Carotiskürzung bei hochgradiger Knickstenose der A. carotis interna Typ I/III rechts

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  • MVZ St. Marien Köln - Ärztliche Leiterin

    Edith Leisten

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  • A. carotis communis

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    Ursprung

    • links: Aortenbogen
    • rechts: Truncus brachiocephalicus

    Verlauf

    • aufsteigend hinter dem M. sternocleidomastoideus
    • innerhalb der Vagina carotica

    Teilung

    • Carotisgabel (Bifurcatio carotidis): Teilung in A. carotis interna und externa

    Versorgungsgebiet

    1. A. carotis interna

    • Gehirn
    • Auge
    • Stirn
    • vordere Nasenhöhle

    2. A. carotis externa

    • extrakranielle Strukturen an Kopf und Hals
  • A. carotis interna

    Ursprung

    • Ast der A. carotis communis (Bifurcatio carotidis)

    Verlauf von kaudal nach kranial

    1. Pars cervicalis

    • Abschnitt zwischen Ursprung der A. carotis communis bis zur Schädelbasis
    • über den Canalis caroticus Eintritt in die Schädelhöhle
    • gibt keine Äste ab

    2. Pars petrosa

    • verläuft im Felsenbein
    • kleine Äste zur Paukenhöhle und Canalis pterygoideus

    3. Pars cerebralis

    • verläuft im Subarachnoidalraum
    • zieht durch die Dura mater
    • Aufzweigung in A. cerebri anterior und A. cerebri media
    • A. cerebri anterior kommuniziert über der A. communicans anterior mit der kontralateralen A. cerebri anterior

    Der Circulus arteriosus cerebri (Willisi) ist ein arterieller Gefäßring an der Hirnbasis, welcher der Blutversorgung des Gehirns dient. Er setzt sich – von anterior nach posterior - aus folgenden Gefäßen zusammen:

    • A. communicans anterior (unpaarig)
    • A. cerebri anterior (links und rechts)
    • A. carotis interna (links und rechts) bzw. ihre direkte Fortsetzung, die A. cerebri media
    • A. communicans posterior (links und rechts)
    • A. cerebri posterior (links und rechts, beide aus der A. basilaris).

    Allerdings gibt es bei der Ausbildung des Circulus zahlreiche Varianten was das Kaliber der Äste und die Verbindungen betrifft (Hypoplasien einzelner Äste oder sogar Agenesien von Teilabschnitten). Dies ist für die Kollateralversorgung bei Stenosen klinisch relevant.

  • A. carotis externa

    Die Versorgungsgebiete der A. carotis externa lassen sich je nach Lokalisation in vier Gruppen unterteilen: vordere, mittlere und hintere Gruppe sowie Endäste.

    1. Vordere Gruppe

    Abgänge (kranial -> kaudal)

    Äste

    Versorgung

    A. thyreoidea

    • R. infrahyoideus
    • R. cricothyreoideus
    • R. sternocleidomastoideus
    • gleichnamige Muskeln
    • A. laryngea superior
    • Innenseite Larynx
    • Rr. glandulares
    • Schilddrüse

    A. lingualis

    • R. suprahyoideus
    • Zungenbein
    • Rr. dorsales linguae
    • Zungenrücken
    • A. sublingualis
    • Glandula sublingualis
    • A. profunda linguae
    • Zungenspitze

    A. facialis

    • A. palatina ascendens
    • weicher Gaumen
    • Tonsillen
    • Pharynx
    • A. submentalis
    • Glandula submandibularis
    • suprahyoidale Muskeln
    • A. labialis inferior
    • Unterlippe
    • A. labialis superior
    • Oberlippe
    • A. angularis
    • medialer Augenwinkel
    2. Mittlere Gruppe

    Abgänge (kranial -> kaudal)

    Äste

    Versorgung

    A. pharyngea ascendens

    • Rr. pharyngeales
    • Pharynx
    • A. tympanica inferior
    • Paukenhöhle
    • A. meningea posterior
    • Dura mater
    3. Hintere Gruppe

    Abgänge (kranial -> kaudal)

    Äste

    Versorgung

    A. occipitalis

    • R. mastoideus
    • Cellulae mastoideae
    • Rr. occipitales
    • Occipitalregion
    • R. meningneus
    • Dura mater

