Perioperatives Management - Narbenhernienoperation, laparaskopisch mit Ventralight™ ST Netz und ECHO PS™ Positionierungs- System - Allgemein- und Viszeralchirurgie
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Indikationen
- Symptomatische Narbenhernien
- drohende Inkarzeration
- persistierende Beschwerden
- soziale Deprivation
- persistierende Arbeitsunfähigkeit
- bei Größenzunahme des Fasziendefektes oder der Bruchgeschwulst, denn „jede große Narbenhernie war einmal eine kleine Narbenhernie“!
- Größere Nabelhernien bei adipösen Patienten
Bei Diagnosestellung sollte der Voreingriff mindestens 6 Monate zurückliegen.
Alternativverfahren:
offene Narbenhernienreparation (Onlay, Sublay, Komponentenseparationstechnik nach Ramirez).Kontraindikationen
- Riesenhernie (> 20 cm Durchmesser) bzw. keine Zugangsmöglichkeit für Trokare und schlechte Verhältnisse für Kapnoperitoneum und laparoskopisches Instrumentarium
- dekompensierte kardiorespiratorische Insuffizienz
Bemerkung: Bei schwerwiegenden kardialen und pulmonalen Vorerkrankungen ist Nutzen und Risiko der Laparoskopie abzuwägen. Aber selbst bei höhergradiger Herzinsuffizienz oder respiratorischer Einschränkung ist eine Laparoskopie unter Monitoring (Blutdruck, Puls, EKG, Sauerstoffsättigung) durchführbar. - bakterielle Peritonitis (Fremdmaterial/Netz nicht bei Entzündung)
- Ileus wegen der Gefahr einer Darmperforation
- spalthautgedecktes ehemaliges Laparostoma/Nekrose
Relative Kontraindikationen für eine Laparoskopie sind schwerwiegende Gerinnungsstörungen (Quick < 50 %, PTT > 60 sec, Thrombozytenzahl (< 50 /nl), und eine ausgeprägte portale Hypertension mit Caput medusae; in beiden Fällen hauptsächlich wegen der Gefahr einer Blutung aus Bauchwandgefäßen.
Präoperative Diagnostik
- Die Narbenhernie ist eine klinische Diagnose und lässt sich meist am stehenden Patienten bereits gut erkennen. Es bietet sich an, den Patienten zusätzlich in entspannter, liegender Position zu untersuchen. Wenn man den Patienten auffordert, den Oberkörper anzuheben, lässt sich bei reponiblen Narbenhernien der Faszienrand, das Ausmaß des Fasziendefektes und die umgebenden Muskeln meist beurteilen.
- Durch eine Sonographie der Bauchwand und der Bruchgeschwulst lässt sich neben der Grösse des Fasziendefektes und des Bruchsackinhalts, vor allem die Anatomie der Bauchwand darstellen. Wichtige Fragestellungen sind die Lage und Ausdehnung der Bruchlücke zur Bauchwandmuskulatur, zum M. rectus abdominus bei medianen Narbenhernien, und zur lateralen Bauchwandmuskulatur bei Narbenhernien außerhalb der Rektusscheide.
- Bei vorangegangenen Narbenhernienreparationen ist ein entsprechender Op-Bericht oft hilfreich, vor allem wenn bereits eine Netzplastik durchgeführt worden ist. Hierbei ist neben der genauen Operationstechnik (extra- oder intraperitoneale Netzplatzierung, Augmentation oder Überbrückung des Fasziendefektes) vor allem auch die Art des Netzmaterials von Bedeutung.
- Ein CT oder MRT ist erforderlich, wenn eine Abschätzung des Fasziendefektes mittels Sonographie nicht ausreichend gelingt, ggf. auch zur genaueren Beurteilung von Adhäsionen und Beziehung zu Nachbarorganen. Gerade bei gigantischen Narbenhernien können die Bauchwandverhältnisse besser eingeschätzt werden.
- Bei ausgedehnten Befunden gründliche kardiopulmonale Funktionsdiagnostik wegen der Drucksteigerung nach Reposition der eventrierten Eingeweide.
Spezielle Vorbereitung
- Perioperative Single-Shot-Antibiose mit einem Cephalosporin der 2. Generation in Kombination mit Metronidazol, ggf. Fortführung der Therapie bei intraoperativen Anzeichen einer Entzündung oder bakteriellen Kontamination.
Aufklärung
- Blutung/ Hämatom
- Serom (regelhaft vorhanden, meist ohne therapeutische Konsequenz)
- Darmperforation
- Verletzung naheliegender Strukturen
- Postoperativer Ileus
- Infektion
- Thrombose
- Embolie
- Rezidiv
- Reoperation
- Wundheilungsstörung
- Implantation von Kunststoffmaterial (Gefahr der Entzündung und Abstoßungsreaktion)
- Belastungseinschränkung temporär postoperativ für etwa 3-4 Wochen mit ggf. Arbeitsunfähigkeit für 2-3 Wochen. Bei Berufen mit starker Belastung der Bauchwand → Tragen/Heben von schweren Lasten vermeiden, ggf. bis zu 6-12 Wochen.
- Chronisches Schmerzsyndrom
Anästhesie
Lagerung
OP-Setup
Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme
Postoperative Behandlung
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