Perioperatives Management - Hybrid-NOTES - Sigmaresektion

NOTES („natural orifice transluminal endoskopic surgery”) hat das Potential minimal-invasive Operationen weiter zu optimieren.

Die überwiegende Zahl der NOTES („natural orifice transluminal endoskopic surgery“) -Eingriffe sind transvaginale Prozeduren.

Der transvaginale Zugang zur Bauchhöhle wird seit langem routinemäßig von den gynäkologischen Kollegen genutzt. Dabei werden die Instrumente unter Sicht  per Kolpotomie in die Bauchhöhle eingeführt.  Durch die Dehnbarkeit der Vaginalwand können auch Arbeitsgeräte mit höherem Durchmesser eingebracht, sowie größere Präparate geborgen werden.

Echte Notes-Verfahren sind als experimentell einzustufen, während das hier dargestellte Hybrid-Verfahren mit transvaginaler Präparatebergung und intrakorporaler Anastomosenvorbereitung  Eingang in die Sk2-Leitlinie Divertikelkrankheit/Divertikulitis der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und der Deutschen Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV) gefunden hat.

Die intraabdominelle, laparoskopische Sigmapräparation erfordert zusätzliche Zugänge durch die Bauchwand, die im Beispiel zur weiteren Minimalisierung mit 5er Trokaren und einer 5mm Optik bewerkstelligt wird.

Im Vergleich mit der konventionell-laparoskopischen Chirurgie erhofft man sich weniger Schmerzen, weniger Wundinfekte und Narbenbrüche. Das kosmetische Ergebnis ist in jedem Fall besser.

Im vorliegenden Fall wird die Sigmaresektion in Hybrid-NOTES-Technik durch eine stenosierende Sigmadivertikulitis indiziert.

• Allgemeine Kontraindikationen für laparoskopisches Vorgehen (z. B. Intoleranz gegenüber Pneumoperitoneum, der Extremlagerung oder Vorliegen eines Ileus).
• Generalisierte Peritonitis
• Abdominelle Voroperationen bzw. Adhäsionen sind per se keine Kontraindikation für ein laparoskopisches Vorgehen, können jedoch eine Konversion zum offenen Verfahren begründen.

Notfalldiagnostik

• Klinische Untersuchung: Typische nahezu pathognomonische Symptomenkonstellation für eine Divertikulitis sind Alter >50, vorausgegangene Episoden, Schmerzzunahme bei Bewegung, Lokalisation und DS  im linken Unterbauch DD Reizdarmsyndrom.
• Laboruntersuchungen (Entzündungsparameter), Verlaufskontrolle innerhalb 48 h, da die Entzündungswertewerte bei komplizierten Verlauf erst später ansteigen.
• Schnittbildgebung : Bildgebende Verfahren (US,CT) sind entscheidend und unverzichtbar für die Diagnose Divertikelkrankheit. Die Sonographie ist dabei dem CT ebenbürtig, steht also an erster Stelle der Schnittbildgebung. Bei diskrepanten Fällen oder unzulänglicher US-Darstellung CT des Abdomens mit rektaler KM-Applikation.

zusätzliche Diagnostik bei elektiver Operation

• Komplette Koloskopie: Für die Diagnose Divertikulitis nicht erforderlich, allerdings vor einer elektiven Sigmaresektion zum Ausschluss anderer relevanter Befunde unbedingt zu empfehlen. Frühe Untersuchung(12-24 h) bei Divertikelblutung zur Blutungslokalisation und ggf. interventioneller Behandlung.
• Optional Sphinktermanometrie
• Pneumokolon-CT bei frustraner / unmöglicher Koloskopie

• orthograde Darmlavage
• Rasur der Bauchdecke
• Markierung der optimalen Lage für ein etwaiges Stoma auf der Bauchdecke

im OP :

• Einlage eines Dauerkatheters
• Single Shot-Antibiose ( z.B. Cephalosporin der 2. Generation + Metronidazol )
• Probelagerung nach Anbringung der Stützen

• Blutung/ Nachblutung mit Gabe von Fremdblut und ggf. operative Revision
• Anastomoseninsuffienz mit lokaler oder generalisierter Peritonitis mit Folge einer Sepsis, Reoperation, Disskontinuitätsresektion und Anlage eines Stomas.
• Intraabdominelle Abszessbildung
• Verletzung des linken Ureters, der Iliakalgefäße, Milz, Niere, Pankreas
• spezielle Komplikationen durch transvaginalen Zugang wie Verletzung von Rektum/ Blase/ Adnexe beim Einbringen des Trokars/Bergebeutels bzw. Schutzfolie
• Primäre Anlage einer protektiven Ileostomie oder primäre Diskontinuitätsresektion
• Konversion
• Änderung des Stuhlverhaltens
• Trokarhernie
• Gefahr der Verletzung des Sphinkterapparates durch Stapler