Narbenhernienoperation, laparaskopisch mit Ventralight™ ST Netz und ECHO PS™ Positionierungs- System

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  • Topographische Anatomie der Bauchwand; Innenansicht der vorderen Bauchwand

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    (1) Diaphragma, (2) Nabel, (3) Plicae umbilicales mediales, (4) Plica umbilicalis mediana, (5) A. u. V. iliaca externa, (6) M. iliopsoas, (7) Harnblase, (8) Fascia transversalis, (9) Vasa epigastrica inf., (10) Fossa inguinalis lat., (11) Ductus deferens, (12) Anastomose zw. A. epigastrica inf. und A. obturatoria, (13) Lig. pectinale Cooperi, (14) Lig. lacunare

  • Chirurgische Anatomie der vorderen Bauchwand

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    1. Vordere Bauchmuskeln

    M. rectus abdominis: gerader Bauchmuskel innerhalb der Rektusscheide mit 3-4 sehnigen Querstreifen (Intersectiones tendineae), die mit dem vorderen Blatt der Rektusscheide verwachsen sind.
    M. pyramidalis: entspringt am oberen Schambeinast und strahlt in die Linea alba ein, liegt ventral vom M. rectus abdominis in einer eigenen Hülle im vorderen Blatt der Rektusscheide.

    2. Schichtenbau der vorderen Bauchwand

    Rektusscheide: umhüllt den M. rectus abdominis; oberhalb der Mitte zwischen Nabel und Symphyse unterscheidet man ein vorderes und ein hinteres Blatt; das hintere Blatt endet hier in Form der Linea arcuata; oberhalb dieser Linea strahlt der M. obliquus externus abdominis in das vordere Blatt der Rektusscheide ein, der M. obliquus internus abdominis in das vordere und hintere Blatt und der M. transversus abdominis in das hintere Blatt.
    Linea semilunaris: Übergangszone zwischen den Aponeurosen der seitlichen Bauchmuskeln und dem lateralen Rand der Rektusscheide.
    Linea alba: ca. 1 cm breiter straffer Bindegewebsstreifen zwischen rechter und linker Rektusscheide, zieht vom Sternum bis zur Symphyse.
    Fascia transversalis: oberhalb der Linea arcuata bedeckt sie innen das hintere Blatt der Rektusscheide, unterhalb der Linea liegt sie unmittelbar auf dem M. rectus abdominis.

    3. Inneres Relief der Bauchwand

    Plica umbilicalis mediana: mediane Bauchfellfalte, die vom Nabel bis zur Harnblase läuft, innerhalb der Falte befindet sich das Lig. umbilicale medianum (bindegewebiger Strang = Urachusrest).
    Plica umbilicalis medialis: paarig angelegte Bauchfellfalte, enthält beidseits das Lig. umbilicale mediale = obliterierter Rest der doppelseitigen Nabelarterie, A. umbilicalis.
    Plica umbilicalis lateralis: paarig angelegte Bauchfellfalte, unter ihr liegt auf beiden Seiten die A. epigastrica inferior mit je zwei Begleitvenen.

    4. Leitungsbahnen

    a) Arterien
    A. epigastrica superior: Fortsetzung der A. thoracica interna, anastomosiert in Nabelhöhe mit der A. epigastrica inferior.
    A. epigastrica inferior: kommt aus der A. iliaca externa und läuft wie die vorgenannte Arterie auf der dorsalen Fläche des M. rectus abdominis in der Rektusscheide.
    A. epigastrica superficialis: entspringt der A. femoralis und verteilt sich nach Überquerung des Leistenbandes im Subkutangewebe der vorderen Bauchwand.
    Aa. intercostales posteriores VI – XI und A. subcostalis: stammen aus der thorakalen Aorta; ihre Endstrecken ziehen schräg nach unten zwischen M. obliquus internus abdominis und M. transversus abdominis und verlaufen von lateral kommend bis in die Rektusscheide, wo sie mit A. epigastrica superior et inferior anastomosieren.

    b) Venen
    Vv. epigastricae superiores: begleiten die gleichnamige Arterie; anastomosieren mit Ästen der V. epigastrica inferior und münden in die Vv. thoracicae internae.
    V. epigastrica inferior: verzweigt sich in Begleitvenen der A. epigastrica inferior und mündet in die V. iliaca externa.
    V. epigastrica superficialis: verläuft parallel zur gleichnamigen Arterie (s.o.).

    c) Lymphgefäße
    Oberflächliche Lymphgefäße: oberhalb des Nabels ziehen sie zu den Achsellymphknoten (Nodi lymphatici axillaris) unterhalb zu den Leistenlymphknoten, Nodi lymphatici inguinales.
    tiefe Lymphgefäße: verlaufen in der Regel parallel mit den Blutgefäßen; gelangen in die Nodi lymphatici parasternales, lumbales und iliaci externi.

    d) Nerven
    Nn. intercostales VI – XII: als Rr. ventrales der Nn. thoracici VI – XII; sie gelangen hinter den Rippenknorpeln in die Bauchwand zwischen M. obliquus internus abdominis und M. transversus abdominis; motorische Äste versorgen die vorderen und seitlichen Bauchmuskeln, die sensiblen Äste die Bauchhaut.
    N. iliohypogastricus, N. ilioinguinalis und N. genitofemoralis: beteiligen sich an der motorischen und sensiblen Innervation der unteren Bauchregion und Genitalien.

