Komplikationen - EVAR – Endovaskuläre Versorgung eines abdominellen Aortenaneurysmas (Y-Prothese)

1. Komplikationen der Zugangswege

• Häufigkeit: 9-16 % aller Patienten
• Verletzungen der Zugangsgefäße mit oder ohne akuter Thrombosierung, Blutungskomplikationen; später auch Pseudoaneurysmabildung und arteriovenöse Fisteln
• besonders bei schmalen, grazilen  oder stark geschlängelten, verkalkten Gefäßen
• Dissektion, Verschluss des Zugangsgefäßes, Gefäßruptur → Stent-Implantation
• Blutungskomplikation an Punktionsstelle (5-8 %) → überwiegend konservativ; operative Hämatomausräumung mit Übernähung des Gefäßes in < 3 % der Fälle erforderlich

Prophylaxe:

• sorgfältige Patientenselektion und präprozeduale Evaluation
• korrekte Auswahl des Einführbestecks

2. Fehlplatzierung der Endoprothese

• meist inkorrekte Platzierung des proximalen Endograft-Endes im Verhältnis zu den Nierenarterien

zu tiefe Platzierung:

• unzureichende proximale Abdichtung → Endoleak Typ I
• proximale Verlängerung mit weiterem Stentgraft oder Bare-Metal-Stent

Prophylaxe:

• sorgfältige präprozeduale Evaluation
• sich mit den verschiedenen Markierungen auf dem Endograft vertraut machen

zu hohe Platzierung:

• akzidentelle Überdeckung der Nierenarterien → Sondierung der Nierenarterie mittels Simmons-Sidewinder-1-Katheter oder alternativ transbrachialer Zugang + Stent-Implantation in Nierenarterie
• ist eine interventionelle Therapie nicht mehr möglich (häufig) → Konversion zur offenen OP 

Torquierung des Endoprothese

• führt zur konsekutiven Knickbildung im Prothesenschenkel mit Schenkelstenosierung bzw. Schenkelverschluss → Behebung mit der Implantation eines selbstexpanierenden Stents

Prophylaxe:

• ist eine Drehung des Einführsystems vor der Freisetzung der Endoprothese unbedingt erforderlich → Einführsystem in die Iliakalstrombahn zurückziehen und nach Korrektur der Position wieder vorführen

1. Ischämische Komplikationen

Extremitätenischämie  

• periphere Embolien (< 2 %) → Behebung durch Kombination von Thrombolyse, Katheteraspiration, Angioplastie/Stent sowie Fogarty-Manöver

Beckenischämie

• durch Embolisation oder Überdeckung der A. iliaca interna mit Endoprothese → Harn- oder Stuhlinkontinenz, gluteale Claudicatio, rektale Ischämie, erektile Dysfunktion, Haut- bzw. Muskelnekrosen

Prophylaxe:

• Verwendung von  Endoprothesen mit Iliakalseitenästen zur Beibehaltung der Beckendurchblutung

Viszeralischämie

• durch Überdeckung der A. mesenterica inferior und/oder Thromboembolien; Überdeckung der A. mesenterica inferior führt nur dann zur Darmischämie, wenn die Kollateralzirkulation via A. mesenterica superior und/oder A. iliaca interna nicht ausreicht (bei endoluminalen Verfahren trotz ungünstiger Kollateralkreisläufe sehr selten)
• meist Dickdarm betroffen, vornehmlich Colon descendens und sigmoideum
• Klinik: blutige Stuhlangänge, Diarrhoen, abdominelle Schmerzen, Peritonitis
• Diagnostik: Rektosigmoidoskopie, ggf. Koloskopie (Cave: erhöhte Perforationsgefahr!); Laborchemie ist unspezifisch!
• Therapie: konservativ-abwartend nur bei transienter Mukosaischämie/Schweregrad A, ansonsten lokalisationsabhängige Darmresektion, ggf. Hartmann-OP

Prophylaxe

• präoperativer Ausschluss einer signifikanten Stenose der A. mesenterica superior und des T. coeliacus

Spinale Ischämie und Paraplegie („ischemic spinal cord injury“ – SCI)

• Ursache: Minderdurchblutung des Rückenmarks durch endovaskuläres Überstenten von rückenmarksrelevanten Arterien in Kombination mit weiteren Risikofaktoren wie perioperative Hypotension, größere Blutverluste/Anämie; besonders bei thorakalen/thorakoabdominellen Eingriffen

Kommt es zur Kompromittierung von mindestens zwei Territorien der Spinalperfusion, steigt die Wahrscheinlichkeit einer spinalen Ischämie.

