Perkutane transluminale Angioplastie und Stenting der A. carotis interna rechts bei Rezidivstenose

  • MVZ St. Marien Köln - Ärztliche Leiterin

    Edith Leisten

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  • A. carotis communis

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    Ursprung

    • links: Aortenbogen
    • rechts: Truncus brachiocephalicus

    Verlauf

    • aufsteigend hinter dem M. sternocleidomastoideus
    • innerhalb der Vagina carotica

    Teilung

    • Carotisgabel (Bifurcatio carotidis): Teilung in A. carotis interna und externa

    Versorgungsgebiet

    1. A. carotis interna

    • Gehirn
    • Auge
    • Stirn
    • vordere Nasenhöhle

    2. A. carotis externa

    • extrakranielle Strukturen an Kopf und Hals
  • A. carotis interna

    Ursprung

    • Ast der A. carotis communis (Bifurcatio carotidis)

    Verlauf von kaudal nach kranial

    1. Pars cervicalis

    • Abschnitt zwischen Ursprung der A. carotis communis bis zur Schädelbasis
    • über den Canalis caroticus Eintritt in die Schädelhöhle
    • gibt keine Äste ab

    2. Pars petrosa

    • verläuft im Felsenbein
    • kleine Äste zur Paukenhöhle und Canalis pterygoideus

    3. Pars cerebralis

    • verläuft im Subarachnoidalraum
    • zieht durch die Dura mater
    • Aufzweigung in A. cerebri anterior und A. cerebri media
    • A. cerebri anterior kommuniziert über der A. communicans anterior mit der kontralateralen A. cerebri anterior

    Der Circulus arteriosus cerebri (Willisi) ist ein arterieller Gefäßring an der Hirnbasis, welcher der Blutversorgung des Gehirns dient. Er setzt sich – von anterior nach posterior - aus folgenden Gefäßen zusammen:

    • A. communicans anterior (unpaarig)
    • A. cerebri anterior (links und rechts)
    • A. carotis interna (links und rechts) bzw. ihre direkte Fortsetzung, die A. cerebri media
    • A. communicans posterior (links und rechts)
    • A. cerebri posterior (links und rechts, beide aus der A. basilaris).

    Allerdings gibt es bei der Ausbildung des Circulus zahlreiche Varianten was das Kaliber der Äste und die Verbindungen betrifft (Hypoplasien einzelner Äste oder sogar Agenesien von Teilabschnitten). Dies ist für die Kollateralversorgung bei Stenosen klinisch relevant.

  • A. carotis externa

    Die Versorgungsgebiete der A. carotis externa lassen sich je nach Lokalisation in vier Gruppen unterteilen: vordere, mittlere und hintere Gruppe sowie Endäste.

    1. Vordere Gruppe

    Abgänge (kranial -> kaudal)

    Äste

    Versorgung

    A. thyreoidea

    • R. infrahyoideus
    • R. cricothyreoideus
    • R. sternocleidomastoideus
    • gleichnamige Muskeln
    • A. laryngea superior
    • Innenseite Larynx
    • Rr. glandulares
    • Schilddrüse

    A. lingualis

    • R. suprahyoideus
    • Zungenbein
    • Rr. dorsales linguae
    • Zungenrücken
    • A. sublingualis
    • Glandula sublingualis
    • A. profunda linguae
    • Zungenspitze

    A. facialis

    • A. palatina ascendens
    • weicher Gaumen
    • Tonsillen
    • Pharynx
    • A. submentalis
    • Glandula submandibularis
    • suprahyoidale Muskeln
    • A. labialis inferior
    • Unterlippe
    • A. labialis superior
    • Oberlippe
    • A. angularis
    • medialer Augenwinkel
    2. Mittlere Gruppe

    Abgänge (kranial -> kaudal)

    Äste

    Versorgung

    A. pharyngea ascendens

    • Rr. pharyngeales
    • Pharynx
    • A. tympanica inferior
    • Paukenhöhle
    • A. meningea posterior
    • Dura mater
    3. Hintere Gruppe

    Abgänge (kranial -> kaudal)

    Äste

    Versorgung

    A. occipitalis

    • R. mastoideus
    • Cellulae mastoideae
    • Rr. occipitales
    • Occipitalregion
    • R. meningneus
    • Dura mater

    A. auricularis posterior

    • R. auricularis
    • äußeres Ohr
    • R. occipitalis
    • Occipitalregion
    • A. stylomastoidea
    • N. facialis
    • Paukenhöhle
    • Cellulae mastoideae
    • Aa. tympanicae posterior
    • Paukenhöhle
    • Cellulae mastoideae
    • Rr. pharyngeales
    • Pharynx
    • R. parotideus
    • Parotis
    4. Endäste

    Abgänge (kranial -> kaudal)

    Versorgung

    A. temporalis superficialis

    • A. transversa faciei
    • Gesicht
    • A. zygomaticioorbitalis
    • lateraler Augenwinkel
    • A. temporalis media
    • M. temporalis
    • R. frontalis
    • Kopfschwarte