    A. auricularis posterior

    • R. auricularis
    • äußeres Ohr
    • R. occipitalis
    • Occipitalregion
    • A. stylomastoidea
    • N. facialis
    • Paukenhöhle
    • Cellulae mastoideae
    • Aa. tympanicae posterior
    • Paukenhöhle
    • Cellulae mastoideae
    • Rr. pharyngeales
    • Pharynx
    • R. parotideus
    • Parotis
    4. Endäste

    Abgänge (kranial -> kaudal)

    Versorgung

    A. temporalis superficialis

    • A. transversa faciei
    • Gesicht
    • A. zygomaticioorbitalis
    • lateraler Augenwinkel
    • A. temporalis media
    • M. temporalis
    • R. frontalis
    • Kopfschwarte

    A. maxillaris

    Pars mandibularis

    • A. auricularis profunda
    • Kiefergelenk
    • äußerer Gehörgang
    • A. tympanica anterior
    • Paukenhöhle
    • A. alveolaris inferior
    • Zähne
    • Mandibula
    • R. mylohyoideus: Mundboden
    • R. mentalis: Kinn
    • A. meningea media
    • Hirnhäute

    Pars pterygoidea

    • A. masseterica
    • M. masseter
    • Rr. pterygoidei
    • Mm. pterygoidei
    • Aa. temporales profundes
    • M. temporalis
    • A. buccalis
    • M. buccinator

    Pars pterygopalatina

    • A. alveolaris superior posterior
    • Zähne
    • Maxilla
    • A. infraorbitalis
    • Maxilla
    • A. palatina descendens
    • Tonsillen
    • weicher Gaumen
    • A. sphenopalatina
    • Nasenhöhle
    • Nasenseptum
    • A. canalis pterygoidei
    • Pharynx
    • Paukenhöhle
  • Venensystem

    Oberflächliches und tiefes Venensystem vereinigen sich im Angulus venosum ("Venenwinkel") zur V. brachiocephalica und münden in die V. cava superior.

    1. Oberflächliche Venen

    V. jugularis externa

    • verläuft im seitlichen Halsbereich bedeckt vom Platysma
    • durchdringt die Lamina superficialis der Halsfaszie
    • mündet im Venenwinkel, evtl. auch schon vorher, in die V. jugularis interna, dann in die V. cava superior

    V. jugularis anterior

    • verläuft meist über dem M. sternocleidomastoideus
    • Vv. jugulares anteriores beider Seiten vereinigen sich meist im Spatium suprasternale zum Arcus venosus jugularis
    • mündet in Venenwinkel oder in die V. jugularis externa
    2. Tiefe Venen

    V. jugularis interna

    • s. unten

    V. subclavia

    • Fortsetzung der V. axillaris
    • verläuft vor dem M. scalenus anterior
    • mündet im Venenwinkel mit der V. jugularis interna zusammen und bildet die V. brachiocephalica -> V. cava superior
    V. jugularis interna

    Ursprung

    • ensteht extrakraniell durch den Zusammenfluß von Sinus sigmoideus und Sinus petrosus inferior
    • beginnt als Bulbus superior v. jugularis
    • durchtritt Schädelbasis im Foramen jugulare

    Verlauf

    • verläuft parallel zur A. carotis communis innerhalb der Vagina carotica
    • trifft im Venenwinkel mit A. subclavia zusammen -> V. brachiocephalica

    Zuflüsse (kranial -> kaudal)

    • V. ophtalmica superior
    • V. facialis
    • V. retromandibularis
    • Plexus pterygoideus
    • Vv. pharyngeales
    • V. lingualis
    • V. thyreoidea superior et mediae
    • V. sternocleidomastoidea

    Zuflussgebiet

    • gesamtes Gehirn
    • Gesicht
    • Schilddrüse
  • Lymphgefäße

    Die lymphatische Drainage von Kopf und Hals mündet in die paarigen Trunci jugulares.

