Perkutane transluminale Angioplastie mit Stentimplantation bei Nierenarterienstenose bds.

  • MVZ St. Marien Köln - Ärztliche Leiterin

    Edith Leisten

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  • Aorta abdominalis

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    Ursprung

    • aus Aorta thoracica nach ihrem Durchtritt durch den Hiatus aorticus des Zwerchfells in Höhe BWK 12

    Verlauf

    • retroperitoneal
    • links der Medianebene ventral der Wirbelsäule
    • auf Höhe des Bauchnabels/LWK 4 Teilung (Bifurcatio aortae) in die Aa. Iliacae communes

    Abgänge von kranial nach kaudal

    • Aa. phrenicae inferiores
    • Truncus coeliacus
    • A. suprarenalis media, dextra u. sinistra
    • A. mesenterica superior
    • A. renalis dextra bzw. sinistra
    • A. ovarica - bzw. A. testicularis dextra u. sinistra
    • Aa. lumbales
    • A. mesenterica inferior
    • A. sacralis mediana

    Versorgungsgebiet

    • paarige Äste: Bauchwand, paarige retroperitoneale Organe, Gonaden
    • unpaarige Äste: Milz, unpaarige Verdauungsorgane
  • Leitungsbahnen der Nieren

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    Die arterielle Versorgung der Niere erfolgt über die Aa. renales, die direkt aus der Aorta abgehen. Der venöse Abfluss erfolgt über die gleichnamigen Vv. renales, die in die V. cava inferior münden.

    Von ihrem Abgang aus der Bauchaorta verläuft die rechte A. renalis hinter der V. cava inferior entlang, während die linke direkt zum Nierenhilus zieht. Bei den Venen ist es umgekehrt: Die rechte V. renalis zieht direkt zur V. cava inferior, während die linke V. renalis vor der Aorta verläuft.

    Die A. renalis teilt sich kurz vor dem Nierenhilus in die Rami principales. Etwa 18 % der Menschen haben mehr als eine, 2–3 % sogar mehr als drei Nierenarterien.

  • Nierenarterienstenose

    Als hämodynamisch wirksame Stenose der Nierenarterie (NASt) gilt eine mehr als 70 %ige Einengung des Arterienlumens. In etwa 90 % der Fälle liegt der NASt ein atherosklerotischer Prozess zugrunde, der sich vor allem am aortalen Ostium und dem proximalen Drittel der A. renalis manifestiert. Diese Form tritt vor allem bei älteren Menschen mit kardiovaskulären Risikofaktoren (v.a. Diabetes, Hypertonie, KHK, AVK) auf und verläuft meist progredient.

    Die zweithäufigste Ursache einer NASt ist eine fibromuskuläre Dysplasie, die bei vergleichsweise jüngeren Menschen, vor allem bei prämenopausalen Frauen im Alter von 15–50 Jahren, auftritt und sich in den distalen zwei Dritteln der Aa. renales manifestiert. Die Prävalenz einer NASt in der deutschen Bevölkerung ist unbekannt.

    Symptome bzw. Folgen einer NASt können u. a. eine ischämische Nephropathie oder eine renovaskuläre Hypertonie sein. Letztere Ursache liegt bei ca. 1–3 % der an Hypertonie leidenden Patienten vor. Wie häufig eine renovaskuläre Pathologie einer chronischen Niereninsuffizienz zugrunde liegt, ist ebenfalls unbekannt. Schätzungen gehen von etwa 10–40 % aus.

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  • Indikationen

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  • Kontraindikationen

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  • Präoperative Diagnostik

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  • Spezielle Vorbereitung

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  • Aufklärung

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  • Anästhesie

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  • Lagerung

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  • OP-Setup

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  • Spezielle Instrumentarien und Haltesysteme

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  • Postoperative Behandlung

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  • Transfemoraler Zugang li. inguinal

    D 316-1

    Perkutane Punktion der A. femoralis communis linke Leiste nach Seldinger und Einbringen des Führungsdrahtes. Nach Entfernung der Punktionskanüle wird über den liegenden Führungsdraht eine 6-F-Schleuse unter Durchleuchtungskontrolle eingeführt. Nach Entfernung des Drahts lokale Gabe von 5000 IE Heparin-Kochsalz-Lösung und Überprüfen des pulsatilen Rückstroms.

