Perioperatives Management - Hemikolektomie li., laparoskopisch-handassistiert (GelPort® Laparoscopic System)

Indikationen für die laparoskopische Hemikolektomie links:

• Koloskopisch nicht abtragbare Adenome und Polypen
• Rezidivierende oder komplizierte Sigmadivertikulitis (wie im Filmbeispiel)
• Colitis ulcerosa
• M. Crohn
• Endometriose
• Funktionelle Störungen, z. B. Sigma elongatum mit Slow-Transit-Constipation
• Karzinome des Colon descendens und des Sigmas
• Z.n. koloskopischer Abtragung eines malignen Adenoms je nach T-Stadium und Tumorgrading
• Angiodysplasie mit chronisch-rezidivierenden Blutungen

• Kardiovaskuläre oder pulmonale Instabilität
• Nicht beherrschbare Koagulopathien
• Komplexe Fistelsysteme, z. B. bei M. Crohn
• Peritonealkarzinomatose
• Großer Kolontumor (> 8 cm) unklarer Dignität
• T4-Tumore (Infiltration von Nachbarorganen per continuitatem)
• Dickdarmileus mit massiver Distension
• Toxisches Megakolon

• Komplette Koloskopie ggf.mit Tuschemarkierung zur problemlosen intraoperativen Lokalisation von Polypen oder Adenomen.
• Labor: BB, CRP, Gerinnung, Kreatinin, Elektrolyte, Blutgruppe, Antikörpersuchtest, CEA
• Abdomensonographie, Röntgen-Thorax in 2 Ebenen, ggf. MRT-Leber, KM-Sonographie-Leber und/oder CT-Thorax/Abdomen

• Orthograde Darmlavage alternativ leichtes Abführmittel und Klysma im Rahmen eines Fast Track Konzeptes
• Bauchdecken-Rasur

Im OP-Saal:

• Perioperative Antibiose als Single-Shot mit einem Cephalosporin der 1. Generation (z. B. 2 g Cefazolin) und 500 mg Metronidazol i.v.
• Blasendauerkatheter oder intraoperativ Anlegen einer suprapubischen Harnableitung

Allgemeine Risiken

• Blutung
• Nachblutung
• Notwendigkeit von Transfusionen mit entsprechenden Transfusionsrisiken
• Thromboembolie
• Wundinfektion
• Abszess
• Verletzung von Nachbarorganen/strukturen (linker Ureter, Iliakalgefäße, inneres Genitale bei der Frau, Harnblase, Milz, Niere, Pankreas)

Spezielle Risiken

• Anastomoseninsuffienz mit lokaler oder generalisierter Peritonitis und Folge der Sepsis, Reoperation, Diskontinuitätsresektion oder Anlage eines protektiven Ileostomas
• Impotentia coeundi beim Mann, Incontinentia alvi und Blasenentleerungsstörungen durch Verletzung der Nervi hypogastrici inferiores
• Intraabdominelle Abszessbildung
• Primäre Anlage eines protektiven Ileostomas oder primäre Diskontinuitätsresektion
• Konversion
• Änderung des Stuhlverhaltens
• Trokarhernie
• Gefahr der Verletzung des Sphinkterapparates durch Stapler

Intubationsnarkose bei Kapnoperitoneum

Intra- und postoperative Analgesie mit PDK

Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedure specific postoperative pain management) oder zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.

• Steinschnittlagerung
• Anlagerung beider Arme
• Anbringen von Schulterstützen beidseits
• Anbringen einer Seitenstütze rechts
• Probelagerung vor dem Abdecken

Zur Vermeidung von Lagerungsschäden siehe Komplikationen durch Lagerung.

Operateur: rechts vom Patienten

Assistent: zu Beginn des Eingriffs steht der Assistent dem Operateur gegenüber, also links; nach Aufbau des Pneumoperitoneums bzw. mit Beginn der Präparationsphase wechselt er zur rechten Seite und steht kopfwärts neben dem Operateur. Zur Präparation des extrakorporal verlagerten Darms wechselt er wieder zur Gegenseite.

Die instrumentierende Pflegekraft steht zwischen den Beinen des Patienten.

(Fotos mit freundl. Genehmigung Applied Medical GmbH)

Basis-Instrumentarien für die Laparoskopie

• 11er Skalpell
• Präparierschere
• Langenbeck-Haken
• Saug-Spül-System
• Nadelhalter
• Fadenschere
• Pinzette
• Gassystem für Pneumoperitoneum
• Kamerasystem (30-Grad-Optik)
• Kompressen, Bauchtücher
• Tupfer
• Nahtmaterial für Peritoneum, Bauchwandfaszie, Subkutis und Haut

Trokare (im Filmbeispiel)

• T1 = Optiktrokar (10 mm)
• T2 = Arbeitstrokar (12 mm)
• T3 = Arbeitstrokar (5 mm)

Zusätzliches Instrumentarium für die laparoskopische, handassistierte Dickdarmresektion

• Handport
• Dissektionsinstrument zur Versiegelung von Gefäßen mit integrierter Schneidefunktion, hier Ultracision Harmonic Scalpel®
• Lineares Klammernahtgerät
• Transluminales, zirkuläres Klammernahtgerät
• Easy-Flow-Drainage, Annaht und Ablaufbeutel

Bei laparoskopischen Koloneingriffen lassen sich grundsätzlich verschiedene Techniken unterscheiden:

• Vollständig laparoskopische Eingriffe
• Laparoskopisch-assistierte Eingriffe; Sonderform: handassistiertes laparoskopisches Vorgehen wie im Filmbeispiel
• Laparoskopisch-konventionell kombinierte Eingriffe
• Laparoskopisch-endoskopisch kombinierte Resektionen (LAER)

Weitere Informationen finden Sie hier: Laparoskopische Koloneingriffe und ihre technischen Varianten.

