Leistenhernienreparation in TEP-Technik

1 cm langer Hautschnitt unterhalb des Nabels. Auseinanderdrängen des Fettgewebes mit Langenbeckhaken und Darstellen der Faszie bzw. vorderen Rektusscheide. Diese wird mit dem Stichskalpell auf der zu versorgenden Seite oder bei einer beidseitigen Hernie wie im Beispiel auf der Seite der größeren Hernie paramedian auf einer Länge von ca. 1 cm inzidiert. Der mediale Faszienrand wird mit einer scharfen Klemme gefasst. Mit einem Langenbeckhaken wird der mediale Rektusmuskel nach lateral vorne angehoben und so das hintere Blatt der Rektusscheide dargestellt.

Tipp: Bei genau medianer Inzision der Faszie gelangt man direkt in das Abdomen und nicht in die Rektusscheide. Die Faszie muss dann wieder verschlossen und weiter lateral inzidiert werden!

Ein langer Präparationstupfer wird auf dem hinteren Blatt Richtung Symphyse vorgeschoben und der präperitoneale Raum bis retrosymphysär stumpf disseziert. Danach Einbringen eines 10er Trokars und Anlegen des CO2-Gases mit Drücken zwischen 10 – 15 mmHg. Einführen der Kameraoptik. Unter Sicht wird jetzt ein 5er Trokar in der Medianebene genau mittig zwischen Bauchnabel und Symphyse eingebracht.

Tipp: Vor Einbringen des 5er Trokars auf die epigastrischen Gefäße achten, die regelhaft sichtbar sind. Verwendung von Trokaren mit Feststellmechanismus, da diese sonst rutschen und die Präparation massiv erschweren!

Über den 5er Trokar wird jetzt mit der Schere hauptsächlich stumpf der extraperitoneale Raum eröffnet. Dazu beginnt man retrosymphysär und schiebt in einer Bewegung von ventral nach dorsal das Gewebe von der Schambeinrückseite zur Blase hin ab. Kleine, kreuzende Gefäße können koaguliert werden. Das Spatium retropubicum muss bis unterhalb der Symphyse eröffnet werden.

Anschließend wird in gleicher Weise nach lateral stumpf disseziert, bis die laterale Begrenzung der Rektusscheide erscheint. Diese wird jetzt in winzigen Schritten mit der Schere durchtrennt, bis die Ebene der Spina iliaca anterior superior erreicht ist. Ca. 3cm oberhalb der Spina wird der zweite 5 er Trokar unter Sicht eingebracht.

Tipp: Der laterale Rand der Rektusscheide sollte möglichst weit ventral scharf durchtrennt werden, da man sonst direkt in das Abdomen gelangt!

Ab jetzt benutzt man Dissektor und feine Fasszange über die beiden 5er Trokare. Durch Zug und Gegenzug erreicht man eine gründliche, stumpfe Präparation des präperitonealen Raumes. Ein kleiner indirekter Bruchsack findet sich lateral der epigastrischen Gefäße innerhalb des Samenstrangs.
Der Bruchsack wird stumpf unter Zug und Gegenzug von den Samenstranggebilden abgelöst und zusammen mit dem Peritoneum soweit möglich nach dorsal abgeschoben. Präperitoneale Lipome lassen sich in gleicher Weise versorgen. 

Bemerkung 1: Ein Lipom im Leistenkanal muss in jedem Fall heraus präpariert werden, um chronische Schmerzen zu verhindern.

Bemerkung 2: Der Bruchsack sollte möglichst vollständig aus dem Leistenkanal heraus präpariert werden, um ein postoperatives Serom zu vermeiden.

Bemerkung 2: Lateral des Samenstrangs befinden sich viele Lymphknoten. Bei einer eigentlich überflüssigen Präparation hier durch den Unerfahrenen kann es zu schwer stillbaren Blutungen kommen!