Alloplastischer carotido-subclavialer Bypass bei A. subclavia-Stenose links

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  • MVZ St. Marien Köln - Ärztliche Leiterin

    Edith Leisten

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  • A. carotis communis

    Ursprung

    • links: Aortenbogen
    • rechts: Truncus brachiocephalicus

    Verlauf

    • aufsteigend hinter dem M. sternocleidomastoideus
    • innerhalb der Vagina carotica

    Teilung

    • Carotisgabel (Bifurcatio carotidis): Teilung in A. carotis interna und externa

    Versorgungsgebiet

    1. A. carotis interna

    • Gehirn
    • Auge
    • Stirn
    • vordere Nasenhöhle

    2. A. carotis externa

    • extrakranielle Strukturen an Kopf und Hals
  • A. subclavia

    Ursprung

    • links aus dem Aortenbogen
    • rechts aus dem Truncus brachiocephalicus

    Verlauf

    • zieht über die Pleurakuppel zwischen Clavicula und 1. Rippe durch die hintere Skalenuslücke (zwischen M. scalenus anterior und M. scalenus medius)

    Abgänge

    • A. thoracica interna
    • A. vertebralis
    • Truncus thyreocervicalis
    • Truncus costocervicalis

    Hauptabgänge der A. subclavia

    Abgänge

    Äste

    Versorgungsgebiet

    A. thoracica interna

    Ø

    • vordere Thoraxwand
    • obere Bauchdecke
    • Mediastinum
    • Perikard
    • Diaphragma

    A. vertebralis

    Ø

    • Gehirn
    • HWS (Wirbel, Rückenmark)
    • tiefe Nackenmuskulatur

    Truncus thyreocervicalis

    • A. suprascapularis
    • Anastomose mit Ästen der A. axillaris
    • A. transversa cervicis -> A. dorsalis scapulae
    • Muskulatur von Hals, Nacken, Schulter
    • A. cervicalis ascendens
    • Halsmuskulatur 
    • A. thyroidea inferior
    • Trachea
    • Larynx
    • Schilddrüse
    • Ösophagus

    Truncus costocervicalis

    • A. cervicalis profunda
    • tiefe Nackenmuskulatur
    • A. costalis suprema
    • obere Interkostalmuskeln

    Nach ihrem Durchtritt durch die hintere Skalenuslücke geht A. subclavia in die A. axillaris über. Diese versorgt den Schultergürtel  und wird dann zur A. brachialis, deren Versorgungsgebiet der Oberarm ist. In der Ellenbeuge teilt sich die A. brachialis in die A. radialis und A. ulnaris, die am Unterarm entlang zur Hand ziehen. Die Arterien werden von gleichnamigen Venen begleitet.

  • Venensystem

    Oberflächliches und tiefes Venensystem vereinigen sich im Angulus venosum ("Venenwinkel") zur V. brachiocephalica und münden in die V. cava superior.

    1. Oberflächliche Venen

    V. jugularis externa

    • verläuft im seitlichen Halsbereich bedeckt vom Platysma
    • durchdringt die Lamina superficialis der Halsfaszie
    • mündet im Venenwinkel, evtl. auch schon vorher, in die V. jugularis interna, dann in die V. cava superior

    V. jugularis anterior

    • verläuft meist über dem M. sternocleidomastoideus
    • Vv. jugulares anteriores beider Seiten vereinigen sich meist im Spatium suprasternale zum Arcus venosus jugularis
    • mündet in Venenwinkel oder in die V. jugularis externa
    2. Tiefe Venen

    V. jugularis interna

    • s. unten

    V. subclavia

    • Fortsetzung der V. axillaris
    • verläuft vor dem M. scalenus anterior
    • mündet im Venenwinkel mit der V. jugularis interna zusammen und bildet die V. brachiocephalica → V. cava superior
  • Lymphgefäße

    Die lymphatische Drainage von Kopf und Hals mündet in die paarigen Trunci jugulares.

    Truncus jugularis sinister
    • Zuflussgebiet: linke Hälfte von Kopf und Hals
    • Mündung: Ductus thoracicus
    Truncus juguaris dexter
    • Zuflussgebiet: rechte Hälfte von Kopf und Hals
    • Mündung: Ductus lymphaticus dexter
  • Nervensystem

    1. Plexus cervicalis - überwiegend motorische Innervation

    Nerv

    Segmente

    Verlauf/Besonderheiten

    motorische Innervation

    sensible Innervation

    Ansa cervicalis

    • Radix superior: C1, C2
    • Radix inferior: C2, C3
    • Radix superior parallel mit N. hypoglossus
    • M. geniohyoideus
    • infrahyoidale Muskulatur

    Ø

    N. phrenicus

    • C3 - C5
    • verläuft auf M. scalenus anterior
    • im Mediastinum zwi. Plaeura mediastinalis u. Perikard zum Zwerchfell
    • Zwerchfell

