Aortofemoraler Bifurkationsbypass (Y-Prothese) bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit Stadium IIb-III

  • MVZ St. Marien Köln - Ärztliche Leiterin

    Edith Leisten

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  • Aorta abdominalis

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    Ursprung

    • aus Aorta thoracica nach ihrem Durchtritt durch den Hiatus aorticus des Zwerchfells in Höhe BWK 12

    Verlauf

    • retroperitoneal
    • links der Medianebene ventral der Wirbelsäule
    • auf Höhe des Bauchnabels/LWK 4 Teilung (Bifurcatio aortae) in die Aa. Iliacae communes

    Abgänge von kranial nach kaudal

    • Aa. phrenicae inferiores
    • Truncus coeliacus
    • A. suprarenalis media, dextra u. sinistra
    • A. mesenterica superior
    • A. renalis dextra bzw. sinistra
    • A. ovarica - bzw. A. testicularis dextra u. sinistra
    • Aa. lumbales
    • A. mesenterica inferior
    • A. sacralis mediana

    Versorgungsgebiet

    • paarige Äste: Bauchwand, paarige retroperitoneale Organe, Gonaden
    • unpaarige Äste: Milz, unpaarige Verdauungsorgane
  • Paarige Äste der Aorta abdominalis

    Hauptäste

    Verlauf

    Äste und ihre Versorgungsgebiete

    A. phrenica inferior

    • zieht nach kranial an der Unterseite des Zwerchfells in Richtung Zwerchfellkuppeln
    • netzartige Aufteilung in mehrere Endäste

    A. suprarenalis superior: Nebenniere

    Endäste: Zwerchfellunterseite

    A. suprarenalis media

    • zieht nach lateral zu den Nebennieren

    Endäste: Nebennieren

    A. renalis

    • Ursprung ca. Höhe LWK 1 - 2
    • A. renalis dextra: verläuft dorsal von V. cava inferior und Pankreaskopf zur re. Niere
    • A. renalis sinistra: verläuft dorsal Pankreaskorpus zur li. Niere

    A. suprarenalis inferior: Nebenniere

    A. ovarica, 

    A. testicularis

    • Ursprung unterhalb Aa. renales/LWK 2 aus Vorderseite der Aorta
    • verlaufen über Psoasmuskel, Ureter und Aa. iliacae externae zum Lig. suspensorium ovarii bzw. zum Anulus inguinalis profundus des Leistenkanals und den Hoden

    Aa. ovaricae: Ovarien, Teile der Tuba uterina,

    Aa. testiculares: Hoden, Nebenhoden

    Aa. lumbales (bds. 4)

    • ziehen lateral hinter dem Psoasmuskel über LWK 1 – 4
    • Anastomosen mit den Arterien der vorderen Bauchwand (Aa. epigastricae superior und inferior,  A. iliolumbalis, A. circumflexa ilium profunda)

    Rr. spinales: Spinalkanal

    Endäste: Bauchwand, Rückenmuskulatur

  • Unpaarige Äste der Aorta abdominalis

    Alle unpaarigen Äste der Aorta abdominalis bilden Anastomosen, die die Perfusion der Organe über eine Kollateralversorgung aufrecht erhalten:

    • Truncus coeliacus -> Aa. gastroduodenalis -> A. mesenterica superior
    • A. mesenterica superior -> A. colica media und sinistra -> A. mesenterica inferior („Riolan-Anastomose“)
    • A. mesenterica inferior -> A. rectalis superior und media -> A. iliaca interna

     

    1. Truncus coeliacus

    • Ursprung in Höhe BWK 12
    • teilt sich in die A. splenica, A. gastrica sinistra und A. hepatica communis (kaliberstärkster Ast des Truncus)

    Hauptabgänge

    Verlauf

    Äste u. deren Verlauf 

    Versorgungsgebiet

    A. splenica

    • entlang Oberrand des Pankreas
    • Eintritt in Lig. splenorenale und Milz

    Rr. pancreatici:

    • dorsal des Pankreas

    A. pancreatica dorsalis:

    • dorsal des Pankreas
    • anastomosiert mit A. pancreatica magna zur A. pancreatica inferior

