hernienmerkmalen (d. h. kleinere indirekte und direkte Hernien < 3 cm, weibliches Geschlecht nach Ausschluss jeglicher Schenkelhernien, jüngere Patienten unter 40 Jahren und niedrigerer durchschnittlicher BMI von 24) gezeigt, dass die Shouldice-Technik bei entsprechender Expertise zur primären unilateralen Leistenhernienreparatur verwendet werden kann und 1-Jahres-Ergebnisse erzielt werden, die mit denen von Lichtenstein-, TEP- und TAPP-Operationen vergleichbar sind (Köckerling et al. 2018 und 2019).
Ein systematischer Review von 2021 zur Shouldice-Technik, veröffentlicht zusammen mit einem standardisierten Protokoll der Operationstechnik mit klaren Schlüsselpunkten unter Aufsicht des Shouldice-Krankenhauses, identifizierte folgende Indikationen für die Shouldice-Technik, die hauptsächlich auf der Grundlage geringer Evidenz vorgeschlagen wurden:
- primäre indirekte und kleine direkte Leistenhernien bei jungen Männern (EHS-Klassifikation LI, LII, MI) unter 40 Jahren
- Primäre indirekte und direkte Hernien bei Frauen nach Ausschluss von Schenkelhernien (EHS-Klassifikation LI, LII, MI, MII)
- rezidivierende indirekte Hernien nach primärer TAPP oder TEP (EHS-Klassifikation LI, LII–R1) (Lorenz et al. 2021).
Rezidiv
Aktuelle Daten zeigen anhaltend hohe Rezidivraten von über 10 Prozent bei allen Operationstechniken bei mehr als 300.000 Patienten in Registerdaten (Mayo Clinic, ACS-NSQIP, Premier Database) (Murphy et al. 2018). Netze reduzieren das Rezidivrisiko bei moderater Evidenzqualität und höherer Serombildung. In absoluten Zahlen wurde bei 46 Netzreparaturen im Vergleich zu Reparaturen ohne Netz ein Hernienrezidiv verhindert (Claus et al. 2019, Lockhart et al. 2018). In einer Datenbankregisteranalyse weiblicher Patienten wurden keine signifikanten Unterschiede in der Rezidivrate zwischen Shouldice-, transabdominalen präperitonealen (TAPP) und total extraperitonealen (TEP) Hernienreparaturen berichtet (Köckerling et al. 2019).
Das Langzeit-Follow-up der randomisierten kontrollierten Studie von Barbaro et al. 2017 berichtete von einer 20-Jahres-Rezidivrate von 9,7 Prozent für die Shouldice-Operation.
Eine große Datenbankstudie aus Deutschland zeigte bei ausgewählten Fällen von Leistenhernien (durchschnittliches Alter 40 Jahre, 30 Prozent Frauen, kleinere Defekte < 3 cm, durchschnittlicher BMI 24 und keine Risikofaktoren) keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Rezidivrate bei der Shouldice-Reparatur im Vergleich zu TAPP, TEP und Lichtenstein (Köckerling et al. 2018).
Chronische Schmerzen
Studien zur Leistenhernienoperation ergaben keine Unterschiede hinsichtlich des Vorhandenseins und der Schwere chronischer Schmerzen zwischen Shouldice-, Lichtenstein- und laparoskopischen Operationen bei einer postoperativen Nachuntersuchung von bis zu 5 Jahren (Oberg et al. 2018, Clyde et. Al 2020).
Die Datenbankstudie von Köckerling aus dem Jahr 2018 zeigte nach einem Jahr geringere Ruhe- und Belastungsschmerzen zugunsten der Shouldice-Technik gegenüber der Lichtenstein-Technik. Beim Vergleich der Shouldice-Technik mit TAPP oder TEP konnten für diese Ergebnisparameter keine Unterschiede festgestellt werden (Köckerling et al. 2018). Die zweite Studie, die nur Frauen analysierte, zeigte nach einem Jahr keinen Unterschied hinsichtlich der Schmerzen zwischen der Shouldice-Technik, TAPP und TEP (Köckerling et al. 2019).
Vergleich mit gewebebasierten Leistenhernienreparaturen
Die Desarda-Technik beinhaltet eine Verstärkung der Hinterwand des Leistenkanals ohne Einsatz von Kunststoffnetzen durch Nutzung einer autologen Sehnenplatte (Teil der Aponeurose des Musculus obliquus externus abdominis) als „biologisches Netz“.
Aufgrund ihrer Einfachheit ist die Desarda-Technik derzeit eine interessante Option für die reine Gewebereparatur. Sie basiert auf einer geringen Anzahl kleiner randomisierter kontrollierter Studien von überwiegend akzeptabler Qualität. Da es keine ausreichenden Langzeitdaten gibt, ist es noch zu früh, diese Technik für die tägliche Praxis als Alternative zur etablierten Shouldice-Reparatur zu empfehlen (Ge et al. 2018, Emile et al. 2018).
Die Analyse gewebebasierter Leistenhernienreparaturen, insbesondere im Vergleich zu netzbasierten Techniken, umfasst viele verschiedene spezifische Operationen mit erheblicher Heterogenität in Methodik und Technik. Abgesehen von der Shouldice-Reparatur gibt es keine klare Standardisierung der Patientenauswahl, der Operationstechnik und der Entscheidungsfindung basierend auf Herniensubtypen. Zu den spezifischen Reparaturen ohne Netz gehören die Naht basierten Techniken von Shouldice, Desarda, Marcy und Moloney. Es gibt keine vergleichenden randomisierten kontrollierten Studien zwischen den verschiedenen Techniken ohne Netz, insbesondere den Techniken von Desarda und Shouldice, und keine Vergleichsstudien zwischen minimalinvasiven und reinen Gewebeverfahren. Wie bei allen Techniken beeinflusst die Expertise der Chirurgen die Ergebnisse bei allen Operationstechniken (Finch et al. 2019, Bracale et al. 2019).
Empfehlung
Die Leitlinie von HerniaSurge empfiehlt einen individuell angepassten Ansatz zur Leistenhernienbehandlung, einschließlich der Fähigkeit, den Patienten sowohl einen vorderen als auch einen hinteren Zugang anzubieten. Da eine Gewebereparatur bei Infektionen und in gemeinsamer Entscheidung mit dem Patienten indiziert sein kann, wird Chirurgen empfohlen, die Shouldice-Technik zu beherrschen oder Patienten an einen in dieser Technik erfahrenen Chirurgen zu überweisen.