    Tipps:

    1. Bei stark verkalkter Arterie kann die Punktion erschwert sein. Die Punktion und das Einbringen des Führungsdrahtes müssen wegen der Gefahr eine Gefäßdissektion vorsichtig erfolgen.

    2. Sollte die perkutane Punktion über beide Leisten misslingen, sollte die Punktion über eine Miniinzision und Freilegung der A. femoralis communis in einer Leiste erfolgen.

  • Intraoperative Angiographie, Sondierung der linken Nierenarterie

    D 316-2

    Über die Schleuse Hochführen eines Terumo®-Drahtes und hierüber Einführen eines Pigtail-Katheters in das suprarenale Aortensegment. Anfertigen einer Übersichtsangiographie von Aorta und Nierenarteriensegment in Roadmapping-Technik. Die Angiographie zeigt beidseits eine subtotale abgangsnahe Stenose der Nierenarterie. In dieser Maske wird dann ein RDC-Katheter (Renal Double Curve) in das suprarenale Aorten-Sgement eingeführt. Langsames Zurückziehen des Führungsdrahtes bis dieser in den Abgangstrichter der linken Nierenarterie hinein gleitet. Bei stabilem Sitz des Führungsdrahtes wird der Terumo®-Draht gegen einen dünneren, aber härteren Metalldraht mit weicher Spitze ausgetauscht, der vorsichtig in die Peripherie vorgeschoben wird.

    Tipps:

    1. Den Metalldraht nicht zu weit vorschieben. Man muss den Widerstand spüren, anderenfalls perforiert man die Niere, was zu einer schweren Parenchymblutung führen kann. 

    2. Warum wird der Terumo®-Katheter überhaupt gegen einen härteren Metall-Katheter ausgetauscht? Dies ist notwendig, um genügend Schub für den ballonexpandierbaren Stent zu erreichen, der im nächsten OP-Schritt freigesetzt wird. Ein weicher Terumo®-Draht würde dislozieren und man könnte den Stent nicht exakt platzieren, weil er keinen zentralen Halt hat. 

    Roadmapping („Pfadfinder“):

    Hierbei wird ein kleiner Kontrastmittelbolus appliziert, um die abdominelle Aorta als Roadmap („Straßenkarte“) darzustellen. Dieses Bild wird als Maske gespeichert. Die folgenden angefertigten Bilder werden dann ohne Kontrastmittel angefertigt und von der Maske subtrahiert. Auf diese Weise kann beispielsweise nur ein röntgendichter Katheter mit seiner gegenwärtigen Position dargestellt werden. Auf den so entstandenen Subtraktionsbildern ist der helle Katheter über der dunklen abdominellen Aorta sichtbar und der für diese Untersuchung irrelevante Hintergrund wird ausgeblendet.

  • Freisetzen des ballonexpandierbaren Stents linke Nierenarterie

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    Aufgrund der vermuteten ulzerösen Oberfläche der stenosierten Nierenarterien wird ein 5 mm-Stent (Länge 20 mm) ohne Vordilation platziert, um eine Dissektion und Embolisation von vornherein zu vermeiden.

    Durch den RDC-Katheter und über den Führungsdraht wird der ballonexpandierbare Stent  in die Nierenarterie unter Roadmapping-Kontrolle eingeführt und der RDC-Katheter dann vorsichtig zurückgezogen. Der Stent wird so platziert, dass er mit dem zentralen Ende zirka 1 mm außerhalb des Nierenarterien-Ostiums in der Aorta zu liegen kommt. Führungsdraht und RDC-Katheter werden fest auf dem Oberschenkel des Patienten fixiert, damit es nicht zur Dislokation kommt. Dann wird der Stent mittels Ballonexpansion freigesetzt. 

