Perkutane transluminale Angioplastie mit Stentimplantation bei Nierenarterienstenose bds.

Perkutane Punktion der A. femoralis communis linke Leiste nach Seldinger und Einbringen des Führungsdrahtes. Nach Entfernung der Punktionskanüle wird über den liegenden Führungsdraht eine 6-F-Schleuse unter Durchleuchtungskontrolle eingeführt. Nach Entfernung des Drahts lokale Gabe von 5000 IE Heparin-Kochsalz-Lösung und Überprüfen des pulsatilen Rückstroms.

Tipps:

1. Bei stark verkalkter Arterie kann die Punktion erschwert sein. Die Punktion und das Einbringen des Führungsdrahtes müssen wegen der Gefahr eine Gefäßdissektion vorsichtig erfolgen.

2. Sollte die perkutane Punktion über beide Leisten misslingen, sollte die Punktion über eine Miniinzision und Freilegung der A. femoralis communis in einer Leiste erfolgen.

Über die Schleuse Hochführen eines Terumo®-Drahtes und hierüber Einführen eines Pigtail-Katheters in das suprarenale Aortensegment. Anfertigen einer Übersichtsangiographie von Aorta und Nierenarteriensegment in Roadmapping-Technik. Die Angiographie zeigt beidseits eine subtotale abgangsnahe Stenose der Nierenarterie. In dieser Maske wird dann ein RDC-Katheter (Renal Double Curve) in das suprarenale Aorten-Sgement eingeführt. Langsames Zurückziehen des Führungsdrahtes bis dieser in den Abgangstrichter der linken Nierenarterie hinein gleitet. Bei stabilem Sitz des Führungsdrahtes wird der Terumo®-Draht gegen einen dünneren, aber härteren Metalldraht mit weicher Spitze ausgetauscht, der vorsichtig in die Peripherie vorgeschoben wird.

Tipps:

1. Den Metalldraht nicht zu weit vorschieben. Man muss den Widerstand spüren, anderenfalls perforiert man die Niere, was zu einer schweren Parenchymblutung führen kann. 

2. Warum wird der Terumo®-Katheter überhaupt gegen einen härteren Metall-Katheter ausgetauscht? Dies ist notwendig, um genügend Schub für den ballonexpandierbaren Stent zu erreichen, der im nächsten OP-Schritt freigesetzt wird. Ein weicher Terumo®-Draht würde dislozieren und man könnte den Stent nicht exakt platzieren, weil er keinen zentralen Halt hat. 

Roadmapping („Pfadfinder“):

Hierbei wird ein kleiner Kontrastmittelbolus appliziert, um die abdominelle Aorta als Roadmap („Straßenkarte“) darzustellen. Dieses Bild wird als Maske gespeichert. Die folgenden angefertigten Bilder werden dann ohne Kontrastmittel angefertigt und von der Maske subtrahiert. Auf diese Weise kann beispielsweise nur ein röntgendichter Katheter mit seiner gegenwärtigen Position dargestellt werden. Auf den so entstandenen Subtraktionsbildern ist der helle Katheter über der dunklen abdominellen Aorta sichtbar und der für diese Untersuchung irrelevante Hintergrund wird ausgeblendet.

Aufgrund der vermuteten ulzerösen Oberfläche der stenosierten Nierenarterien wird ein 5 mm-Stent (Länge 20 mm) ohne Vordilation platziert, um eine Dissektion und Embolisation von vornherein zu vermeiden.

Durch den RDC-Katheter und über den Führungsdraht wird der ballonexpandierbare Stent  in die Nierenarterie unter Roadmapping-Kontrolle eingeführt und der RDC-Katheter dann vorsichtig zurückgezogen. Der Stent wird so platziert, dass er mit dem zentralen Ende zirka 1 mm außerhalb des Nierenarterien-Ostiums in der Aorta zu liegen kommt. Führungsdraht und RDC-Katheter werden fest auf dem Oberschenkel des Patienten fixiert, damit es nicht zur Dislokation kommt. Dann wird der Stent mittels Ballonexpansion freigesetzt. 

Achtung:

Auf keinen Fall versehentlich den Stent im RDC-Katheter freisetzen. Dies würde zu erheblichen technischen Problemen führen. Bei partiellem Austreten des Stents wären sogar bei Zurückziehen des Führungsdrahts Dissektionen oder Perforationen möglich.

Merke:

Die reinen Abgangsstenosen der Nierenarterien haben ihre Ursache immer in der verkalkten Aortenwand. Diese Stenosen verengen sich nach Ballondilatation immer wieder wie eine Irisblende an einem Fotoapparat. Bei derartigen Stenosen ist immer eine Stentimplantation notwendig. Manchmal sind solche Stenosen so hart, dass erst eine Vordilatation erfolgen muss, bevor man einen Stent platzieren kann. Anderenfalls würde der Stent die Stenose nicht passieren können und gegebenenfalls beschädigt werden.

Stenosen direkt hinter dem Nierenarterien-Ostium sind meistens auch sehr hart und die Aorta ist ebenfalls wie im vorliegenden Fall stark arteriosklerotisch verändert. Meistens kann man auch bei diesen Stenosen nicht auf einen Stent verzichten, weil die postoperativen Ergebnisse nach kurzer Zeit schlecht sind.

Abgangsferne Nierenarterienstenosen sind meistens exzentrisch und sind leicht dilatierbar. Stents sind bei derartigen Stenosen nur notwendig, wenn nach Dilatation noch eine signifikante Rest-Stenose bestehen bleibt.

Fibromuskuläre Dysplasien der Nierenarterien müssen in der Regel gestentet werden, weil sie zur Restenosierung aufgrund der bindegewebig vernarben Wandstruktur mit Intimaleisten neigen.

Die Kontroll-Angiographie zeigt eine vollständige Wiederherstellung des Nierenarterienlumens und einen korrekten Sitz des Stents.