Knieexartikulation rechts bei AVK Stadium IV nach Fontaine

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  • MVZ St. Marien Köln - Ärztliche Leiterin

    Edith Leisten

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  • Arterielle Versorgung des Beckens

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    • Aorta abdominalis teilt sich in der Bifurcatio aortae (ca. Höhe LWK 4) in die beiden Aa. iliacae communes
    • jede A. iliaca communis teilt sich wiederum in eine A. iliaca interna und externa
    • A. iliaca interna versorgt mit viszeralen Ästen überwiegend die Beckeneingeweide, mit ihren parietalen Ästen ist sie an der Versorgung der unteren Extremitäten beteiligt
    • A. iliaca externa trägt zur Versorgung des Becken bei und wird nach Durchtritt durch die Lacuna vasorum zur A. femoralis
    1. A. iliaca interna

    Ursprung

    • geht  unmittelbar kaudal der Aortenbifurkation aus der A. iliaca communis hervor

    Verlauf

    • zieht über dem Oberrand des Foramen ischiadicum nach kaudal

    Lagebeziehung

    • dorsal: V. iliaca interna, M. piriformis, Plexus lumbosacralis
    • ventral: Ureter
    • lateral: V. iliaca externa, M. psoas major
    • kaudal: N. obturatorius

    Äste

    viszerale Äste:

    • Aa. umbilicales
    • A. vesicalis inferior
    • A. rectalis media
    • bei Frauen: A. uterina

    parietale Äste:

    • A. iliolumbalis
    • Aa. sacrales laterales
    • A. glutea superior
    • A. glutea inferior
    • A. obturatoria
    • A. pudenda interna

    Versorgungsgebiet

    • Beckenorgane, Glutealmuskulatur
     
    2. A. iliaca externa

    Ursprung

    • geht kaudal der A. iliaca interna aus der A. iliaca communis hervor

    Verlauf

    • zieht entlang des M. posaos major zum Lig. inguinale, durch die Lacuna vasorum u. wird hier zur A. femoralis

    Lagebeziehung

    • A. iliaca externa dextra verläuft unter dem Ureter
    • links kreuzt der Ureter etwas tiefer vor der Gabel der A. iliaca externa

    Äste

    • A. circumflexa ilium profunda zieht zur Spina iliaca superior u. anastomisiert mit A. iliolumbalis und A. glutea superior
    • A. epigastrica inferior zieht medial des Anulus inguinalis profundus nach kranial und zwischen M. transversus abdominis und M. rectus abdominis, weitere Äste u.a. A. cremastica bzw. A. ligamenti uteri 

    Versorgungsgebiet

    • Os ilium, unterer Anteil der Bauchwand
  • Arterielle Versorgung der unteren Extremität

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    1. A. femoralis
    1.1. Übersicht

    Ursprung

    • A. iliaca externa, die nach ihrem Durchtritt unter dem Leistenband zur A. femoralis wird

    Verlauf

    • verläuft zwischen M. iliopsoas und M. pectineus (= Fossa iliopectinea) bedeckt von Fascia lata
    • wird bis zur Oberschenkelmitte vom M. sartorius begleitet
    • zieht gemeinsam mit V. femoralis und N. saphenus durch den Adduktorenkanal
    • geht nach Durchtritt durch den Hiatus adductorius in die A. poplitea über

    Äste

    • A. epigastrica superficialis
    • A. circumflexa ilium superficialis
    • A. profunda femoris (Hauptarterie zur Versorgung des Oberschenkels!)
    • Aa. pudendae externae
    • A. descendens genus

    Versorgungsgebiet

    • Oberschenkel 
    • Haut der Bauchwand
    • äußeres Genitale
    • Kniegelenk und proximaler/medialer Unterschenkel
    1.2. Wichtige Abgänge der A. femoralis

    Äste

    Versorgungsgebiet

    A. epigastrica superficialis

    • Ø
    • Haut der Bauchwand bis zur Umbilikalregion

    A. circumflexa ilium superficialis

    • Ø
    • Spina iliaca anterior superior

    A. profunda femoris

    • A. circumflexa femoris medialis zieht zwischen M. iliopsoas und M. pectineus nach dorsal → Fossa trochanterica; Anastomose mit  A. circumflexa femoris lateralis
    • A. circumflexa femoris lateralis zieht zwischen M. rectus femoris und Mm. vasti nach lateral; Anastomose mit A. circumflexa femoris medialis
    • Aa. perforantes ziehen durch die Adduktoren auf die Rückseite des Oberschenkels
    • Oberschenkel