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  • Indikationen

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    Prof. Dr. med. Markus Heiss

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  • Trokarpositionierung

    Das Pneumoperitoneums wird durch eine links subkostal platzierte Veress-Kanüle angelegt. Im Höhe der vorderen Axillarlinie wird im Mittelbauch stumpf der Kanal für den ersten Trokar geschaffen. Unter diaphanoskopischer und laparoskopischer Kontrolle werden jeweils 5 cm kranial und kaudal ein 5mm-Trokar zusätzlich eingebracht.

    Bemerkung: Der zunächst platzierte 10mm-Trokar wird später zur Netzplatzierung gegen einen 12mm-Trokar ausgetauscht.

  • Adhäsiolyse mit Darstellung der Bruchpforte

    Die explorative Laparoskopie zeigt eine große Hernie sowie ausgedehnte Adhäsionen im Bereich derselben. Es erfolgt nun mit der Schere Schritt für Schritt die Adhäsiolyse der zur Bauchdecke hochgezogenen Dünndarmschlingen und des großen Netzes. Die Bruchpforte kann so gut dargestellt werden.

    Tipp: Die Lösung der Verwachsungen wird ausschließlich mit der Schere ohne Strom oder Ultraschall vorgenommen. Nur so lassen sich thermische Schäden mit sekundärer Darmperforation vermeiden. Bei ausschließlich scharfer Dissektion dringt Kohlendioxid in die Adhäsionen ein und vergrößert so die Distanz zwischen adhärenten Strukturen und Bauchwand.

  • Ausmessen der Netzgröße

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    Mit einer jeweils perkutan eingestochenen Kanüle werden die Ränder der Bruchlücke markiert und auf die vordere Bauchwand angezeichnet. Man wählt ein 17 × 23 cm großes Ventralight-Netz mit integriertem Positionierungssystem der Firma Bard, um die Bruchlücke in alle Richtungen ausreichend weit, mindestens 5 cm, zu bedecken.

    Bemerkung: Die besondere Beschichtung des Ventralight-Netzes mit Hyaluronsäure-Carboxymethylzellulose hat zuletzt die beste klinische Wirksamkeit zur Adhäsionsprophylaxe nachgewiesen(Evidenzlevel Ib).

  • Einbringen des Netzes

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    Zunächst wird die obere Inzision für die Kamera auf einen 10mm-Trokar erweitert, anschließend der mittlere 10mm-Trokar gegen einen 12mm-Trokar ausgewechselt. Das Netz wird befeuchtet und auf der Einführungshilfe möglichst eng aufgerollt. Anschließend wird es durch einen 12mm-Trokar in die Bauchhöhle eingebracht.

    Bemerkung: Alternativ kann der Trokar auch entfernt und das Netz durch dessen Kanal nach intraabdominell eingeführt werden.

  • Positionierung des Netzes

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    Zunächst wird das Netz ausgerollt und die Schlauchverbindung des aufblasbaren Positionierungssystems mit einem Fadenfänger durch die Mitte des Fasziendefektes vor die Bauchdecke gezogen. Anschließend wird der Schlauch in das mitgelieferte Spritzensystem bis zur roten Markierung eingeführt und mit Hilfe eines Ziehverschlusses arretiert. Dann wird die Aufspannvorrichtung aufgeblasen. Man erkennt, dass sich das Netz während der Insufflation öffnet und sich ausgezeichnet an die vordere Bauchwand anlegt.

    Bemerkung: Das ECHO PS™ Positionierungs- System ermöglicht eine Netzplatzierung ohne vorherige transfasziale Fixationsnähte.

  • Fixation des Netzes

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    Die definitive Befestigung wird mit resorbierbaren Tackern der Firma Bard, SORBAFIX™, vorgenommen. Dabei übt die nicht dominante Hand einen milden Gegendruck aus, sodass der Tacker senkrecht zur Bauchwand platziert werden kann. Tacker werden im Abstand von 1-2 cm am Rand des Netzes von intraabdominell an die Bauchdecke appliziert (zu beachten: Es darf sich keine zu große Lücke zwischen Netz und Bauchwand bilden!).

    Bemerkung: Der Ballon sollte erst nach vollständiger Applizierung der äußeren Tacker-Reihe extrahiert werden, weil allein der Ballon die Position des Netzes über dem Defekt während der initialen Fixation hält.

    Als Variante wird im Beispiel die initiale äußere Fixierung zunächst nicht komplett durchgeführt, sondern nur in einem Umfang von 270°. Erst im nächsten Schritt wird durch kontralateral eingebrachte Trokare die dann zuletzt doppelreihige Fixation auf der linken Seite vorgenommen. Auf diese Art lässt sich der Winkel des Gerätes zur Bauchwand optimieren.

  • Entfernung des Haltesystems; Double-crown-Technik

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    Nach Beendigung der äußeren Netzfixierung wird die Luft abgelassen und das Haltesystem vom Netz und dann aus dem Körper entfernt. Eine zusätzliche Reihe von Tackern wird am Rand der Bruchpforte angebracht, um eine Dislokation des Netzes in die Bruchlücke zu verhindern. Um auch auf der linken Seite das Netz sicher und anterograd befestigen zu können, werden ein zusätzlicher 10mm-(Kamera-) und 5mm- Trokar auf der rechten Seite eingebracht.

  • Verschluss der Inzisionen

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    Vor dem Ablassen des Pneumoperitoneums erfolgt der Faszienverschluss im Bereich der Trokarinzisionen größer/gleich 10 mm sicher unter Sicht mit einer Endoclose-Fasziennaht. Die Hautinzisionen werden mit subdermal gestochenen resorbierbaren Einzelknopfnähten verschlossen.

  • Krankenhaus Merheim

    Prof. Dr. med. Markus Heiss

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  • Vermeidung und Behandlung von intraoperativen Komplikationen

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