    A. pancreatica magna:

    • dorsal Pankreasschwanz nach kaudal
    • anastomosiert  mit A. pancreatica dorsalis zur A. pancreatica inferior

    Pankreas

    A. gastrica posterior:

    • verläuft im Lig. phrenicosplenicum nach kranial zum Magenfundus

    Magen (Hinterfläche Fundus)

    Aa. gastricae breves:

    • verlaufen im Lig. gastrosplenicum zum Magenfundus

    Magen (Fundus und große Kurvatur)

    A. gastroomentalis sinistra:

    • verläuft im Lig. gastrocolicum  zur großen Kurvatur
    • anastomosiert mit A. gastroomentalis dextra

    Magen (Fundus und große Kurvatur)

    A. gastrica sinistra

    • zieht zur kleinen Magenkurvatur
    • anastomosiert mit A. gastrica dextra

    direkte Äste

    Magen (kleine Kurvatur)

    Rr. oesophageales

    Ösophagus

    A. hepatica communis

    • verläuft nach rechts zur Leberpforte
    • Aufteilung in A. hepatica propria u. A. gastroduodenalis

    A. hepatica propria

    • Hauptast der A. hepatica communis
    • entspringt hinter dem Pylorus
    • zieht im Lig. hepatoduodenale gemeinsam mit  V. portae hepatis und D. choledochus zur Leberpforte
    • gibt 3 Äste ab:

    1. A. gastrica dextra:

    • verläuft im Omentum minus zur kl. Magenkurvatur
    • anastomisiert mit  A. gastrica sinistra

    Magen (kl. Kurvatur rechts)

    2. A. hepatica dextra

    Leber (rechter Teil)

    Gallenblase (A. cystica)

    anteilig Lobus caudatus

    3. A. hepatica sinistra

    Leber (linker Teil)

    anteilig Lobus caudatus

    A. gastroduodenalis

    • verläuft dorsal des Omentum minus zum Pankreas
    • teilt sich in 2 Äste:

    1. A. gastroomentalis dextra:

    • zieht zur großen Kurvatur
    • anastomosiert mit A. gastroomentalis sinistra

    Pankreas, Duodenum, Magen

    2. A. pancreaticoduodenalis superior anterior und - posterior:

    • bilden mit Ästen der A. pancreaticoduodenalis inferior Gefäßgeflecht um den Pankreaskopf

     

    2. A. mesenterica superior

    • entspringt der Aorta in Höhe LWK 1-2
    • zieht nach anterior-inferior
    • Äste: A. pancreaticoduodenalis inferior, Aa. jejunales u. Aa. ileales, A. ileocolica, A. colica dextra, A. colica media

    Hauptabgänge

    Verlauf

    Äste

    Versorgungsgebiet

    A. pancreaticoduodenalis inferior

    • verläuft im Bereich der Pars horizontalis duodeni nach kranial zum Pankreaskopf

    R. anterior und posterior:

    • anastomisieren mit A. pancreaticoduodenalis anterior und posterior

    Pankreaskopf

    Aa jenunales und Aa. ileales

    • verlaufen in der Mesenterialwurzel zum Jejunum und Ileum
    • bilden untereinander eine Gefäßarkade

    Aa. rectae

    Jejunum, Ileum

    A. ileocolica

    • verläuft im Mesenterium zur Ileocoecalregion

    A. caecalis anterior und posterior

    Caecum

    A. appendicularis (Variante: Abgang aus der A. caecalis posterior)

    Appendix vermiformis

    A. colica dextra

    • verläuft im Mesocolon ascendens zum Colon ascendens

    teilt sich in 2 Äste, die mit A. colica media bzw. A. ileocolica anastomosieren

    Colon ascendens

    A. colica media

    • verläuft im Mesocolon transversum zum Colon transversum

    teilt sich in 2 Äste: rechter Ast anastomosiert mit A. colica dextra (re. Flexur), linker Ast anastomosiert mit A. colica sinistra (li. Flexur)

