Perioperatives Management - Pankreatikoduodenektomie, pyloruserhaltend, partiell (OP nach Traverso) - Allgemein- und Viszeralchirurgie
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Indikationen
- Behandlung von potentiell resektablen Malignomen des Pankreaskopfes, der Papille und des distalen Choledochus
Seltene Indikationen: Duodenalkarzinome, benigne oder zystische Tumore, chronische Pankreatitis oder sogenannten „Dilemma“-Fälle (wenn Bildgebung und Klinik nicht sicher zwischen entzündlichem und malignem Pankreaskopftumor differenzieren können).
Prinzipiell besteht bei Malignomen oder hinreichendem Malignomverdacht die Indikation zur Pankreaskopfresektion immer dann, wenn prä- und intraoperativ zumindest die Aussicht besteht, den Tumor in toto zu resezieren und wenn zugleich der Patient in einem für diesen Eingriff ausreichenden Allgemeinzustand ist.
- Die Indikation zur Resektion sollte zeitnah vom Chirurgen gestellt werden, insbesondere wenn es sich um einen potentiell resektablen Befund bei ikterischen Patienten handelt. Nur bei Patienten mit manifesten Sekundärkomplikationen des Ikterus (entgleiste plasmatische Gerinnung, Lebersynthesestörung, reduzierte zelluläre Abwehr, eitrige Cholangitis), sollte eine präoperative endoskopische Gallengangsdrainage erwogen werden um Zeit zu gewinnen und eine bessere Ausgangssituation für die Operation zu schaffen. In allen anderen Fällen sollte eine präoperativ angelegte Gallenwegsdrainage, ob TPCD (transpapillär) oder PTCD (perkutan-transhepatisch) aufgrund der erhöhten postoperativen Morbidität vermieden werden.
Im Falle einer Infiltration großer Venen (Vena mesenterica superior, Vena lienalis oder Vena portae) sollte die Resektion angestrebt werden, wenn nötig mit Gefäßrekonstruktion, da die präoperative Diagnostik meist nicht zwischen entzündlicher Adhäsion und Tumorinfiltration differenzieren kann
Bei der Indikationsstellung ist die Komorbidität ein weiterer wesentlicher Faktor. Patienten mit schweren kardiovaskulären Begleiterkrankungen tragen ein deutlich erhöhtes Operationsrisiko, jedoch ist ein hohes Alter per se heute keine Kontraindikation mehr gegen die Pankreaskopfresektion
- Behandlung von potentiell resektablen Malignomen des Pankreaskopfes, der Papille und des distalen Choledochus
Kontraindikationen
- Pankreaskopfmalignome mit nach gewiesenen:
Fernmetastasen, Gefäßinfiltration (Ummauerung in der Bildgebung >180°) der A. mesenterica sup., A. hepatica, Truncus coelicus - Patienten mit schweren kardiovaskulären Begleiterkrankungen, für die allein schon die Narkose ein Risiko darstellt (z.B. Konstellation NYHA III mit hochgradigen Carotisstenosen)
- Pankreaskopfmalignome mit nach gewiesenen:
Präoperative Diagnostik
- Anamnese (Schmerzen, Fettstühle, Ikterus, neu aufgetretener Diabetes, Pankreatitisepisoden)
- Klinische Untersuchung (Ikterus, Courvoisier Zeichen, palpabler Tumor, palpable Lymphome, Voroperationen)
- Labor (klinische Chemie, Blutbild, Cholestasewerte, Lebersynthesewerte, Gerinnung, Tumormarker CA 19.9, CEA)
- RöThorax (Lungen RH)
- CT oder MRT mit Fragestellung: potentiell resektabler Lokalbefund, arterielle und venöse Gefäßinfiltration (A. hepatica, A. mesenterica, Truncus coeliacus, Pfortader), Ascites, Fernmetastasierung (Leber), Gefäßversorgung der Leber/Oberbauch (z.B. Anomalien wie atyp. rechte Leberarterie)
Spezielle Vorbereitung
- Ikterische Patienten: parenterale Vitamin K (Konakion) Gabe für 2-3 Tage präoperativ unabhängig vom Quickwert. Nur bei Patienten mit manifesten Sekundärkomplikationen des Ikterus (entgleiste plasmatische Gerinnung, Lebersynthesestörung, reduzierte zelluläre Abwehr) präoperative endoskopische Gallengangsdrainage
- Magenausgangsstenose: präoperative Magensondeeinlage für 3 Tage zur “Magentonisierung”
Aufklärung
Folgenschwerer Eingriff, deshalb auf Aufklärungsfrist besonders achten (>24h; besser schon bei Initialgespräch aufklären).
Immer mit OP-Zeichnung zur Verdeutlichung der postoperativen Anatomie aufklären !
Folgezustände des Eingriffs: Exokrine/endokrine Insuffizienz, ggf. damit verbundene Nahrungsumstellung, galliger Reflux (Whipple), peptische Ulcera jejuni, Cholangitisepisoden bei biliodigestiver Anastomose, Pankreatitis,
Blutungen, Fremdblut-Transfusionen in ca. 50% notwendig
Anastomoseninsuffizienzen, Revisionseingriffe, langsfristige intensivmed. Behandlung bei Komplikationen
“übliche Komplikationen”: Thrombose, Lungenembolie, Pneumonie, Verletzung benachbarter Strukturen (Darm, Gefäße, Nerven, andere Organe), Erweiterung der OP nach Ermessen des OperateursAnästhesie
Lagerung
OP-Setup
Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme
Postoperative Behandlung
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für das Modul: Allgemein- und Viszeralchirurgie