    Achtung:

    Auf keinen Fall versehentlich den Stent im RDC-Katheter freisetzen. Dies würde zu erheblichen technischen Problemen führen. Bei partiellem Austreten des Stents wären sogar bei Zurückziehen des Führungsdrahts Dissektionen oder Perforationen möglich.

    Merke:

    Die reinen Abgangsstenosen der Nierenarterien haben ihre Ursache immer in der verkalkten Aortenwand. Diese Stenosen verengen sich nach Ballondilatation immer wieder wie eine Irisblende an einem Fotoapparat. Bei derartigen Stenosen ist immer eine Stentimplantation notwendig. Manchmal sind solche Stenosen so hart, dass erst eine Vordilatation erfolgen muss, bevor man einen Stent platzieren kann. Anderenfalls würde der Stent die Stenose nicht passieren können und gegebenenfalls beschädigt werden.

    Stenosen direkt hinter dem Nierenarterien-Ostium sind meistens auch sehr hart und die Aorta ist ebenfalls wie im vorliegenden Fall stark arteriosklerotisch verändert. Meistens kann man auch bei diesen Stenosen nicht auf einen Stent verzichten, weil die postoperativen Ergebnisse nach kurzer Zeit schlecht sind.

    Abgangsferne Nierenarterienstenosen sind meistens exzentrisch und sind leicht dilatierbar. Stents sind bei derartigen Stenosen nur notwendig, wenn nach Dilatation noch eine signifikante Rest-Stenose bestehen bleibt.

    Fibromuskuläre Dysplasien der Nierenarterien müssen in der Regel gestentet werden, weil sie zur Restenosierung aufgrund der bindegewebig vernarben Wandstruktur mit Intimaleisten neigen.

  • Kontroll-Angiographie

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    Die Kontroll-Angiographie zeigt eine vollständige Wiederherstellung des Nierenarterienlumens und einen korrekten Sitz des Stents.

  • Sondierung der rechten Nierenarterie

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    Die Sondierung ist wegen des ungünstigen Winkels etwas erschwert. Nachdem der RDC-Katheter in das Lumen hinein gleitet, kann der dünne, harte Führungsdraht mit weicher Spitze in die Peripherie der Nierenarterie vorgeschoben werden.

  • Ballondilatation der rechten Nierenarterie

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    In Roadmapping-Technik wird die rechte Nierenarterie zunächst auf 5 mm vordilatiert.

  • Freisetzen des ballonexpandierbaren Stents rechte Nierenarterie

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    Die intraoperative Kontrollangiographie zeigt jedoch eine zirka 70-%ige Reststenose. Daher muss ein 5 mm-Stent (20 mm Länge) platziert werden. Nachdem der Stent (kontrastreiche Markierungs-Knoten an den Stent-Enden beachten) korrekt sitzt und wieder zirka 1 mm in das Aortenlumen hineinragt, wird dieser nach Zurückziehen des Führungskatheters (RDC) mittels Ballon expandiert und freigesetzt. Bei liegendem Führungsdraht wird der Ballonkatheter entfernt. 

    Tipp:

    Der liegende Führungsdraht ist immer die Versicherung, um weitere Korrekturen durchführen zu können falls notwendig. Eine nochmalige Sondierung bei Dislokation des Führungsdrahts ist oft nicht mehr möglich.

  • Abschluss-Angiographie

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    Über dem liegenden RDC-Katheter erfolgt die abschließende Angiographie des renalen Aortensegments: die Stents sitzen korrekt, die Lumina der Nierenarterien sind wiederhergestellt, Kontrastmittelaustritte als Zeichen einer Perforation sind nicht vorhanden. Nach Entfernung von Schleusen und Kathetermaterial wird das Heparin mit 5 ml Protamin antagonisiert und die Punktionsstelle 20 Min. manuell komprimiert. Anschließend Anlage eines Kompressionsverband für 6 Stunden.

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