    Truncus jugularis sinister

    • Zuflussgebiet: linke Hälfte von Kopf und Hals
    • Mündung: Ductus thoracicus

    Truncus juguaris dexter

    • Zuflussgebiet: rechte Hälfte von Kopf und Hals
    • Mündung: Ductus lymphaticus dexter
  • Nervensystem

    1. Plexus cervicalis - überwiegend motorische Innervation

    Nerv

    Segmente

    Verlauf/Besonderheiten

    motorische Innervation

    sensible Innervation

    Ansa cervicalis

    • Radix superior: C1, C2
    • Radix inferior: C2, C3
    • Radix superior parallel mit N. hypoglossus
    • M. geniohyoideus
    • infrahyoidale Muskulatur

    Ø

    N. phrenicus

    • C3 - C5
    • verläuft auf M. scalenus anterior
    • im Mediastinum zwi. Plaeura mediastinalis u. Perikard zum Zwerchfell
    • Zwerchfell

    R. pericardiacus:

    • Perikard
    • Pleura mediastinalis
    • Pleura diaphragmatica

    R. phrenicoabdominalis:

    • Peritoneum Zwerchfellunterseite
    • Peritoneum Gallenblase

    R. sternocleidomastoideus

    • C1 - C3
    • bildet Geflecht mit Ästen des N. acessorius (XII)
    • M. sternocleidomastoideus ( gemeinsam mit XII)

    Ø

    R. trapezius

    • C2 - C4
    • M. trapezius (gemeinsam mit XII)

    Ø

    2. Plexus cervicalis - rein sensible Innervation

    Nerv

    Segmente

    Verlauf, Besonderheiten

    Innervation

    N. occipitalis minor

    • C2, C3
    • verläuft dorsal des M. sternocleidomastoideus
    • seitliches Hinterhaupt

    N. auricularis magnus

    • C2, C3
    • kreuzt über den M. sternocleidomastoideus
    • Haut unterhalb Ohrmuschel

    N. transversus colli

    • C2, C3
    • kreuzt über den M. sternocleidomastoideus
    • R. superior: bildet Anastomose mit R. colli n. facialis
    • vordere Halsregion

    Nn. supraclaviculares

    • C3, C4
    • fächerartiger Verlauf Richtung Clavicula
    • Clavicula
    • obere Brustregion
    • Schulter
    3. Sympathicus

    Sympathisches Ganglion

    Besonderheiten

    Nervenäste, Innervation

    Ganglion cervical superius

    • Höhe HWK 2/3
    • Äste verlaufen überwiegend periarteriell
    • N. jugularis -> N. glossopharyngeus u. N. vagus
    • N. caroticus internus -> N. petrosus profundus
    • Nn. carotici externi -> Speicheldrüsen
    • Rr. laryngopharyngei -> Plexus pharyngeus
    • N. cardiacus cervicalis superior -> Plexus cardiacus
    • Fasern zur Epiphyse

    Ganglion cervical medium

    • unterschiedl. Lokalisation, auch nicht immer vorhanden
    • N. cardiacus cervicalis medium -> Plexus cardiacus

    Ganglion cervicale inferius

    • oft Einheit mit 1. Ganglion des thoracalen Grenzstranges zum Ganglion stellatum
    • N. cardiacus cervicalis inferior -> Plexus cardiacus
    • N. vertebralis -> sympathische Fsern zu den Hirnnerven
    • Ansa subclavia -> Verbindung Ganglion cervicale inferius und Ganglion cervicale medium
    • bei Verschmelzung zum Ganglion stellatum -> sympathische Fasern zu Schweißdrüsen u. Hautgefäßen der oberen Extremität

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  • Zugang rechts cervical

    D 300-1

    In Infiltrationsanästhesie erfolgt die Hautinzision am medialen Rand des M. sternocleidomastoideus. Nach Durchtrennung der Subkutis und des Platysmas Eingehen in die vordere Halsfaszie und Eröffnung der Gefäßscheide. Ligatur und Durchtrennung der V. faszialis. 

  • Präparation der A. carotis communis

    D 300-2

    Darstellung der Vorderseite der A. carotis communis (ACC), die umfahren und mit einem Vessel Loop als Tourniquet angeschlungen wird.

    Tipp:

    Sorgfältiges Schonen des N. vagus, der zwischen der ACC und der V. jugularis interna liegt.

  • Präparation der A. carotis interna et externa

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    Die ACI und ACE werden sorgfältig in No-touch-Technik freipräpariert und die ACE sodann mit einem Vessel Loop angeschlungen.

