Perioperative - Perkutane transluminale Angioplastie mit Stentimplantation - Perkutane transluminale Angioplastie mit Stentimplantation bei Nierenarterienstenose bds.

• hochgradige Nierenarterienstenose (> 70 %) einseitig oder beidseitig mit dem Ziel des Organerhalts (Indikation im Filmbeispiel)
• Nierenarterienstenose bei funktioneller Einnierigkeit
• fibromuskuläre Dysplasie der Nierenarterien mit Stenosierung und Bluthochdruck
• schwer einstellbarer arterieller Hypertonus bei Nierenarterienstenose

Asymptomatische Stenosen der Nierenarterien (auch beidseitige) müssen nicht angioplastiert werden.

Bei einseitiger Stenose und globaler Nierenfunktionseinschränkung ist die Niere hinter der Stenose meist von einem erhöhten Blutdruck verschont geblieben, während die Niere mit normal weiter Arterie durch einen chronischen Bluthochdruck (Renin -Angiotensin Mechanismus) geschädigt wurde. Oft kann dann die Nierenarteriendilatation der einseitigen Stenose zu einer Funktionsverbesserung der poststenotischen Niere führen. 

Bei einem Nieren-Längsdurchmesser unter 8 cm und oder einer Proteinurie >1g/ Tag ist eine Revaskularisation der Nierenarterie nicht erfolgversprechend.

(s.a. Leitlinie - S2K Erkrankungen der Nierenarterie)

• ASA IV
• inkurables Tumorleiden
• endovaskuläre Intervention: ungeeignete Zugangsgefäße

Gründliche gefäßchirurgisch-angiologische Untersuchung:

• Pulsstatus, Doppler Beine, Farb-Duplex der Carotiden
• Duplex-Ultraschall Abdomen mit Überprüfung des Flows in Nierenarterie und Nierenparenchym
• Duplex-Ultraschall der potentiellen Zugangsgefäße
• seitengetrennte Clearance der Nieren (Szintigraphie)
• NMR Angiographie des renalen Aortensegments (Ausrichtung der Nierenarterien → kranial, kaudal)

auch:

• Rö Thorax
• Herz-Echokardiografie (linksventrikuläre Funktion und Wanddicke)
• EKG, ggf. Belastungs-EKG (Ischämiezeichen)
• Labor (Blutbild, Gerinnung, Blutfette, Elektrolyte, Retentionswerte)
• klinische Überprüfung der Zugangsregion (z. B. Infekte im Inguinalbereich)

• Seite der Nierenarterien-Stenose am Patienten präoperativ markieren
• Enthaarung von Abdomen und Leisten
• Patienten 6 Stunden präoperativ nüchtern lassen
• da Prozedurdauer ggf. mehrere Stunden → Blasen-DK (bei Eingriff in LA führt eine schmerzhaft gefüllte Harnblase zu Unruhe des Patienten, kann auch vagale oder kardiale Sensationen auslösen)

• Wechsel des Zugangswegs, z. B. transfemoral -> cubital
• Fremdbluttransfusion, Hepatitis, HIV
• Allergische Reaktion, z. B. Kontrastmittel
• kontrastmittelinduzierte Nephropathie, ggf. lebenslange Dialyse
• Hämatom/Nachblutung Leiste
• Gefäßdissektion in den Leisten oder Beckenarterien mit der Notwendigkeit einer ggf. offenen operativen Korrektur
• AV-Fistelbildung, Aneurysma spurium in der Leiste mit der Notwendigkeit der operativen Korrektur
• Leisteninfekt, tiefer Infekt, Sepsis
• Läsion des Nervus femoralis
• Versagen der Nierenarterien -Dilatation mit Perforation oder Dissektion → Verfahrenswechsel mit offener abdomineller Freilegung, Venen-Transplantatentnahme z. B. Bein
• Perforation des Nierenparenchyms und Nierenblutung mit der Notwendigkeit der Freilegung, ggf. Nephrektomie bei Versagen der Blutstillung
• Stentfehlplatzierung, sekundäre Stentdislokation → ggf. operative Korrektur
• Beseitigung der Nierenarterienstenose → Hypotonie, zerebrale Ischämie (selten)  

• Lokalanästhesie
• Regionalanästhesie
• ITN

• Rückenlagerung, einen Arm ausgelagert

Der Operateur steht auf der zu operierenden Seite (= Punktion im Filmbeispiel links), ihm gegenüber die Assistenz. Rechts neben der Assistenz steht die instrumentierende OP-Kraft. Der C-Bogen für die intraoperative Angiographie kommt von der rechten Seite, rechts neben dem Kopfende des Patienten wird der Monitor positioniert.

• mobile oder festinstallierte DSA bzw. Hybrid-OP
• Hochdruck-Kontrastmittel-Pumpe
• Schleusen (6-F und größer)
• übliches Gefäßinstrumentarium, Wundspreizer
• verschiedene Führungsdrähte (Terumo®,  steifere Drähte mit weicher Spitze speziell für Nierenarterien)
• diverse Führungskatheter (wie RDC = Renal Double Curve, Hockey Stick, SIM 1 und 2 = Sidewinder Typ Simmons)
• Dilatationsballone unterschiedlicher Größe (3 bis 6 mm)
• ballonexpandierbare Nitinol-Stents (4 bis 6 mm, Länge 20 mm, z.B. Palmaz Genesis®; Nitinol = Nickel-Titan-Legierung) geeignet für Nierenarterienversorgung
• für den Notfall Instrumentarium zur offenen Konversion bereithalten

Achtung:

Für Nierenarterieninterventionen braucht man längere Drähte und Katheter als für die interventionelle Versorgung von Läsionen in den Beckenarterien oder der abdominellen Aorta und spezielle Führungs-Katheter (wie RDC, Hockey Stick, SIMS 1 und 2).

Postoperative Analgesie

Folgen Sie hier dem Link zu PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) und zur aktuellen Leitlinie Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen.

Medizinische Nachbehandlung

• Heparin gewichtsadaptiert i.v. (mindestens 10.000 IE/24 Stunden) 3 Tage überlappend mit Aggregationshemmern
• Dauertherapie mit ASS 100 mg/d, zusätzlich 4 Wochen Clopidrogel 75 mg/d
• bei therapierter KHK oder Arrhythmie Rücksprache mit den Kardiologen
• 24-stündige Überwachung: kontinuierliche EKG-Ableitung, periphere O2-Messung, nicht-invasives Blutdruck-Monitoring (-> Gefahr einer überschießenden RR-Senkung)
• Kontrolle der Nierenfunktionsparameter
• Routine-Nachuntersuchung mittels Duplexsonographie

Mobilisation

• nach 24 Stunden

Krankengymnastik

• nicht erforderlich

Kostaufbau

• nach 4 Stunden

Stuhlregulierung

• nicht erforderlich

Arbeitsunfähigkeit

• ca. 1 Woche