    R. pericardiacus:

    • Perikard
    • Pleura mediastinalis
    • Pleura diaphragmatica

    R. phrenicoabdominalis:

    • Peritoneum Zwerchfellunterseite
    • Peritoneum Gallenblase

    R. sternocleidomastoideus

    • C1 - C3
    • bildet Geflecht mit Ästen des N. acessorius (XII)
    • M. sternocleidomastoideus ( gemeinsam mit XII)

    Ø

    R. trapezius

    • C2 - C4
    • M. trapezius (gemeinsam mit XII)

    Ø

    2. Plexus cervicalis - rein sensible Innervation

    Nerv

    Segmente

    Verlauf, Besonderheiten

    Innervation

    N. occipitalis minor

    • C2, C3
    • verläuft dorsal des M. sternocleidomastoideus
    • seitliches Hinterhaupt

    N. auricularis magnus

    • C2, C3
    • kreuzt über den M. sternocleidomastoideus
    • Haut unterhalb Ohrmuschel

    N. transversus colli

    • C2, C3
    • kreuzt über den M. sternocleidomastoideus
    • R. superior: bildet Anastomose mit R. colli n. facialis
    • vordere Halsregion

    Nn. supraclaviculares

    • C3, C4
    • fächerartiger Verlauf Richtung Clavicula
    • Clavicula
    • obere Brustregion
    • Schulter
    3. Sympathische Halsganglien

    Sympathisches Ganglion

    Besonderheiten

    Nerven, Innervationsgebiete

    Ganglion cervicale superius

    • Höhe HWK 2/3
    • entsendete Nerven verlaufen überwiegend periarteriell
    • N. jugularis: Fasern für N. glossopharyngeus u. N. vagus
    • N. caroticus internus: wird zum N. petrosus profundus
    • Nn. carotici xternie: Speicheldrüsen
    • Rr. laryngopharyngei: Plexus pharyngeus
    • N. cardiacus cervicalis superior: Plexus cardaicus
    • Fasern zur Epiphyse

    Ganglion cervicale medium

    • unterschiedliche Lokalisation
    • N. cardiacus cervicalis medius: Plexus cardiacus

    Ganglion cervicale inferius

    • oft verschmolzen mit dem 1. Ganglion des thorakalen Grenzstrangs zum Ganglion stellatum
    • N. cardiacus cervicalis inferior: Plexus cardiacus
    • N. vertebralis: sympathische Fasern zu den Halsnerven
    • Ansa subclavia: Verbidnung Ganglion cervicale inferius und Ganglion cervicale medium
    • Ganglion stellatum: sympathische Fasern zu Schweißdrüsen u. Hautgefäßen der oberen Extremität
    4. N.vagus

    Unterhalb des Foramen jugulare an der Schädelbasis Verdickung zum extrakraniell befindlichen Ganglion inferius n. vagi und Abgabe gemischter Äste:

    N. laryngeus superior

    → R. externus: motorische Innervation M. cricothyreoideus

    → R. internus: sensible Innervation der Larynxschleimhaut oberhalb der Glottis

    Weiterer Verlauf in der Vagina carotica zwischen V. jugularis interna und A, carotis interna und Abgabe gemischter Äste:

    N. laryngeus recurrens

    → zieht um den Aortenbogen (N. laryngeus recurrens sinister) bzw. die A. subclavia (N. laryngeus recurrens dexter) und läuft um Kehlkopf

    → motorische Innervation des Kehlkopfmuskeln (außer M. cricothyreoideus, s.o.)

    → sensible Innervation der Larynxschleimhaut unterhalb der Glottis

    Linker und rechter N. vagus ziehen zum Ösophagus und bilden hier den Plexus oesophageus. Aus den Fasern des Plexus bilden sich der Truncus vagalis anterior (linker N. vagus) und Truncus vagalis posterior (rechter N. vagus) → Innervation der Oberbauchorgane.

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Publikation vom: 18.11.2020

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  • Zugang links supraclaviculär

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    Hautinzision ca. 1 cm oberhalb und parallel der Clavicula, dabei Orientierung am Sternoclaviculargelenk und an der vorderen Kante des Musculus trapezius. Durchtrennen des Platysmas. Ligatur und Durchtrennung oberflächlicher Lymphkollektoren und Halsvenen.

  • Präparation der Arteria carotis communis

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    Medial des Musculus sternocleidomastoideus und der Vena jugularis interna Darstellung der Arteria carotis communis und Anschlingen mit zwei Vessel loops.

    Achtung:

    Schonung des Nervus vagus! Läsionen führen zur Heiserkeit, weil die Recurrensfasern im N. vagus nach caudal verlaufen und erst dann wieder unter dem Aortenbogen zum Hals zurückkehren.

  • Ligatur und Durchtrennung der Vena jugularis externa

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    Darstellung und Durchtrennung der Vena jugularis externa zwischen Durchstechungsligaturen. Kleine Lymphgfäße werden im supraclaviculären Fettpolster mit Clips versorgt und durchtrennt.

  • Durchtrennung des Musculus scalenus anterior

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    Darstellung des Nervus phrenicus auf dem Musculus scalenus anterior. Unter sorgfältiger Schonung des Nerven sukzessive Durchtrennung des Muskels.