    Aa. pudendae externae

    • Ø
    • äußeres Genitale
    • Scrotum bzw. Labia majora pudendi

    A. descendens genus

    • Rr. articulares → Rete articulare genus
    • R. saphenus → zieht medial gemeinsam mit V. saphena magna und N. saphenus zur Wade
    • Knie
    • mediale Wade proximal

    2. A. poplitea

    2.1. Übersicht

    Ursprung

    • Fortsetzung der A. femoralis nach deren Durchtritt durch den Hiatus adductorius

    Verlauf

    • zieht durch Kniekehle
    • verläuft zwischen den Köpfen des M. gastrocnemius
    • geht nach Abgabe der A. tibialis anterior in den Truncus tibiofibularis über

    Äste

    • A. tibialis anterior

    Versorgungsgebiet

    • Kniekehle
    • Kniegelenk
    2.2. Wichtige Abgänge der A. poplitea

    Verlauf

    Äste

    Versorgungsgebiet

    A. tibialis anterior

    • Ast der A. poplitea
    • wird von 2 Venen und im unteren Anteil vom N. peronaeus profundus begleitet
    • zieht durch die Membrana interossea cruris und verläuft auf deren Vorderseite
    • zieht hinter der Sehne des M. extensor hallucis longus her
    • geht in die A. dorsalis pedis über
    • A. recurrens tibialis posterior + anterior
    • A. malleolaris anterior lateralis + medialis
    • A. dorsalis pedis (Endast der A. tibialis anterior)
    • Unterschenkel ventral
    • Fußrücken
    3. A. tibialis posterior
    3.1. Übersicht

    Ursprung

    • Fortsetzung der A. poplitea nach Abgang der A. tibialis anterior

    Verlauf

    • zieht gemeinsam mit dem N. tibialis unter dem Sehnenbogen des M. soleus hindurch → Sulcus malleolaris medialis → Malleolus medialis
    • Teilung in A. plantaris medialis + lateralis

    Äste

    • A. fibularis
    • A. plantaris medialis + lateralis

    Versorgungsgebiet

    • dorsaler Anteil des Unterschenkels
    • Fußsohle
    3.2. Wichtige Abgänge der A. tibialis posterior

    Verlauf

    Äste

    Versorgungsgebiet

    A. fibularis

    • verläuft an der Rückseite der Fibula 
    • befindet sich zwischen M. tibialis posterior und M.flexor hallucis longus
    • R. communicans:Querverbindung zur A. tibialis posterior
    • Rr. malleolares laterales
    • Unterschenkel lateral-dorsal

    A. plantaris medialis

    • verläuft im medialen Gefäß-Nerven-Strang der Fußsohle (A., V. und N. plantaris medialis) zwischen M. abductor hallucis und M. flexor digitorum brevis
    • Ø
    • Fußsohle medial

    A. plantaris lateralis

    • verläuft im lateralen Gefäß-Nerven-Strang der Fußsohle (A., V. und N. plantaris lateralis) zwischen M. flexor digitorum brevis und M. quadratus plantae
    • Arcus plantaris profundus: Anastomose zwischen A. plantaris lateralis und dem R. plantaris profundus der A. dorsalis pedis im Bereich der Mittelfußknochen
    • Fußsohle lateral
    • Zehen

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  • Hautinzision und Präparation eines Vollhautschlauchs

    D 309-1

    Zirkulärer Hautschnitt bis auf die Fascia cruris gut eine Handbreit unterhalb des Kniegelenks bzw. des Tibiaplateaus. Bildung eines Vollhautschlauch teils scharf, teils stumpf bis die Umrisse des Kniegelenksspalts bis zum Ligamentum patellae zum Vorschein kommen. Der Hautschlauch wird zunächst ventral gebildet, bis das Ligamentum patellae frei liegt. Bei der Präparation erkennt man das für die AVK Stadium IV typische postentzündliche Weichteilödem. Durchtrennung der V. saphena magna zwischen Klemmen.

    Tipp:

    Die Haut im Kniebereich ist sehr elastisch und retrahiert sich stärker als üblich. Ein Hautverschluss unter Spannung führt garantiert zu einer Wundheilungsstörung mit Hautnekrosen.