    Tipps:

    1. Am oberen Rand unter dem Unterkiefer liegt der N. hypoglossus, die Ansa cervicalis profunda führt direkt dorthin. Die Darstellung des N. hypoglossus ist einfacher, wenn man die Ansa vorab medialisiert.

    2. Nach Kürzung der ACI muss diese mit leichtem Bogen, aber dennoch gestreckt, reinseriert werden. Die ACI muss daher weit nach kranial präpariert werden, damit nach Reinsertion nicht eine weitere Knickbildung auftritt.

  • Clamping der Carotiden und Absetzen der ACI

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    Nach systemischer Heparinisierung (5000 IE) und Abwarten der Kreislaufzeit Ausklemmen der supraaortalen Äste: ACI, ACC und dann ACE.

    Unmittelbar am Abgang aus der ACC erfolgt das Absetzen der ACI mittels Skalpell bzw. Pott´scher Schere sowie die Erweiterung der Arteriotomie im Bereich der Carotisgabel. Zur Vorbereitung der ACI-Kürzung bzw. Resinsertion längsverlaufende Erweiterung der Arteriotomie auch der ACI bis in Höhe der Resektionslinie.

    Tipp:

    Bei einem Eingriff in ITN sollte intraoperativ zur Aufrechterhaltung der Perfusion ein Shuntröhrchen zwischen ACC und ACI temporäre eingelegt werden, wenn die Prozedur länger als 15 – 20 Minuten bis zur Freigabe des Blutstroms in Anspruch nimmt. Auch ist bei ITN ein intraoperatives Neuromonitoring ratsam.

    Bei der Plexusanästhesie wie im Filmbeispiel kann auf ein intraoperatives Neuromonitoring verzichtet werden. Der Patient bekommt stattdessen einen „Quietsch-Ball“ in die Hand und muss diesen nach Aufforderung intermittierend betätigen (z. B. beim Ausklemmen der Carotiden).

  • Kürzung und Reinsertion der ACI

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    Die Reinsertion der ACI als End-zu-Seit-Anastomose beginnt noch vor ihrer Kürzung durch eine fortlaufende Polypropylene-Naht (5x0, doppelt armiert). Sie beginnt kranial mit einigen Distanznähten, sodann erfolgt das Approximieren von ACI und ACC in Parachute-Technik. Die Naht wird über die Vorderwand fortgesetzt, nach deren Fertigstellung die ACI auf die erforderliche Länge gekürzt wird. Sodann erfolgt die Hinterwandnaht bis auf eine kleine Restlücke für das folgende Flush-Manöver.

  • Flush-Manöver ACI und ACC, intraoperative Kontroll-Angiographie

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    Flush-Manöver über der ACI und ACC. Instillation von 2000 IE Heparin in die ACC und Spülung des Situs mit Heparin-Kochsalz-Lösung. Sodann Komplettierung der Reinsertion, Freigabe des Blutstroms und Durchführung der Kontroll-Angiographie zur Qualitätskontrolle.

    Tipp:

    Durch Flushen und Spülen wird die Verschleppung von Gerinnseln und Debris in die Hirnstrombahn verhindert.

  • Blutungskontrolle durch Valsalva-Manöver

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    Da der Eingriff in Regionalanästhesie durchgeführt wird, wird der wache Patient zwecks  Blutungskontrolle zum Pressen aufgefordert. 

    Tipp:

    Durch das intraoperative Valsava-Manöver können insbesondere venöse Blutungen detektiert werden, die zunächst zum Stehen gekommen sind, postoperativ aber u.U. Probleme bereiten können.

  • Redondrainage, Wundverschluss

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    Nach Einlegen einer Redondrainage erfolgt der schichtweise Wundverschluss durch Platysma- und Hautnähte.

    Tipps:

    1. Auf eine Drainage sollte nicht verzichtet werden, da bereits kleine Nachblutungen zu bedrohlicher Einengung von Pharynx und Larynx führen können, was eine lebensrettende Intubation unmöglich macht.

    2. Der Wundverschluss sollte nur oberflächliche Schichten erfassen (Platysma und Haut), um Verletzungen nervaler Strukturen zu vermeiden.

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  • Intraoperative Komplikationen

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  • Postoperative Komplikationen

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