Alloplastischer carotido-subclavialer Bypass bei A. subclavia-Stenose links - Gefäßchirurgie

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Publikation vom: 18.11.2020

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  • Zugang links supraclaviculär

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    Hautinzision ca. 1 cm oberhalb und parallel der Clavicula, dabei Orientierung am Sternoclaviculargelenk und an der vorderen Kante des Musculus trapezius. Durchtrennen des Platysmas. Ligatur und Durchtrennung oberflächlicher Lymphkollektoren und Halsvenen.

  • Präparation der Arteria carotis communis

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    Medial des Musculus sternocleidomastoideus und der Vena jugularis interna Darstellung der Arteria carotis communis und Anschlingen mit zwei Vessel loops.

    Achtung:

    Schonung des Nervus vagus! Läsionen führen zur Heiserkeit, weil die Recurrensfasern im N. vagus nach caudal verlaufen und erst dann wieder unter dem Aortenbogen zum Hals zurückkehren.

  • Ligatur und Durchtrennung der Vena jugularis externa

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    Darstellung und Durchtrennung der Vena jugularis externa zwischen Durchstechungsligaturen. Kleine Lymphgfäße werden im supraclaviculären Fettpolster mit Clips versorgt und durchtrennt.

  • Durchtrennung des Musculus scalenus anterior

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    Darstellung des Nervus phrenicus auf dem Musculus scalenus anterior. Unter sorgfältiger Schonung des Nerven sukzessive Durchtrennung des Muskels.

    Tipp:

    Man kann den Musculus scalenus anterior auch mit einer Overholtklemme unterfahren und zwischen den geöffneten Branchen der Klemme in einem Schritt scharf durchtrennen. Dabei besteht allerdings die Gefahr, dass die Arteria subclavia mit der Overholtklemme verletzt wird. Die vorgestellte Methode dürfte daher die sicherere sein.

  • Präparation der Arteria subclavia

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    Präparation der nun sichtbaren Arteria subclavia, die mit zwei Vessel loops angeschlungen wird. Der Truncus thyreocervicalis sollte durchtrennt werden, um eine Anastomose zu ermöglichen. Die Arteria vertebralis wird mit einer Bulldog-Klemme versehen.

    Tipps:

    1. Die Arteria subclavia als auch ihre Seitenäste weisen aufgrund des hohen Anteils elastischer Fasern eine relativ fragile Wand auf und sind daher sehr zerreißlich. Also vorsichtige Präparation!

    2. Die Arteria vertebralis und Arteria mammaria (thoracica) interna müssen erhalten werden.

  • Ausklemmen der Arteria subclavia

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    Ausklemmen der Arteria subclacia peripher mit einer Profundaklemme und zentral mit einer Mini-Cooley-Klemme. Längsinzision der Arteria subclavia unmittelbar neben dem Abgang des ligierten Truncus thyreocervicalis, dessen Stumpf reseziert wird. Instillation von 1000 IE-Heparin-Kochsalz-Lösung jeweils zentral und peripher. Die beiden Lefzen der inzidierten Arteria subclavia werden mit je einem Haltefaden versehen.

    Tipp:

    Die Haltefäden ermöglichen das Offenhalten der Arterie, wodurch die spätere Anastomosierung erheblich erleichtert wird.

  • Anpassen der Gefäßprothese an die Arteria subclavia

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    Die im Filmbeispiel verwendete gewirkte Dacron-Doppelvelour-Prothese wird passend zurechtgeschnitten. Sodann erfolgt das erste „pre-clotting“.

    Hinweis:

    Gestrickte und gewirkte Gefäßprothesen sind aufgrund ihrer Textur primär undicht und müssen vor dem Anastomosierung mittels „pre-clotting“ versiegelt werden, damit ein gerichteter und verlustfreier Blutstrom gewährleistet ist. Dazu wird die Prothese mit dem Blut des Empfängers getränkt, damit die Maschen der Prothese durch die Bildung von Fibrinnetzen abgedichtet werden.

    Wie haben an dieser Stelle nicht gerne imprägnierte Dacronprothesen verwendet, weil diese nach unserer Ansicht eine höhere Thrombogenität aufweisen und möglicherweise eher zu Verschlüssen führen.

  • Anastomose mit der Arteria subclavia

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    Die Anastomose erfolgt mit 5x0 Polypropylene-Nahtmaterial (monofil, doppelt armiert). Sie beginnt an der Prothesenferse  mit 3-4 Distanznähten, die dann vorsichtig in Parachute-Technik angezogen werden. Nach Komplettierung der Anastomose erfolgt über den Rückstrom aus der Arteria subclavia ein weiteres Clotting.

    Tipp:

    Behutsames Nähen und Heranziehen der Distanznähte, da die Arteria subclavia leicht einreißt. Einrisse, die mit weiteren Nähten versorgt werden, führen schnell zu Stenosen der Anastomose.

  • Anpassen der Gefäßprothese an die Arteria carotis communis

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    Systemische Gabe von 5000 IE Heparin und reine Sauerstoffbeatmung. Die Arteria carotis communis wird mit zwei 120°-Klemmen gefasst und die Lateralseite der Arterie mithilfe der Klemmen 90° nach vorne rotiert. Anpassen der Prothesenlänge, Inzision der Arterie und Anbringen von je einem Haltefaden an die Inzisionsränder.

  • Anastomose mit der Arteria carotis communis

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    Mit 3-4 Distanznähten wird die Prothese an der Lateralseite der Arteria carotis communis fixiert. Nach Anziehen der Nähte mittels Parachute-Technik wird die Anastomose von der Lateralseite zur Medialseite vervollständigt. Flushen über eine kleine Restlücke in alle Richtungen. Nach Vervollständigung der Anastomose wird die Arteria carotis interna komprimiert und der Blutstrom von der Arteria carotis communis in die Arteria subclavia freigegeben. Danach Freigabe der Arteria carotis interna und Antagonisieren des Heparins mit 5 ml Protamin.

    Es erfolgt der schichtweise Wundverschluss über eine eingelegte Redondrainage (nicht dargestellt). Der Musculus scalenus anterior wird nicht wieder vernäht!

    Anmerkung:

    Die Transposition der Arteria subclavia hat gegenüber dem hier dargestellten Carotis-Subclavia-Bypass den Vorteil der autologen Rekonstruktion. Allerdings sind Horner-Syndrom und Lymphfisteln bei der Transposition häufiger.