Ösophagusresektion

  • Universität Witten/Herdecke

    Prof. Dr. med. Gebhard Reiss

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  • Chirurgische Anatomie des Ösophagus/Magens

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  • Funktion

    Der Magen dient als Reservoir für die aufgenommene Nahrung. Er kann die Nahrung über Stunden speichern und sorgt so dafür, dass wir mit wenigen größeren Mahlzeiten den täglichen Nahrungsbedarf decken können. Durch die Peristaltik wird der Speisebrei (Chymus) mit dem Magensaft vermischt, die Nahrung chemisch zerkleinert, zum Teil verdaut und dann Portionsweise in den Zwölffingerdarm (Duodenum) weitergeleitet.

  • Das Duodenum

    Das Duodenum beginnt direkt hinter dem Pylorus mit der Pars superior, an die sich die Pars descendens anschließt. Am duodenalen Knie folgt die Pars horizontalis. Die Pars ascendens mündet an der Flexura duodenojejunalis (Treitz´sches Band) in das Jejunum. Die Blutversorgung des Duodenums erfolgt über die A. gastroduodenalis, die A. pancreaticoduodenalis und die A. supraduodenalis, die aus dem Truncus coeliacus und der A.mesenterica superior entspringen.

  • Klinikum Großhadern

  • Universitäts Klinik Köln

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  • Indikationen

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  • Kontraindikationen

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  • Präoperative Diagnostik

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  • Spezielle Vorbereitung

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  • Aufklärung

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  • Anästhesie

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  • Lagerung

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  • OP-Setup

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  • Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

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  • Postoperative Behandlung

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  • Laparatomie und Exploration

    Nach sterilem Abwaschen und Abdecken sowie Überprüfung der Lagerung erfolgt ein Hautschnitt entlang der Mittellinie vom Xiphoid bis zum Nabel mit Linksumschneidung des Nabels. Eröffnung der Bauchhöhle in der Linea alba nach Durchtrennen des Subkutangewebes mit dem Elektrokauter.
    Einbringen einer Innenabdeckfolie und eines Mercedes-Sperrers sowie eines Ulmer Retraktors.
    Exploration der gesamten Bauchhöhle zum Ausschluss einer Peritonealcarcinose und Lebermetastasierung ggf. durch Sonographie.

  • Mobilisation des intraabdominellen Ösophagus

    Lebernahe Inzision des kleinen Netzes. Eine atypisch aus der A. gastrica sinistra abgehende linksseitige Leberarterie, wie hier vorliegend, muss erhalten bleiben. Die Inzision wird auf das präösophageale Peritoneum erweitert, der Hiatus oesophageus in der Trennschicht zwischen re Zwerchfellschenkel und Ösophagus stumpf eröffnet. Stumpfe Präparation des Ösophagus kranial und zum li Zwerchfellschenkel. Anschlingen des Ösophagus mit einem Gummizügel.

  • Eröffnung des Hiatus oesophageus mit Präparation des distalen Ösophagus

    Nach Umstechung einer Zwerchfellvene Spaltung des Hiatus oesophageus. Transmediastinale Präparation der distalen Speiseröhre mit Dissektion der Lymphknoten zwischen Herzbeutel, Pleura mediastinalis und Aortenvorderwand.

  • Duodenalmobilisation

    Um eine spannungslose Mageninterposition zu erreichen, erfolgt eine ausgiebige Duodenalmobilisation nach Kocher. Diese erfolgt von lateral her so weit , dass V.cava und medialer Rand der Aorta freigelegt sind. Anschließend sind Dodenum und Pankreaskopf so beweglich, dass der Pylorus ohne Schwierigkeiten bis in den Hiatus oesophagus nach oben geführt werden kann.

  • Eröffnung der Bursa omentalis

    Abpräparation des Omentum majus vom Colon transversum und Eröffnung der Bursa omentalis. Dabei wird das große Netz zunächst an der großen Kurvatur belassen. Das große Netz wird im Bereich des Lig. gastrolienale milznah mit Overholt-Klemmen abgesetzt.

    Tipp: Die Milz sollte bei der cranialen Präparation mit einem Bauchtuch hinterlegt werden um Zug zu verhindern, der zum Einreißen der Milz führen kann, ggf. muss großzügig splenektomiert werden.

  • Mobilisierung des Magens

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    Absetzen der kurzen Magengefäße (Vasa brevia) unter Schonung der Milz. Lösen des Magenfundus aus dem Retroperitoneum, Durchtrennen der verbleibenden retrogastralen Bindgewebszüge.

  • Abdominelle Lymphadenektomie

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    Die suprapankreatische Lymphadenektomie (Kompartment II) im Bereich des Truncus coeliacus beginnt am besten mit der Darstellung der A. gastroduodenalis. Diese wird zunächst bis zu ihrer Einmündung in die A. hepatica communis verfolgt. Entlang der A.hepatica communis werden alle bedeckenden Lymphknoten und Lymphgefäße abpräpariert.

