Iliakomesenterialer Venenbypass bei Verschluss der A. mesenterica superior

Anatomie Perioperatives Management Durchführung Komplikationen Evidenz Gesamtvideo

Inhalt

Laparotomie
Eröffnung des Retroperitoneums
Lokalisieren der A. mesenterica superior
Eventration des Dünndarms und Einstellen des Situs mit dem Bauchdeckenretraktorsystem
Präparation des A. mesenterica superior
Absetzen der V. mesenterica inferior und Darstellung der infrarenalen Aorta
Entnahme des Venentransplantats rechte Leiste
Inzision der A. mesenterica superior
End-zu-Seit-Anastomose zwischen A. mesenterica superior und Transplantatvene
Inzision der A. iliaca communis dextra
End-zu-Seit-Anastomose zwischen Transplantatvene und A. iliaca communis dextra
Freigabe des Blutstroms, Reposition des Dünndarms

Autoren

Prof. Dr. med. Helmut Kogel

Dreifaltigkeits-Hospital Lippstadt

Datum

Publikation vom: 20.07.2019

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Laparotomie

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Mediane Laparotomie vom Xyphoid bis hinab zur Symphyse unter linksseitiger Umschneidung des Nabels.
Eröffnung des Retroperitoneums

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Das Retroperitoneum wird rechts lateral der tastbaren Aorta eröffnet, wobei kleine sichtbare Gefäße bereits vor der Durchtrennung koaguliert werden. Lokalisation der V. mesenterica inferior.
Tipp:
Eine Inzision mittig über der Aorta kann stärkere Blutungen aus kleinen, präaortalen Gefäßen verursachen und es besteht die Gefahr einer versehentlichen Verletzung der A. mesenterica inferior. Die mehr rechts geführte Inzision umgeht diese Risiken.
Lokalisieren der A. mesenterica superior

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Im Verlauf der Mesenterialachse wird die A. mesenterica superior mittels Dopplersonde lokalisiert.
Tipp:
Manchmal ist es schwierig, das stenosierte oder verschlossene Gefäß zu palpieren, insbesondere, wenn das Mesenterium sehr fettreich ist. In diesen Fällen ist es hilfreich, die Lage der Arterie wie im Filmbeispiel mit einer Dopplersonde vor der Inzision des Mesenteriums zu lokalisieren.
Eventration des Dünndarms und Einstellen des Situs mit dem Bauchdeckenretraktorsystem

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Der Dünndarm wird nach rechts ausgelagert und in eine Plastikfolie eingehüllt. Colon transversum und Omentum majus werden in den Oberbauch verlagert und durch ein feuchtes Bauchtuch und einen Haken des Retraktorsystems nach oben gehalten. Das Mesenterium des Colon descendens wird nach Einlegen eines feuchten Bauchtuchs mit einem weiteren Haken nach links abgedrängt.
Tipp:
Das Einhüllen des Dünndarms in einen Plastiksack gewährleistet, dass der Darm feucht bleibt und keine Serosa-Läsionen erleidet. Dadurch kann postoperativen Adhäsionen vorgebeugt werden.
Präparation des A. mesenterica superior

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Die Mesenterialwurzel wird infrakolisch inzidiert und die A. mesenterica superior dargestellt, die im präparierten Bereich weich und anastomosenfähig ist. Zirkuläres Umfahren der Arterie mit einer Overholtklemme und zentrales und peripheres Anzügeln mittels Vessel-Loops.
Tipps:
1. Ein kleiner Wundspreizer kann die Präparation der Arterie bei adipösem Situs erleichtern.
2. Die kleinen zarten Seitenäste der A. mesenterica superior beachten und schonen!
Absetzen der V. mesenterica inferior und Darstellung der infrarenalen Aorta

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Nach vollständiger Mobilisation des Flexura duodenojejunalis erfolgt die Durchtrennung der V. mesenterica inferior zwischen Durchstechungsligaturen und die Darstellung der infrarenalen Aorta. Diese ist im Filmbeispiel stark verkalkt und für eine einwandfreie Anastomosierung mit einem Venenbypass nicht gut geeignet, weshalb auf die A. iliaca communis rechts ausgewichen werden muss.
Tipp:
Die Durchtrennung der V. mesenterica inferior erfolgt, da sie ansonsten die weitere Präparation behindert und den späteren Bypass-Verlauf stört.