    Colon transversum

    3. A. mesenterica inferior

    • entspringt in Höhe LWK 3 aus der Aorta
    • versorgt das Colon jenseits der li. Flexur mit A. colica sinistra, Aa. sigmoideae und A. rectalis superior

    Hauptabgänge

    Verlauf

    Äste

    Versorgungsgebiet

    A. colica sinistra

    • verläuft im Mesocolon descendens  zum Colon descendens

    teilt sich in 2 Äste, die mit A. colica media bzw. A. sigmoideae anastomosieren

    Colon descendens

    Aa. sigmoideae

    • 2-4 Arterien, die im Mesocolon sigmoideum eine Gefäßarkade bilden
    • anastomosieren mit A. colica sinistra u. A. rectalis superior

    mehrere kleine Äste zum Sigma

    Colon sigmoideum

    A. rectalis superior

    • tritt von dorsal an Rektum heran
    • anastomosiert mit A. rectalis media

    mehrere kleine Äste zum Rektum

    oberes Rektum

  • Arterielle Versorgung des Beckens

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    • Aorta abdominalis teilt sich in der Bifurcatio aortae (ca. Höhe LWK 4) in die beiden Aa. iliacae communes
    • jede A. iliaca communis teilt sich wiederum in eine A. iliaca interna und externa
    • A. iliaca interna versorgt mit viszeralen Ästen überwiegend die Beckeneingeweide, mit ihren parietalen Ästen ist sie an der Versorgung der unteren Extremitäten beteiligt
    • A. iliaca externa trägt zur Versorgung des Becken bei und wird nach Durchtritt durch die Lacuna vasorum zur A. femoralis

    1. A. iliaca interna

    Ursprung

    • geht  unmittelbar kaudal der Aortenbifurkation aus der A. iliaca communis hervor

    Verlauf

    • zieht über dem Oberrand des Foramen ischiadicum nach kaudal

    Lagebeziehung

    • dorsal: V. iliaca interna, M. piriformis, Plexus lumbosacralis
    • ventral: Ureter
    • lateral: V. iliaca externa, M. psoas major
    • kaudal: N. obturatorius

    Äste

    viszerale Äste:

    • A. umbilicalis
    • A. vesicalis inferior
    • A. rectalis media
    • bei Frauen: A. uterina

    parietale Äste:

    • A. iliolumbalis
    • Aa. sacrales laterales
    • A. glutea superior
    • A. glutea inferior
    • A. obturatoria
    • A. pudenda interna

    Versorgungsgebiet

    • Beckenorgane, Glutealmuskulatur

    1.1 Viszerale Äste der A. iliaca interna

    Hauptabgänge

    Verlauf und Äste

    Versorgungsgebiet

    A. umbilicalis

    • postnatale Obliteration zum Lig. umbilicale mediale
    • verbleibende Äste: Aa. vesicales superiores, bei Männern: A. ductus deferentis
    • Harnblasenkörper
    • bei Männern: Ductus deferens

    A. vesicalis inferior

    • Aufzweigung im Harnblasenfundus in kleine Äste
    • Harnblase
    • bei Männern: Prostata, Samenbläschen

    A. rectalis media

    • Aufzweigung im mittleren Rektumanschnitt
    • anastomosiert mit A. rectalis sup. und inf.
    • Ampulla recti
    • bei Frauen: Vagina
    • bei Männern: Prostata

    A. uterina (Frauen)

    • zieht über Harnleiter
    • geschlängelter Verlauf im Lig. latum uteri
    • gibt zahlreiche kleine Äste ab
    • Ovar
    • Tuba uterina
    • proximale Vagina
    • Uterus

    1.2 Parietale Äste der A. iliaca interna

    Hauptabgänge

    Verlauf und Äste

    Versorgungsgebiet

    A. iliolumbalis

    • verläuft nach schräg oben zum M. iliopsoas
    • M. posas major
    • M. iliacus

    Aa. sacrales laterales

    • R. superior: verläuft nach medial durch das 1. oder 2. Foramen sacrale anterius und tritt durch das Foramen sacrale posterius wieder aus
    • R. inferior: zieht über den M. piriformis und medial der Foramina sacralia auf dem Os sacrum nach kaudal
    • Canalis sacralis
    • M. piriformis
    • Muskeln/Haut dorsal des Os sacrum