• Klinik: reicht von kleinen transienten Sensibilitätseinschränkungen über Funktionsstörungen der Kontinenzorgane bis zur kompletten Paraplegie mit lebenslanger Bettlägerigkeit und Pflegebedürftigkeit

• Therapie:  Erhöhung des spinalen Perfusionsdruckes, z. B. medikamentöse Anhebung des arteriellen Mitteldrucks und Anlage einer Liquordrainage zwecks Senkung des Gegendrucks der arteriellen Perfusion in den Liquorräumen

Prophylaxe:

• Vermeiden von intra- und postoperativen hypotensiven Phasen sowie nach Segmentarterienverschluss den Erhalt eines mittleren arteriellen Drucks von 80–90 mm Hg über mindestens 48 h
• Anlage einer prophylaktischen spinalen Liquordrainage, wenn mindestens zwei Territorien der spinalen Durchblutung (s. o.) beeinträchtigt sind und nicht durch revaskularisierende Maßnahmen wiedereröffnet werden können
• perioperativ suffiziente zentralvenöse Sättigung (ScvO2) von ≥70 % sowie intraoperativ ein zentralvenöser Druck (ZVD) von ≤10 mm Hg, Hämoglobin-Wert ≥ 8 mg/dl bzw. intraoperativer Blutverlust so gering wie möglich halten, Cell-Saver
• postop. zügige Extubation, um neurologischen Status erheben zu können, Verlaufskontrollen

2. Systemische Komplikationen

• kardiopulmonale und zerebrovaskuläre Komplikationen sowie kontrastmittelinduzierte Nephrotoxizität
• akutes Koronarsyndrom, Myokardinfarkt, Pneumonie, zerebrovaskuläre Ereignisse, Niereninsuffizienz → adäquate, interdisziplinäre Therapie
• präoperative Evaluation: kardialen Status, Lungenfunktion, Retentionswerte

 3. Post-Implantationssyndrom

• Inzidenz: 13 – 60 %
• Ursache: entzündliche Immunantwort mit Freisetzung von Zytokinen durch eine endotheliale Aktivierung durch das Endograft-Material
• Klinik: vorübergehende, akute, grippeähnliche Symptome, Fieber
• Labor: Erhöhung von C-reaktivem Protein (CRP), Interleukin6 und TNF-α während der ersten Woche nach der Implantation; typischerweise keine Leukozytose und kein Keimnachweis
• Therapie: symptomatisch (antipyretische Maßnahmen, Antibiotika sind nicht indiziert)

4. Pseudoaneurysmen der Zugangsgefäße

• an der Punktionsstelle nach dem perkutanen Vorgehen häufiger als nach chirurgischer Freilegung des Zugangsgefäßes
• Inzidenz behandlungsbedürftiger Pseudoaneurysmen: 3 - 6 %
• Therapie: ultraschallgesteuerte Thrombininjektion ins Aneurysma, ggf. operative Sanierung, insb. bei Aneurysmen > 1,5 cm

5. Endoprothesen-Migration

• Verschiebung der Endoprothese um mehr als 5–10 mm von der ursprünglichen Position, in der Regel nach kaudal
• Inzidenz: 1 – 10 % (1-Jahres-Kontrolle nach EVAR)
• Hauptursache der Reinterventionen bei Typ-I-Endoleckagen (s.u.)

6. Kinking/Okklusion der Endograft-Schenkel

• Inzidenz:  2 – 4 % der Patienten nach EVAR
• Ursachen: fortschreitende Verkleinerung des ausgeschalteten Aneurysmasacks mit konsekutiver Deformierung des Endografts, ausgeprägte Aortenhalswinkelung, schmalerer Durchmesser des distalen Aortenhalses, der zu einer Kompression der Prothesenschenkel führen kann
• Klinik: Claudicatio intermittens, auch akute Beinischämie
• Therapie: Platzierung von Bare-Metal-Stents bzw. von weiteren Stentgrafts innerhalb des ursprünglichen Endografts; bei akutem Verschluss Rekanalisierung mit Thrombolyse und nachfolgender Stent-Implantation

7. Materialermüdung

• Ursache: Frakturen der Stent-Streben, Risse im Endograftmaterial, Lösen von Prolenenähten, die das Endograftmaterial an den Stent-Streben befestigen
• Folge: Typ I-oderTyp-III-Endoleckagen (s.u.)

8. Endograft-Infektion

• Inzidenz nach EVAR: 0,4 – 3 %
• Letalität 20 – 50 %!
• Riskofaktoren: Alter, Diabetes, Adipositas, Malnutrition, Gangrän/Ulkus, Dauer der präop. Hospitalisierung, Op-Dauer, inguinaler Zugang, Blutverlust, Reinterventionen, Lymphozelen, Hämatome, Serome, Wundheilungsstörungen, Wundinfekte
• variable Klinik: relativ blande Befunde (Erhöhung Entzündungsparameter), Kreuzschmerzen, fieberhafte Infekte bis hin zu dramatischen Verläufen mit aktiver Blutung/Perforation, Arrosionen von Nachbarorganen mit Fistelbildungen
• Therapie: unmittelbar nach Diagnose Breitspektrumantibiotika; fehlender Keimnachweis in Blutkultur → Vancomycin + Präparat gegen gramnegative Erreger (z.B. Ceftriaxone, Flurochinolon oder Piperacillin-Tazobactam), ansonsten resistogrammgerecht; bei Infektpersistenz oder –rezidiv nach/oder trotz Antibiose → offene-chirurgische Prothesenexplantation

9. Endoleckagen

• Definition: anhaltender Blutfluss im Aneurysmasack nach vollständiger Endograft-Platzierung
• häufigste Komplikation nach EVAR
• Klassifikation:

• Typ I- und Typ III-Endoleckagen sind mit einem höheren Risiko der Aneurysmaruptur verbunden → zeitnahe Intervention empfohlen
• Diagnostik: CT, MRT, Kontrastmittel unterstützte farbkodierte Duplexsonographie
• Therapie: