Gastrektomie - Allgemein- und Viszeralchirurgie

Sie haben keine Lizenz erworben - paywall ist aktiv: zur Produktauswahl
Publikation vom: 25.04.2009

Einzelfreischaltung

Freischaltung auf diesen Lehrbeitrag
für 3 Tage

4,99 € inkl. MwSt.

SEPA Maestro Mastercard VISA

webop-Account Single

Freischaltung aller Lehrbeiträge
Preis pro Monat

für das Modul: Allgemein- und Viszeralchirurgie

ab 8,17 €

Kliniken & Bibliotheken

für das Modul: Allgemein- und Viszeralchirurgie

ab 390,00 Euro

  • Quere Oberbauchlaparotomie

    Video
     
    45-6

    Die Eröffnung des Abdomens erfolgt über eine Oberbauchquerlaparotomie mit oberer Medianlaparotomie, sogenanntes “umgekehrtes T“.
    Dann wird mittels Diathermie das Subkutangewebe und anschließend die Rektusmuskulatur auf der Holzrinne durchtrennt.
    Die eröffnete Bauchhöhle wird nun exploriert, um Lage und Ausdehnung des Tumors und somit die Resektabilität nach Ausschluß von Fernmetastasen, insbesondere an Peritoneum und Leber, beurteilen zu können. Der Tumor ist im mittleren Drittel des Magens an der großen Kurvatur gelegen.

  • Absetzen des kleinen Netzes; Präparation des gastroösophagealen Überganges

    Video
     
    45-7

    Nach Lösen von pericholezystischen Verklebungen wird das Omentum minus lebernah von distal nach proximal unter Schonung des Ligamentum hepatoduodenale abgesetzt. Die Präparation setzt sich dann auf den gastroösophagealen Übergang fort. Der abdominale Ösophagus wird zirkulär freigelegt und angeschlungen.

  • Mobilisation nach Kocher

    Video
     
    45-8

    Nun erfolgt die Mobilisation des Duodenums nach Kocher. Dabei wird das paraduodenale Peritoneum circa 1 cm vom lateralen Rand entfernt inzidiert und das Duodenum von dorsal in einer weitgehend gefäßfreien Schicht vom Retroperitoneum abgehoben und die Vena cava dargestellt.

  • Präparation am Ligamentum hepatoduodenale

    Paid content (video)

    Beginn  der Lymphknotendissektion am Ligamentum hepatoduodenale (LK-Gruppe 12), dabei wird die Arteria gastrica dextra abgangsnah durchtrennt und die A. hepatica communis angezügelt. 

  • Absetzen des großen Netzes und der gastroepiploischen Gefäße

    Paid content (video)
    Paid content (image)

    Durch die Abpräparation des Omentum majus vom Colon transversum wird die Bursa omentalis vollständig eröffnet. Dabei wird das große Netz an der großen Kurvatur belassen. Als nächstes werden die rechtsseitigen gastroepiploischen Gefäße zwischen Overholt-Klemmen zentral abgesetzt. 

    Bemerkung: Zur vollständigen Mobilisation des Magens werden später auch die kurzen Magengefäße vom Magenfundus zur Milz sowie an der Hinterwand des Magens  kleinere Gefäße und auch eine ggf. vorhandene A. gastrica posterior durchtrennt bzw. ligiert, ebenso die Pars densa des Omentum minus.

  • Absetzen des Duodenums

    Paid content (video)
    Paid content (image)

    Nun wird das proximale Duodenum zirkulär präpariert und anschließend mit einem linearen Nahtgerät ca. 3 cm postpylorisch abgesetzt (im Video nicht gezeigt). Die Klammernahtreihe des Duodenalstumpfes wird mit serosierenden Einzelknopfnähten gesichert.

    Bemerkung: Ein spannungsfreier sicherer Verschluss des Duodenalstumpfes kann nur gelingen, wenn vorher eine ausreichende Mobilisation des Duodenums nach Kocher erfolgt ist.

  • Lymphadenektomie entlang der Arteria hepatica

    Paid content (video)
    Paid content (image)

    Die Lymphadenektomie wird nach links entlang der Adventitia der angezügelten Arteria hepatica communis fortgesetzt. Man trifft zunächst auf die Vena gastrica sinistra (früher Vena coronaria ventriculi), die durchtrennt und ligiert wird. Schließlich erreicht man den Truncus coelicaus und kann die Arteria gastrica sinistra stammnah absetzen.

    Cave! Eine aberrierende Arteria hepatica sinistra oder ein größerer Ast derselben aus der Arteria gastica sinistra muss vorher ausgeschlossen werden.

    Die Lymphadenektomie wird dann paraortal rechts bis zum rechten Zwerchfellschenkel fortgeführt. 

  • Lymphadenektomie entlang der Milzarterie

    Paid content (video)
    Paid content (image)

    Die Lymphadenektomie wird nun am Pankreasoberrand entlang der Arteria lienalis bis zum Milzhilus fortgesetzt und komplettiert. Das gesamte Lymphknotenpaket wird enbloc vom Oberrand des Pankreas und den beiden Arterien (Arteria hepatis communis und Arteria lienalis) gehoben und verbeibt am Präparat.

    Bemerkung: Der Film zeigt am Ende des OP-Schrittes das Präparat noch in situ.

  • Absetzen des Präparates

    Paid content (video)
    Paid content (image)

    Nach Stammvagotomie wird der Oesophagus offen abgesetzt und das Präparat entfernt. Der Film zeigt dann das Präparat aufgeschnitten und vergrößert. Zuletzt wird der Situs nach dem Absetzen des Präparates gezeigt, wobei hier noch die Arteria hepatica communis und die Arteria lienalis angeschlungen sind.

    Bemerkung: Eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung des oesophagealen Resektionsrandes ist obligat.

  • Bilden der Roux-Y-Schlinge

    Paid content (video)
    Paid content (image)

    Als nächster Schritt wird eine Jejunalschlinge entsprechend der Technik nach Roux ausgeschaltet. Dazu werden werden die Mesenterialgefäße etwa 20 – 30 cm aboral der Flexura duodenojejunalis unter Diaphanskopie dargestellt. Es erfolgt eine asymmetrische Gefäßstielung nach oral, da die Durchblutung vor allem von aboral erfolgen sollte. Das Jejunum wird  mit einem linearem Nahtgerät (GIA) durchtrennt und der aborale Stumpf serosiert. Diese ausreichend lange abführende Jejunumschlinge wird nun durch einen Mesokolonschlitz in den Oberbauch verlagert.

  • Terminolaterale Ösophagojejunostomie

    Paid content (video)
    Paid content (image)
    Paid content (text)
  • Fußpunktanastomose

    Paid content (video)
    Paid content (image)
    Paid content (text)
  • Verschluß des Abdomen

    Paid content (video)
    Paid content (image)
    Paid content (text)