    Tipp: Zur Vereinfachung der Präparation i.B. des Lig. hepatoduodenale empfiehlt es sich den linken Zeigefinger durch das Foramen Winslowi zu führen.

    Die Lymphadenektomie wird dann entlang der A. lienalis in den linken Oberbauch hinein fortgesetzt. Da ein direkter Abfluss über das Retroperitoneum bis zum Nierenhilus links besteht, empfiehlt sich eine Präparation bis zur V.renalis.

  • Durchtrennung der V. coronaria ventriculi und A. gastrica sinistra

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    Bei der Präparation der A. hepatica communis nach medial stößt man auf die V. coronaria ventriculi, die zwischen Clips/Ligaturen durchtrennt wird.
    Bei Nachweis einer aus der A. gastrica sinistra abgehenden atypischen A. hepatica sinistra, kann die Absetzung der A. gastrica sinistra nicht stammnah, sondern erst nach Abgang der linken A. hepatica zwischen Overholt und Durchstechungsligatur erfolgen.

  • Entfernung des großen Netzes

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    Absetzen des großen Netzes entlang der großen Kurvatur peripher des Verlaufs von A. und V. gastroepiploica dextra bzw. sinistra. Dabei sichere Schonung der A. und V. gastroepiploica dextra, die in einem Fettmantel vom Unterrand des Pylorus parallel der großen Kurvatur nach oral verläuft.
    Die Präparation erfolgt schrittweise in Richtung Magenfundus, dabei ist es am übersichtlichsten, wenn das gesamte große Netz vorverlagert wird. Es ist darauf zu achten, dass die sehr zarte Arkade zwischen der A. gastroepiploica dextra und sinistra erhalten wird um eine Mangeldurchblutung an der später gebildeten Magenschlauchspitze zu vermeiden.

  • Magenschlauchbildung

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    Die Blutversorgung des Magens über die die A. gastroepiploica dextra ist großen Variationen unterlegen, sollte aber für die Durchblutung des zu bildenden Magenschlauches ausreichend sein. Trotzdem ist es sinnvoll, die A. gastrica dextra aus der A. hepatica propria zu schonen, um eine sichere Durchblutung des Magenschlauches zu gewährleisten.
    Die Bildung des Magenschlauches beginnt kleinkurvaturseitig in Höhe der Einmündung des N. Latarjet (sog. Krähenfuß des N. vagus).
    Das Absetzen des Magens erfolgt mit automatischen Nähapparaten (GIA 60).

    Tipp: Die einzelnen Staplermagazine werden knapp überlappend gesetzt, um Nekrosen bzw. Lücken zu vermeiden.

    Für die postoperative Funktion ist es wichtig einen möglichst englumigen Magenschlauch zu bilden, dessen lichte Weite sollte maximal 3-4 cm betragen.

  • Übernähung und Transposition des Magenschlauches

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    Serosierung der Klammernahtreihe durch 4.0 Maxon Einzelknopfnähte im Abstand von 8 mm.
    Nach vollständiger Magenschlauchbildung temporäre Wiedervereinigung des Fundus mit der Schlauchspitze durch wenige Einzelknopfnähte, um später den gesamten Magen inklusive gebildeten Magenschlauches nach thorakal ziehen zu können. Bereits jetzt wird der Magen soweit wie möglich durch die eröffnete Pleura mediastinalis in die rechte Thoraxhöhle geschoben, um später zu großen Zug von thorakal auf das Interponat zu vermeiden.
    Provisorischer Verschluss der Bauchhöhle.

  • Thorakotomie

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    Der vorher in Schraubenlagerung gelegte Patient wird maximal nach links gedreht, um so ohne Umlagerung einen guten Zugang für die anterolaterale Thorakotomie im 4. ICR zu haben. Vom Zeitpunkt der Thorakotomie erfolgt eine Ein-Lungen-Ventilation links. Nach Eröffnung des Thorax wird die kollabierte Lunge mit einem breiten Spatel nach vorne medial gehalten.

  • En-bloc-Ösophagektomie

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    Der zuvor in die Thoraxhöhle verlagerte Magenschlauch wird durch den Hiatus oesophageus in den rechtsseitigen Thoraxraum gezogen. Die Pleura mediastinalis wird entlang des Perikards durchtrennt. Nach Umstechung des D. thoracicus epiphrenisch zur Vermeidung eines Chylothorax wird die Speiseröhre einschließlich des anhängenden Gewebes aus dem hinteren Mediastinum hervorgezogen. Die weitere Präparation erfolgt direkt auf der Aortenadventitia. Die En-bloc-Lymphadenektomie erfolgt bis hin zur Trachealbifurkation. Im oberen Mediastinum erfolgt die Durchtrennung der V. azygos unmittelbar vor der Einmündung in die V.cava, um den Magenschlauch später spannungfrei platzieren zu können. Der Ösophagus wird im Bereich der Thoraxkuppel zwei Querfinger oberhalb der V. azygos mit der Dixon-Schere durchtrennt.