    Tipp:

    Man kann den Musculus scalenus anterior auch mit einer Overholtklemme unterfahren und zwischen den geöffneten Branchen der Klemme in einem Schritt scharf durchtrennen. Dabei besteht allerdings die Gefahr, dass die Arteria subclavia mit der Overholtklemme verletzt wird. Die vorgestellte Methode dürfte daher die sicherere sein.

  • Präparation der Arteria subclavia

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    Präparation der nun sichtbaren Arteria subclavia, die mit zwei Vessel loops angeschlungen wird. Der Truncus thyreocervicalis sollte durchtrennt werden, um eine Anastomose zu ermöglichen. Die Arteria vertebralis wird mit einer Bulldog-Klemme versehen.

    Tipps:

    1. Die Arteria subclavia als auch ihre Seitenäste weisen aufgrund des hohen Anteils elastischer Fasern eine relativ fragile Wand auf und sind daher sehr zerreißlich. Also vorsichtige Präparation!

    2. Die Arteria vertebralis und Arteria mammaria (thoracica) interna müssen erhalten werden.

  • Ausklemmen der Arteria subclavia

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    Ausklemmen der Arteria subclacia peripher mit einer Profundaklemme und zentral mit einer Mini-Cooley-Klemme. Längsinzision der Arteria subclavia unmittelbar neben dem Abgang des ligierten Truncus thyreocervicalis, dessen Stumpf reseziert wird. Instillation von 1000 IE-Heparin-Kochsalz-Lösung jeweils zentral und peripher. Die beiden Lefzen der inzidierten Arteria subclavia werden mit je einem Haltefaden versehen.

    Tipp:

    Die Haltefäden ermöglichen das Offenhalten der Arterie, wodurch die spätere Anastomosierung erheblich erleichtert wird.

  • Anpassen der Gefäßprothese an die Arteria subclavia

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    Die im Filmbeispiel verwendete gewirkte Dacron-Doppelvelour-Prothese wird passend zurechtgeschnitten. Sodann erfolgt das erste „pre-clotting“.

    Hinweis:

    Gestrickte und gewirkte Gefäßprothesen sind aufgrund ihrer Textur primär undicht und müssen vor dem Anastomosierung mittels „pre-clotting“ versiegelt werden, damit ein gerichteter und verlustfreier Blutstrom gewährleistet ist. Dazu wird die Prothese mit dem Blut des Empfängers getränkt, damit die Maschen der Prothese durch die Bildung von Fibrinnetzen abgedichtet werden.

    Wie haben an dieser Stelle nicht gerne imprägnierte Dacronprothesen verwendet, weil diese nach unserer Ansicht eine höhere Thrombogenität aufweisen und möglicherweise eher zu Verschlüssen führen.

  • Anastomose mit der Arteria subclavia

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    Die Anastomose erfolgt mit 5x0 Polypropylene-Nahtmaterial (monofil, doppelt armiert). Sie beginnt an der Prothesenferse  mit 3-4 Distanznähten, die dann vorsichtig in Parachute-Technik angezogen werden. Nach Komplettierung der Anastomose erfolgt über den Rückstrom aus der Arteria subclavia ein weiteres Clotting.

    Tipp:

    Behutsames Nähen und Heranziehen der Distanznähte, da die Arteria subclavia leicht einreißt. Einrisse, die mit weiteren Nähten versorgt werden, führen schnell zu Stenosen der Anastomose.

  • Anpassen der Gefäßprothese an die Arteria carotis communis

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    Systemische Gabe von 5000 IE Heparin und reine Sauerstoffbeatmung. Die Arteria carotis communis wird mit zwei 120°-Klemmen gefasst und die Lateralseite der Arterie mithilfe der Klemmen 90° nach vorne rotiert. Anpassen der Prothesenlänge, Inzision der Arterie und Anbringen von je einem Haltefaden an die Inzisionsränder.

  • Anastomose mit der Arteria carotis communis

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    Mit 3-4 Distanznähten wird die Prothese an der Lateralseite der Arteria carotis communis fixiert. Nach Anziehen der Nähte mittels Parachute-Technik wird die Anastomose von der Lateralseite zur Medialseite vervollständigt. Flushen über eine kleine Restlücke in alle Richtungen. Nach Vervollständigung der Anastomose wird die Arteria carotis interna komprimiert und der Blutstrom von der Arteria carotis communis in die Arteria subclavia freigegeben. Danach Freigabe der Arteria carotis interna und Antagonisieren des Heparins mit 5 ml Protamin.

    Es erfolgt der schichtweise Wundverschluss über eine eingelegte Redondrainage (nicht dargestellt). Der Musculus scalenus anterior wird nicht wieder vernäht!

    Anmerkung:

    Die Transposition der Arteria subclavia hat gegenüber dem hier dargestellten Carotis-Subclavia-Bypass den Vorteil der autologen Rekonstruktion. Allerdings sind Horner-Syndrom und Lymphfisteln bei der Transposition häufiger.

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