    A. maxillaris

    Pars mandibularis

    • A. auricularis profunda
    • Kiefergelenk
    • äußerer Gehörgang
    • A. tympanica anterior
    • Paukenhöhle
    • A. alveolaris inferior
    • Zähne
    • Mandibula
    • R. mylohyoideus: Mundboden
    • R. mentalis: Kinn
    • A. meningea media
    • Hirnhäute

    Pars pterygoidea

    • A. masseterica
    • M. masseter
    • Rr. pterygoidei
    • Mm. pterygoidei
    • Aa. temporales profundes
    • M. temporalis
    • A. buccalis
    • M. buccinator

    Pars pterygopalatina

    • A. alveolaris superior posterior
    • Zähne
    • Maxilla
    • A. infraorbitalis
    • Maxilla
    • A. palatina descendens
    • Tonsillen
    • weicher Gaumen
    • A. sphenopalatina
    • Nasenhöhle
    • Nasenseptum
    • A. canalis pterygoidei
    • Pharynx
    • Paukenhöhle
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    Prof. Dr. med. em. Helmut Kogel

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  • Punktion der A. femoralis communis rechts

    D 317-1

    Punktion der A. femoralis rechte Leiste nach Seldinger und vorsichtiges Einführen des Führungsdrahtes. Nach Entfernung der Punktionskanüle Einführen einer 6- oder 7-F-Schleuse unter Durchleuchtungskontrolle. Entfernung des Führungsdrahtes und Kontrolle des pulsatilen Rückstroms, sodann lokale Gabe von 5000 IE Heparin-Kochsalz-Lösung. Unter Duchleuchtungskontrolle Einführen eines langen Terumo®-Drahtes in die rechte Beckenstrombahn und die Aorta.

    Tipps:

    1. Bei dem Punktionsmanöver keine Gewalt ausüben wegen der Gefahr der Gefäßdissektion in der Leiste.

    2. . Wenn die perkutane Punktion über beide Leisten misslingt, sollte die Punktion über eine Miniinzision und Freilegung der A. femoralis communis in einer Leiste erfolgen. Die Punktion des kontralateralen Arms als Zugang ist zwar möglich, die Prozedur der Sondierung ist jedoch deutlich schwerer.

  • Übersichtsangiographie des Aortenbogens

    D 317-2

    Die Angiographie des Aortenbogens zeigt eine ausgeprägte dilatierende und elongierende Arteriosklerose der A. carotis interna rechts.

    Tipp:

    Wir benutzen die Roadmapping-Technik, damit wir ohne weitere Kontrastmittelgabe bei der Sondierung der A. carotis interna in der Maske arbeiten können.

    Roadmapping („Pfadfinder“):

    Hierbei wird ein kleiner Kontrastmittelbolus appliziert, um die den Aortenbogen als Roadmap („Straßenkarte“) darzustellen. Dieses Bild wird als Maske gespeichert. Die folgenden angefertigten Bilder werden dann ohne Kontrastmittel angefertigt und von der Maske subtrahiert. Auf diese Weise kann beispielsweise nur ein röntgendichter Katheter mit seiner gegenwärtigen Position dargestellt werden. Auf den so entstandenen Subtraktionsbildern ist der helle Katheter über der dunklen Aorta sichtbar und der für diese Untersuchung irrelevante Hintergrund wird ausgeblendet.

  • Sondierung der A. carotis communis rechts

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    Der Terumo®-Draht wird zunächst in den Truncus brachiocephalicus und in die A. carotis communis eingeführt. Über den Terumo®-Draht Einführen eines S-Shape-Führungskatheters.

    Tipp:

    Bei stärkeren Elongationen ist das Parken des Terumo®-Drahts in der A. carotis externa notwendig bevor man den Führungskatheter in die A. carotis communis vorschiebt. Anderenfalls dislozieren Terumo®-Draht und Führungskatheter.

  • Sondierung der A. carotis interna rechts

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    Angiographie der Carotisbifurkation in Roadmapping-Technik. Der Terumo®-Draht wird zunähst in der A. carotis externa geparkt. Vorschieben des S-Shape-Führungskatheters langsam bis vor den Abgang der A. carotis interna. Zurückziehen des Terumo®-Drahtes aus der A. carotis externa.

  • Implantation und Freisetzen des Stents in der A. carotis interna rechts

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    Austauschen des Terumo®-Drahts gegen einen steiferen Führungsdraht mit weicher Spitze. Vorschieben des ballonexpandierbaren Stents  durch die Stenose der A. carotis interna. Der Stent überlappt die Stenose zentral und peripher. Freisetzen des Stents.

  • Intra- und extracranielle Kontrollangiographie

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    Die Angiographie zeigt die Lumenwiederherstellung der A. carotis interna. Die intracranielle Strombahn ist unauffällig, keine Gefäßabbrüche.

    Entfernen des Katheter-Materials und der Schleuse. 20-minütige Kompression und Anlegen eines Kompressionsverbands rechte Leiste für 6 Stunden.

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