    A. glutea superior

    • zieht mit dem N. gluteus superior durch das Foramen suprapriforme und mit Ästen zum M. gluteus maximus (R. superficialis) und M. glueus medius (R. profundus)
    • Mm. glutei maximus, medius und minimus
    • M. piriformis
    • M. tensor fasciae latae
    • Haut über Os sacrum

    A. glutea inferior

    • zieht auf dem M. piriformis nach kaudal durch das Foramen infrapiriforme
    • verläuft dann gemeinsam mit N. cutaneus femoris und N. ischiadicus durch den M. gluteus maximus
    • Mm. glutei maximus, medius und minimus
    • M. piriformis
    • M. quadriceps femoris
    • Haut des unteren Gesäßes u. des proximalen Oberschenkels

    A. obturatoria

    • zieht an der seitlichen Beckenwand nach vorne unten
    • Äste zum Os ilium und M. iliacus
    • nach Durchtritt durch den Canalis obturatorius Abgabe weiterer Äste, u.a. R. pubicus (anastomosiert mit der A. epigastrica inferior zur Corona mortis) und R. posterior (Ast: A. acetabularis -> A. capitis femoris)
    • Os ilium
    • M. iliacus
    • Adduktoren des Oberschenkels
    • Os pubis
    • äußere Hüftmuskeln
    • Hüftkopf

    A. pudena interna

    • verläuft ventral des Plexus sacralis zum Foramen infrapiriforme
    • tritt über das  Foramen ischiadicum minus wieder ins kl. Becken ein, durch den Canalis pudendalis und verzweigt sich in der Fossa ischiorectalis
    • distales Rektumdrittel
    • Analkanal
    • Urethra
    • Skrotalhaut/Schamlippen
    • Bulbus penis/- vestibuli
    • Rückseite Penis/Praeputium clitoris

    2. A. iliaca externa

    Ursprung

    • geht kaudal der A. iliaca interna aus der A. iliaca communis hervor

    Verlauf

    • zieht entlang des M. posaos major zum Lig. inguinale, durch die Lacuna vasorum u. wird hier zur A. femoralis

    Lagebeziehung

    • A. iliaca externa dextra verläuft unter dem Ureter

    Äste

    • A. circumflexa profunda zieht zur Spina iliaca superior u. anastomisiert mit A. iliolumbalis und A. glutea superior
    • A. epigastrica inferior zieht medial des Anulus inguinalis profundus nach kranial und zwischen M. transversus abdominis und M. rectus abdominis, weitere Äste u.a. A. cremastica bzw. A. ligamenti uteri 

    Versorgungsgebiet

    • Os ilium, unterer Anteil der Bauchwand

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  • Präoperative Diagnostik

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  • Spezielle Vorbereitung

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  • Aufklärung

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  • Anästhesie

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  • Lagerung

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  • OP-Setup

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  • Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

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  • Postoperative Behandlung

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  • Freilegung der rechten Leiste, Präparation der Femoralisgabel

    D 301-1

    Längsverlaufende Hautinzision ca. 1 cm lateral der A. femoralis und Durchtrennung der Subcutis unter subtiler Blutstillung. Unter Schonung der Lymphbahnen werden die lateralen Lymphkollektoren unmittelbar kaudal der Leiste zwischen Klemmen durchtrennt und mit Durchstechungsligaturen versorgt. Präparation und Anschlingen der A. femoralis communis, A. femoralis superficialis und A. profunda femoris. Prüfung der Gefäßwand (Qualität, Verkalkungen) durch Palpation.

    Tipps:

    1. Als erster Schritt Freilegung der Leiste, damit die Abdominalhöhle nur kurze Zeit offen ist. Der Patient kühlt dadurch weniger schnell aus, was die postoperative Phase verbessert und eine schnellere Extubation ermöglicht.

