Anatomie - GIST - distale Magenresektion nach Roux-Y - Allgemein- und Viszeralchirurgie

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  • Klinikum München Schwabing

    Heiss

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  • Epidemiologie; Pathologie

    Gastrointestinale Stromatumoren sind Weichgewebssarkome, die aus den Cajal-Zellen, den Schrittmacherzellen des Magen-Darm-Trakts, oder deren Vorgängerzellen entstehen.

    GIST sind mit einem Gesamtanteil von 1 % aller gastrointestinaler Malignome selten, stellen aber zugleich die häufigsten mesenchymalen Tumoren des Gastrointestinaltraktes dar. Die Inzidenz wird mit ca 15 Fällen/1 Mio. Einwohner angenommen. Das mediane Alter bei Erkrankungsbeginn liegt zwischen 55 und 65 Jahren. Eine geschlechtsspezifische Prädisposition besteht nicht.

    Entscheidend für die Pathogenese ist eine Mutation im Kit- oder PDGF-Rezeptor, die zu einer kontinuierlichen Aktivität der Rezeptor-Tyrosinkinase führt.
    Deshalb stehen GIST paradigmatisch für eine erfolgreiche Therapie mit Tyrosinkinaseinhibitoren.
    Seit der Zulassung des TKI Imatinib 2002 hat sich das Gesamtüberleben von Patienten mit metastasiertem GISTverdreifacht. Durch den adjuvanten Einsatz von TKI konnte auch das Überleben von Patienten mit lokalisiertem GISTsignifikant verlängert werden.
    Die Therapiestrategie bei GIST wird durch ihre molekulare Charakterisierung bestimmt.
    Der Mutationsstatus hat hohe prädiktive Bedeutung. GIST mit KIT-Exon-11-Mutation haben z.B. das beste Ansprechen mit partiellen Remissionsraten von 80%. Bei KIT-Exon-9-Mutation ist die Verdoppelung auf 800 mg Imatinib Standard, um das Ansprechen zu erhöhen. Eine PDGFRA-Exon-18-Mutation hat eine primäre Resistenz zur Folge.
    In etwa 10 % der Fälle ist keine Mutation des KIT- oder PDGFRA-Gens, sog. Wildtyp, nachweisbar.
    Aus diesen Gründen muss immer eine Mutationsanalyse veranlasst werden, wenn eine medikamentöse Behandlung indiziert wird.

    GIST treten mit 33-63% am häufigsten im Magen auf, gefolgt von Manifestationen im Dünndarm mit 23-38% Das Kolon und Rektum sind mit 5-32% betroffen. Sehr selten finden sich GIST im Ösophagus,Duodenum und extraintestinal.

    Etwa die Hälfte der Patienten mit neu diagnostiziertem GIST weisen bereits Metastasen auf. Die häufigsten Metastasierungsort sind die Leber (bis zu 65 %) und das Peritoneum (20 %).

    GIST zeigen ein heterogenes biologisches Verhalten. Zytomorphologische Malignitätskriterien zur eindeutigen Einteilung “benigne – maligne” fehlen.
    Selbst Tumoren von sehr geringer Größe und mit sehr niedriger Mitosenzahl metastasieren gelegentlich, sodass alleGIST als potentiell maligne angesehen werden müssen.
    Die Klassifizierung in verschiedene Risikostufen der malignen Entartung erfolgt in den Kategorien “sehr niedriges, niedriges, intermediäres und hohes Risiko” an Hand der Parameter Tumorgröße und Mitosesindex.

    Darüber hinaus ist Risiko/Prognose abhängig von der Lokalisation des Tumors.
    Ein GIST des Magens hat bei gleicher Tumorgröße und Mitosezahl eine bessere Überlebensprognose als GIST des Dünndarms, den schlechtesten Verlauf zeigen kolorektale GIST.

    Die mediane Überlebenszeit für fortgeschrittene und metastasierte GIST liegt durch den Einsatz von zielgerichteten Therapien (“targeted therapies”) bei etwa fünf Jahren.