    Bemerkung: Nur eine hohe intrathorakale Anastomose ist in Hinblick auf die Vermeidung eines Refluxes akzeptabel. Bei dieser Präparation ist der N.recurrens rechts in keiner Situation gefährdet, der linke dagegen liegt an der Hinterwand der Trachea und muss beachtet werden.

  • Magenhochzug und intrathorakale Anastomose

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    Die Ecken der Speiseröhre werden mit 4.0 Maxon-Aufhängenähten fixiert. Der Magenschlauch wird nun so im Thorax plaziert, dass die übernähte Klammernahtreihe nach dorsal und die gefäßführende Arkade mit Fettgewebe medial kranial zu liegen kommt. Danach erfolgt im Bereich der Magenhinterwand ca. 8 cm unterhalb des abgesetzten Magenfundus die Eröffnung der Magenhinterwand mit dem Elektrokauter.
    Zunächst Dehnung des Pylorus über den eröffneten Magenschlauch mit der Kornzange.
    Anschließend wird die Anastomose mit 4.0 Maxon in fortlaufender Naht genäht, dabei die Hinterwand allschichtig und die Vorderwand zur Einstülpung der Mucosa submukös gestochen.

    Bemerkung: Die Ösophagogastrostomie kann auch mit dem zirkulären Stapler ausgeführt werden. Dafür wird der Staplerkopf nach Durchtrennung des Ösophagus in den oralen Ösophagusstumpf eingebracht und mit einer Tabaksbeutelnaht fixiert. Das Staplergerät wird über das Ende des Magenschlauches eingeführt und anschließend die End-zu-Seit Anasotomose gebildet.

  • Deckung der Anastomose und Kürzen des Magenschlauches

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    Die Anastomose liegt meist aboral der Arkade der A. gastroepiploica sinistra und dextra und somit in einem gut durchbluteten Areal. Sie wird mit freipräparaierter Pleura mediastinalis gedeckt, sodass die Anastomose extrapleural zu liegen kommt.
    Das blinde Ende des Magenschlauches wird mit einem Klammernahtgerät (TA 55) abgesetzt und die Klammernahtreihe übernäht.

  • Verschluss der Thorakotomie

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    Einbringen von zwei Thoraxdrainagen, dabei liegt eine kaudal im Bereich des Zwerchfells, die andere dorsal am Magenschlauch. Blähen der Lunge zum Ausschluss von Lungenfisteln und Überprüfung einer kompletten Entfaltung der Lunge.
    Verschluss der Thorakotomie zunächst mit einzelnen Thoraxwandnähten. Faszienverschluss der Thoraxwandmuskulatur durch fortlaufende Naht, ebenso der Subkutis. Hautverschluss durch Klammern.

  • Anlegen einer Ernährungssonde

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    Es empfiehlt sich eine Katheterjejunostomie anzulegen, um eine etwaige postoperative Nahtinsuffizienz i.B. des Magenhochzugs zu überbrücken, sowie die Rekonvaleszenz zu unterstützen.
    Am einfachsten bedient man sich eines jejunalen Stichkatheters. Hierbei handelt es sich um eine Kunststoffsonde mit zwei zu öffnenden Splitkanülen.
    Mit der ersten wird die Bauchdecke penetriert. Mit der zweiten perforiert man die
    2. Jejunalschlinge. Anschließend wird der Katheter möglichst weit vorgeschoben und nach Entfernung der Stichkanüle die Durchtrittsstelle mit einer Tabaksbeutelnaht verschlossen. Zusätzlich wird der Katheter mit einigen Einzelknopfnähten eingewitzelt. Zuletzt sorgen zwei Tabaksbeutelnähte, die die Katheterdurchtrittsstelle an das parietale Peritoneum der links lateralen Bauchwand fixieren für eine postoperative Verklebung zwischen viszeralem und parietalem Peritoneum an dieser Stelle.

  • Verschluss der Bauchdecke

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    Die Einlage einer Drainage(z.B. 20er Robinsondrainage) an den hochgezogenen Magenschlauch i.B. des Hiatus oesophageus ist optional.
    Der Verschluss der Längslaparatomie erfolgt allschichtig fortlaufend mit einer Maxonschlinge, die Subkutannaht fortlaufend z.B. mit 2.0 Vicryl, die Haut wird geklammert.

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