Handport-System

Im Filmbeispiel wird das GelPort® Laparoscopic System von der Applied Medical GmbH, Düsseldorf verwendet.

Zu dem GelPort® laparoskopischen System gehört ein Alexis®-Wundretraktor, der aus zwei flexiblen Ringen besteht, die mit einer reißfesten Folie verbunden sind. Der flexiblere blaue Ring wird abdominell eingeführt und ermöglicht eine nicht adhäsive Anlagerung an das Peritoneum parietale. Der weiße Ring liegt der Bauchdecke von außen an und wird mit einem deckelartigen Gelportaufsatz versehen. Der Aufsatz wird mit einem Verschluss-System sicher mit dem Ring verbunden und besitzt in der Mitte eine kleine, äußerst dehnbare Öffnung, über die der Operateur seine Hand einführen kann. Im Bedarfsfall ist auch das Einführen eines Trokars über den Portaufsatz möglich.

Das Pneumoperitoneum bleibt trotz eingeführter Hand und auch bei Hand- bzw. Instrumentenwechsel erhalten.

Eine Minilaparotomie von 7 – 8 cm ist nötig, um das System in die Bauchwand zu integrieren. Es bedarf keiner weiteren Sicherung durch Annähte.

Die Verwendung eines Handports bietet folgende Vorteile:

• Der Operateur behält trotz laparoskopischer Technik seinen Tastsinn und kann diesen zur manuellen Exploration, stumpfen Dissektion, und Identifizierung wichtiger anatomischer Strukturen einsetzen.
• Verbesserung der Hand-Auge-Koordination mit geringerem Gewebetrauma bei Manipulationen an Organen im Vergleich zur rein laparoskopischen Technik.
• Intra- und postoperative Komplikationen können bei entsprechender Indikation handassistiert ohne Konversion zur Laparotomie beherrscht werden. Beispiel: direkte Blutungskontrolle.
• Intrabadominelle Anastomosen gehen „leichter von der Hand“.
• Zeitersparnis und Senkung der Konversionsrate gerade bei komplexen Eingriffen wie Splenektomien, Magenresektionen, Nephrektomien und laparoskopischen kolorektalen Eingriffe, aber auch bei zunächst unklaren anatomischen Verhältnissen z. B. nach Voroperationen.
• Reduktion der Trokarzahl und des Instrumentenwechsels.
• Die Handport-Öffnung kann für die Bergung des Resektats verwendet werden.
• Der Handport ist einfach anzuwenden und ohne zusätzliches Instrumentarium rasch in die Bauchdecke integriert.

Postoperative Analgesie

• Periduralanästhesie postoperativ 2 – 5 Tage fortsetzen

Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedure specific postoperative pain management) oder zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.

Medizinische Nachbehandlung

• Möglichst am OP-Tag DK-Entfernung
• Falls eingelegt, Entfernen der Bauchdrainage zwischen dem 1. und 2. postoperativen Tag
• Falls nicht resorbierbar, Entfernung des Hautnahtmaterials um den 12. postoperativen Tag

Thromboseprophylaxe

Bei fehlenden Kontraindikationen sollte aufgrund des mittleren Thromboembolierisikos (operativer Eingriff > 30 Minuten Dauer) neben physikalischen Maßnahmen niedermolekulares Heparin in prophylaktischer ggf. in gewichts- oder dispositionsrisikoadaptierter Dosierung bis zum Erreichen der vollen Mobilisation verabreicht werden. Zu beachten: Nierenfunktion, HIT II (Anamnese, Thrombozytenkontrolle).

Folgen Sie hier dem Link zur aktuellen Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE).

Mobilisation

• Sofortige Mobilisation
• Schrittweises Wiederaufnehmen der körperlichen Belastung bis zur Vollbelastung

Krankengymnastik

• Ggf. Atemgymnastik zur Pneumonieprophylaxe

Kostaufbau

• Am OP-Tag Trinken
• Am 1. Tag postoperativ Tee, Suppe, Joghurt
• Ab 2. Tag postoperativ leichte Kost

Stuhlregulierung

• Ggf. Laxantien ab dem 2. postoperativen Tag
• Bei Darmparalyse 3×1 mg Neostigmin (langsam über ca. 2 h; CAVE off-lable-use) und 3x 10 mg Metoclopramid jeweils als Kurzinfusion

Entlassung

• Ab dem 4. postoperativen Tag möglich

Arbeitsunfähigkeit

• Individuell, je nach ausgeübtem Beruf zwischen 3 und 6 Wochen