Leistenhernienreparation in TEP-Technik - Allgemein- und Viszeralchirurgie

1 cm langer Hautschnitt unterhalb des Nabels. Auseinanderdrängen des Fettgewebes mit Langenbeckhaken und Darstellen der Faszie bzw. vorderen Rektusscheide. Diese wird mit dem Stichskalpell auf der zu versorgenden Seite paramedian auf einer Länge von ca. 1 cm inzidiert. Der mediale Faszienrand wird mit einer scharfen Klemme gefasst und nach ventral gezogen. Mit dem Langenbeckhaken geht man dann unter den M. rectus und hebt diesen nach ventral an.

Tipp: Bei genau medianer Inzision der Faszie gelangt man direkt in das Abdomen und nicht in die Rektusscheide. Die Faszie muss dann wieder verschlossen und weiter lateral inzidiert werden!

Mit einem langen Präparationstupfer wird auf dem hinteren Blatt der Rektusscheide der präperitoneale Raum bis retrosymphysär stumpf disseziert. Danach stumpfes Einbringen des 10er Trokars und Gasinsufflation mit Drücken zwischen 10 – 15 mm Hg. Einführen der Kameraoptik. Unter Sicht wird jetzt ein 5er Trokar in der Medianebene genau mittig zwischen Bauchnabel und Symphyse eingebracht.

Tipp: Vor Einbringen des 5er Trokars auf die epigastrischen Gefäße achten, die regelhaft sichtbar sind. Verwendung von Trokaren mit Feststellmechanismus, da diese sonst rutschen und die Präparation massiv erschweren!

Über den 5er Trokar wird jetzt mit der Schere hauptsächlich stumpf der präperitoneale Raum disseziert. Dazu beginnt man retrosymphysär und schiebt in einer Bewegung von ventral nach dorsal das Gewebe von der Schambeinrückseite zur Blase hin ab. Kleine, kreuzende Gefäße können koaguliert werden.
Anschließend wird in gleicher Weise nach lateral stumpf disseziert, bis die laterale Begrenzung der Rektusscheide erscheint. Diese wird jetzt in winzigen Schritten mit der Schere durchtrennt, bis die Ebene der Spina iliaca anterior superior erreicht ist. Ca. 2 cm medial der Spina wird der zweite 5 er Trokar unter Sicht eingebracht.

Tipp: Der laterale Rand der Rektusscheide muss möglichst weit ventral scharf durchtrennt werden, da man sonst direkt in das Abdomen gelangt!

Ab jetzt benutzt man Dissektor und feine Fasszange über beide 5 er Trokare. Durch Zug und Gegenzug erreicht man eine gründliche, stumpfe Dissektion des präperitonealen Raumes.
Exemplarisch wird nun auf der re. Seite eine direkte Hernie präpariert. Bruchsack und Bruchinhalt werden stumpf mit beiden Instrumenten aus der Bruchpforte gezogen.

Tipp: Da die Präparation extrem nahe an den Femoralgefäßen erfolgt, muss auf venöse Seitenäste geachtet werden, die bei Verletzung heftig bluten und viel Geduld und Erfahrung bei der Blutstillung erfordern!

Der indirekte Bruchsack, hier exemplarisch auf der linken Seite dargestellt, findet sich lateral der epigastrischen Gefäße und des Ductus deferens innerhalb des Samenstrangs.
Der Bruchsack wird stumpf unter Zug und Gegenzug von den Samenstranggebilden abgelöst und, soweit möglich, nach dorsal präpariert. Präperitoneale Lipome lassen sich in gleicher Weise versorgen.
Danach wird das sich aufspannende Peritoneum soweit wie möglich nach dorsal von den Samenstranggebilden abgezogen.

Tipp: Lateral des Samenstrangs befinden sich immer viele Lymphknoten. Bei einer eigentlich überflüssigen Präparation hier durch den Unerfahrenen kann es zu schwer stillbaren Blutungen kommen!

Nach vollständiger Präparation wird das Netz vorbereitet, das mit einer Schere an den Ecken abgerundet wird. Es wird eng zusammengerollt, an einem Ende mit dem Dissektor gefasst und dann blind über den 10er Kameratrokar eingebracht. Das Netz wird entfaltet und so platziert, dass die mediale und laterale Bruchpforte vollständig überdeckt sind. Beim Platzieren nach dorsal ist darauf zu achten, dass Bruchsack und Peritoneum sowie ein ggf. vorhandenes präperitoneales Lipom vor und nicht hinter dem Netz zu liegen kommen. Optional kann eine Redondrainage eingebracht werden. Unter visueller Kontrolle wird das Gas langsam abgelassen und beobachtet, wie sich das Peritoneum regelrecht vor das Netz legt.

Nach Verschluss der vorderen Rektusscheide werden die Hautinzisionen mit Einzelknopfnähten verschlossen – wahlweise mit resorbierbarem monofilen Faden.