    2. Der Zugang lateral der A. femoralis ermöglicht einen kulissenartigen Verschluss der Leiste. Dadurch kann die Gefäßrekonstruktion besser gesichert werden und oberflächliche Wundheilungsstörungen wie z. B. Wundrandnekrosen münden nicht zwangsläufig in einen tiefen Infekt.

    3. Besonders im Stadium IV der PAVK nach Fontaine sind die Lymphkollektoren und Lymphknoten oft sehr vergrößert und stellen eine potentielle Infektquelle für die Gefäßrekonstruktion dar. Daher unbedingt sorgfältige, instrumentelle Präparation und kein grobes Manipulieren in der Wunde mit den Fingern!

    4. Mediodorsal befindet sich die A. circumflexa femoris medialis (A. femoralis -> A. profunda femoris -> A. circumflexa femoris medialis). Sie ist von der Lage und vom Kaliber her sehr variantenreich, oft kaliberstark. Sie muss unbedingt separat angeschlungen und später ausgeklemmt werden, da Verletzungen des Gefäßes zu unübersichtlichen Blutungen führen können.

    5. Im Stadium IV der PAVK nach Fontaine und auch bei Wiederholungseingriffen sind in der Regel ausgeprägte Adhäsionen zwischen der A. femoralis und der tiefen Beinvene vorhanden. In diesen Fällen ist mit einer zeitaufwendigen Präparation zu rechnen.

  • TEA der A. femoralis rechts

    D 301-2

    Nach Ausklemmen der Femoralisgabel und Längsinzision erfolgt die lokale Gabe von 2000 IE Heparin-Kochsalz-Lösung nach zentral in die A. femoralis, nach peripher in die A. femoralis superficialis und A. femoralis profunda. Aufsuchen einer geeigneten Dissektionsebene und lokale TEA.

    Nach Einlegen einer angezügelten feuchten Kompresse und Abdeckung der Leistenwunde mit einem feuchten Bauchtuch gleiches Vorgehen in der linken Leiste (nicht dargestellt).

    Tipps:

    1. Keine Dissektion nach peripher provozieren.

    2. Ausreichende Freilegung nach peripher bis in ein weiches Segment der Arterie.

    3. Ggf. Naht-Fixation eines peripher nicht auslaufenden Plaques.

    4. Ggf. Planen einer Profundaplastik, die eine Freilegung bis in die 3. Aufzweigung des Gefäßes erfordert.

    5. Wenn nach der TEA der Leistengefäße die Gefäßwund dünn und zerreißlich ist und die Gefäßnaht leicht einschneidet, kann man zu einem Trick greifen, um die Situation zu retten. Hierzu präpariert man sich aus der Oberschenkelmuskulatur einen Faszienstreifen zurecht, den man zur Stabilisierung als Gegenpolster von außen gegen die Gefäßwand hält und bei der Gefäßnaht mitfasst. Dadurch kann nicht nur das Einreißen der Naht von vorneherein verhindert, sondern auch die bereits eingerissene Gefäßwand repariert werden. 

  • Laparotomie

    D 301-3

    Es erfolgt die mediane Laparotomie vom Xiphoid bis hinab zur Symphyse unter linksseitiger Umschneidung des Nabels.

    Tipps:

    1. Ausreichend Abstand zum Nabel einhalten und die Haut nicht tangential inzidieren, da ansonsten Wundrandnekrosen entstehen können.

    2. Wird der Knorpel des Xiphoids durch die Inzision verletzt, kann das zur Entwicklung eines sog. Narbenknochens führen. Die Inzision sollte daher etwas lateral des Xiphoids beginnen.

  • Eröffnung des Retroperitoneums und Präparation der Aorta

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    D 301-4

    Nach Exploration des Abdomens Verlagerung des Querkolons in den Oberbauch und Eventrieren des Dünndarms. Die Eröffnung des Retroperitoneums erfolgt unter Schonung der A. mesenterica inferior (AMI) etwas rechts lateral über der tastbaren Aorta sowie der rechten Beckenstrombahn.