  • Durchtrennung des Lig. patellae, der Seitenbänder und der Kniegelenkkapsel medial und lateral

    D 309-2

    Mittels Skalpell werden das Lig. patellae, die Seitenbänder und die Kniegelenkkapsel medial und lateral durchtrennt.

  • Durchtrennung der Kreuzbänder

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    Die zur Ansicht kommenden Kreuzbänder werden entlang des Tibiaplateaus ebenfalls mit dem Skalpell scharf durchtrennt. Sodann kann die Gelenkkapsel medial und lateral weiter nach dorsal durchtrennt werden.

    Tipp:

    Das Manöver wird vereinfacht, indem der Tibakopf nach ventral gezogen wird („vordere Schublade“), wodurch Bänder und Kapsel angespannt werden.

  • Durchtrennung der hinteren Kniegelenkkapsel

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    Der hintere Anteil der Gelenkkapsel wird unter Zug am Tibiakopf angespannt und scharf durchtrennt. Danach Durchtrennung der Gastrocnemiusköpfe und der Poplitealgefäße sowie des N. tibialis posterior in einem Zug. Fassen der abgesetzten A. poplitea mittels Klemme.

    Tipp:

    Auf keinen Fall die Gastrocnemiusköpfe nachresezieren! In ihnen verlaufen wichtige Kollateralgefäße, die für die Durchblutung der Gelenkkapsel und des Vollhautschlauchs verantwortlich sind. Diese kleinen Gefäße sind für die Wundheilung essentiell.

  • Blutstillung

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    A. und V. poplitea werden getrennt gefasst und mit Durchstechungsligaturen versorgt. Der N. tibialis posterior wird gekürzt und ligiert (im Film nicht dargestellt).

    Tipps:

    1. Nerven nicht koagulieren, weil dies zu fortgeleiteten Schäden weiter proximal führen kann (N. ischiadicus) mit starken postoperativen Schmerzen, welche als Phantomschmerzen missinterpretiert werden können.

    2. Kleine Blutungen aus den Gastrocnemiusköpfen, der Gelenkkapsel und dem Subkutangewebe dürfen koaguliert werden.

  • Koagulation der Membrana synovialis

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    Um eine übermäßige postoperative Sekretion von Synovialflüssigkeit zu verhindern (kann die Wundheilung beeinträchtigen), wird die Membrana synovialis mittels Elektrokauter koaguliert.

    Tipp:

    Alternativ zur Koagulation kann die Membran auch mit einem trockenen Tupfer aufgeraut werden (Swab-Technik).

  • Drainage, Wundverschluss, Polsterverband

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    Einlegen von zwei Redondrainagen medial und lateral, die möglichst zwischen den Kondylen positioniert werden.  Sie werden über die Gelenkrezessus nach kranial ausgeleitet und mit einer Annaht fixiert. Um die Spannung des Vollhautschlauchs zu reduzieren, erfolgen einige Subkutannähte bevor der Wundverschluss ohne jede Spannung längs zwischen den Kondylen mit Einzelknopfnähten oder Hautklammern erfolgt. Anlegen eines Polsterverbandes.

    Tipps:

    1. Da es erfahrungsgemäß postoperativ zu einer relativ starken Wundsekretion kommt (insbesondere Synovialflüssigkeit), sollten großkalibrige Drainagen verwendet werden.

    2. Die Haut im Kniebereich retrahiert sich sehr stark, was den Exartikulationsstumpf im Vergleich zu anderen Amputationsformen sehr anfällig macht. Der Wundverschluss muss ohne jegliche Spannung erfolgen, andernfalls drohen Hautnekrosen.

    3. Der Wundverschluss bei zirkulärer Hautinzision darf aus vorgenanntem Grund nicht quer unmittelbar in Höhe der Kondylen verlaufen. Es drohen Wundheilungsstörungen durch den Kondylendruck während der Weichteilschrumpfung.

    4. Bei langem dorsalem Weichteillappen verläuft die Wundnaht quer ventral außerhalb der Belastungszone wie bei der Unterschenkelamputation. Ein über die Rückseite der Kondylen ziehender Wundverschluss ist jedoch dekubitusgefährdet.

    5. Optimal ist es, den Wundverschluss sagittal zwischen die Kondylen zu legen.

    6. Der Polsterverband soll die Weichteile über den Kondylen entlasten. Kein Kompressionsverband!

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