    Vorbereitung der Tunnel für das spätere Durchziehen der Prothesenschenkel durch stumpfe digitale Präparation. Rechts orientiert man sich mit dem Finger der linken Hand lateral der V. cava inferior auf dem M. ileopsoas, links auf dem Rücken der Beckenarterie. Beidseits wird dorsal des Ureters tunneliert (bei falscher Lage der Prothesenschenkel können sich Ureterstenosen entwickeln). Von den Leisten aus wird dorsal des jeweiligen Leistenbands mit dem Finger der rechten Hand tunneliert. Die tunnelierenden Finger beider Hände sollten sich im Retroperitoneum berühren.

    Tipps:

    1. Je stärker die Stenosen der Aorta und der Beckenstrombahn ausgeprägt sind, desto stärker sind die Kollateralen im Retroperitoneum entwickelt und verursachen Blutungen bei der Durchtrennung, die sofort gestillt werden sollten.

    2. Die Aorta wird bis zur kreuzenden linken Nierenvene freigelegt, weil meist erst dort ein klemmfähiges Segment zu finden ist.

  • Ausklemmen der terminalen Aorta

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    D 301-5

    Anschlingen der AMI und systemische Gabe von 5000 IE Heparin. Die Aorta wird unterhalb der AMI ausgeklemmt, die distale Klemme wird oberhalb der Bifurkation gesetzt. Nach querer Durchtrennung der Aorta wird der distale Stumpf mit einer fortlaufenden monofilen Naht verschlossen (4x0).

    Hinweis:

    Im Filmbeispiel kann die zentrale Anastomose unterhalb des Abgangs der noch offenen AMI erfolgen. Wenn die zentrale Anastomose oberhalb der AMI erfolgen muss, sollte das präoperative Angiogramm genauestens daraufhin überprüft werden, ob die Darmdurchblutung auch ohne AMI via A.mesenterica superior und Rioland-Arkade, Drummond-Arkade oder durch eine seltene Variante „Anastomose nach William und Klopp“ gewährleistet ist. Wenn ja, kann die AMI ligiert werden. Anderenfalls sollte sie in die Aortenprothese reinseriert werden.

  • Zentrale End-zu-End-Anastomose

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    D 301-6

    Eine angefeuchtete, dichtgewirkte Dacronprothese wird am zentralen Aortenstumpf mit einer fortlaufenden monofilen Naht (4x0) anastomisiert. Nach Hochschlagen der Prothese Richtung Oberbauch werden 4 – 6 Nähte an der Hinterwand im Sinne einer Distanznaht vorgelegt, sodann erfolgt die Approximation in Parachute-Technik. Komplettieren der Naht im Bereich der Vorderwand. Nach Überprüfung der Anastomose auf Dichtigkeit wird das in der Prothese befindliche Blut komplett abgesaugt (nicht dargestellt).

    Tipps:

    1. Das zentrale Prothesenstück sollte möglichst kurz gewählt werden, um ein Spreizen der Schenkel mit Stenosenbildung zu vermeiden.

    2. Falls bei Verschlussprozessen der A. femoralis superficialis eine Triaden-OP geplant sein sollte (aortoiliakaler Prothesen-Ersatz, Profundaplastik, lumbale Sympathektomie) kann bei diesem OP-Schritt die lumbale Sympathektomie erfolgen.

  • Retroperitoneales Durchziehen der Prothesenschenkel in beide Leisten

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    D 301-7

    Von der linken Leiste aus wird eine Kornzange mit der Spitze nach unten vorsichtig unter dem Leistenband verlaufend eingeführt. Nach zirka 5 cm wird die Zange gedreht (Spitze nach oben), die andere Hand muss ihr tastend entgegenkommen. Lateral der Beckengefäße und dorsal des Ureters wird die Zange (Spitze auf dem tastenden Finger) bis zur Aortenbifurkation hochgeführt. Der linke Prothesenschenkel wird mit seiner Markierung nach oben mit der Kornzange gefasst und gestreckt bis in die linke Leisteninzision durchgezogen.

    Auf der rechten Seite wird von der Abdominalhöhle aus stumpf mit den Fingern vorsichtig auf dem M. psoas dorsal des Ureters und lateral der Vena cava inferior in Richtung rechte Leiste tunnelliert. Von der rechten Leiste aus wird die Kornzange (Spitze nach unten) unter dem Leistenband eingeführt, nach zirka 5 cm gedreht (Spitze nach oben) und mit der Spitze auf dem ihr entgegengebrachten tastenden Finger bis zur Aortenbifurkation hochgeführt. Der rechte Prothesenschenkel wird mit seiner Markierung nach oben mit der Kornzange gefasst und gestreckt in die rechte Leiste durchgezogen.

    Tipps:

    1. Unter dem Leistenband befindet sich meist eine kaliberstarke, kreuzende Vene, die beim Einführen der Kornzange verletzt werden kann, was zu unangenehmen, schwer beherrschbaren Blutungen führt.

    2. Die Prothesenschenkel dürfen weder verdreht werden, noch dürfen sie abgeknickt sein. Manche Prothesen verlängern sich nach Freigabe des Blutstroms durch den Innendruck und knicken erst dann ab. Dies kann man verhindern, indem man die Prothese je nach Bauart (Dacron gewirkt oder e-PTFE) vorsichtig längs steckt und erst dann implantiert.

    3. Weiterhin muss die Prothese mit leichter Spannung in die Femoralgefäße eingenäht werden, weil beim Entklappen der durch die Lagerung überstreckten Leisten Länge gewonnen wird. Es kann dann sekundär zur Elongation und zum Abknicken der Prothesenschenkel kommen. Andererseits darf die Prothese nicht mit zu großer Spannung eingenäht werden, weil es ansonsten früh zum partiellen Ausreißen der Anastomose und damit zu Anschlussaneurysmen in der Leiste kommen kann. Das Vorgehen erfordert daher besondere Erfahrung und Gefühl.

  • End-zu-Seit-Anastomose linke Leiste

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    D 301-8

    Nach Zuschneiden des linken Prothesenschenkels (angeschrägt mit „runder Spitze“, in Schritt 10 demonstriert) beginnt die Anastomosierung mit dem Einnähen der Anastomosenferse mittels 4 - 6 Distanznähten (fortlaufend, monofil, 5x0, doppelt armiert). Nach Anziehen der Naht in Parachute-Technik wird zunächst die mediale Seite, dann die laterale eingenäht. Lateral verbleibt zunächst noch eine kleine Lücke, die für den nächsten OP-Schritt wichtig ist.

  • Flush-Manöver und Freigabe des linken Prothesenschenkels

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    D 301-9

    Abklemmen des rechten Prothesenschenkels. Kurzes Öffnen der Aortenklemme, wodurch der linke Prothesenschenkel über die lateral befindliche Restlücke geflusht wird. Überprüfung des Rückstroms via A. femoralis superficialis und A. femoralis profunda. Nach Komplettierung der lateralen Naht wird der Einstrom in die Oberschenkelgefäße unter Berücksichtigung der Kreislaufsituation freigegeben.

    Tipp:

    Nach Freigabe des Blutstroms kann es durch die Druckerhöhung zum Einreissen einzelner Nähte bzw. Stiche der Gefäßwand kommen, was sich durch heftige Anastomosenblutungen bemerkbar macht. In diesen Fällen klemmt man den Prothesenschenkel wieder ab und präpariert sich einen Faszienstreifen aus der Oberschenkelmuskulatur. Dieser wird zirkulär um die Anastomose gelegt und die beiden Faszienlefzen mittels Naht miteinander fixiert. Unter leichter Kompression der Anastomose mit einem Kompressenstreifen gibt man den Blutstrom wieder frei und wartet geduldig die Gerinnung ab. In den meisten Fällen ist das Problem damit behoben.

  • End-zu-Seit-Anastomose rechte Leiste

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    D 301-10

    Zurechtschneiden des rechten Prothesenschenkels und Anastomosierung wie vorbeschrieben unter Belassen einer kleinen Restlücke im lateralen Bereich der Anastomose für das dann folgende Flush-Manöver.

  • Flush-Manöver und Freigabe des rechten Prothesenschenkels

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