Perioperatives Management - Perkutane transluminale Angioplastie und Stenting der A. carotis interna rechts bei Rezidivstenose

Grundsätzliche Indikationen für interventionelle Prozedur und offene OP:

• vorwiegend höhergradige Stenosen der A. carotis interna > 70 % im Stadium II (TIA),  IIIa (PRINT) und IIIb (PRINS)
• Stadium I: bei hochgradiger Stenose (deutlich > 70 %) mit erhöhtem embolischen Risiko und rascher Stenose-Progredienz; selten bei kurzstreckigem Verschluss; Op nur, wenn das Gesamt-Risiko der OP unter dem des Spontanverlaufs liegt (> 2 %)
• Stadium IIIb: oft erst nach Ablauf von 4 Wochen, wenn früher, dann nur in Abhängigkeit vom NMR-Befund des Gehirnparenchyms; Vorsicht bei Ödem, verstärkter Vaskularisation im Randbereich des Infarkts
• Stadium IV:  prophylaktisch, um einen weiteren gravierenden Schlaganfall zu verhindern, sofern das bereits bestehende neurologische Defizit nicht massiv ist;  die Indikation für ipsilaterale Korrekturen ist selten gegeben, meist erfolgt nur die Korrektur kontralateraler Stenosen

Die Indikation zur interventionellen Therapie ergibt sich besonders bei:

• hochgradiger Rezidivstenose (Filmbeispiel)
• narbigen Stenosen infolge Neck Dissection mit Bestrahlung
• Hochrisiko-Patienten mit symptomatischen hochgradígen Stenosen

• ulzeröse Stenosen mit erhöhtem Embolie-Risiko
• Knickstenosen
• hochgradige langstreckigen Stenosen, die über die Schädelbasis hinausgehen

Klinisch-neurologische Untersuchung

• > 90 % der Stenosen und Verschlüsse von supraaortalen Gefäßen (ACI, A. vertebralis u.a.) bleiben klinisch asymptomatisch und werden im Rahmen von Screeninguntersuchungen oder präoperativer Bildgebung entdeckt
• Symptome einer Läsion der hirnversorgenden Gefäße hängen vom betroffenen Gefäß, vom zeitlichen Verlauf und von der vorherrschenden Kollateralisierung (z.B. über den Circulus arteriosus cerebri) ab
• Typische Symptome einer Störung des Karotisstromgebiets (A. carotis interna) sind:
  • motorische oder sensible Hemisymptomatik (z.B. „Halbseitenlähmung“)
  • Amaurosis fugax (vorübergehende einseitige Blindheit: A. ophtalmica)
  • kortikale Funktionsstörungen (Sprache, visuell-räumliche Wahrnehmung)
  • homonyme bilaterale Gesichtsfeldeinschränkungen sind in der Regel keine typische Symptomatik bei Stenosierungen der A. carotis interna
• Wichtig: Auskultation der A. carotis ist zur Stenosedetektion nicht geeignet!

Farbkodierte Duplex-Sonografie

Bei der Ultraschalluntersuchung der extrakraniellen hirnversorgenden Gefäße sollten stets alle Gefäße im Quer- und Längsschnitt begutachtet werden:

• A. carotis communis von proximal bis zur Karotisbifurkation
• Karotisbifurkation mit dorsolateral abgehender A. carotis interna
• A. carotis externa
• A. vertebralis in den Segmenten V1 bis V3
• A. subclavia und A. axillaris

Suche nach hämodynamisch relevanten Plaques und deren morphologischer Beschreibung (B-Bild):

• echoreich versus echoarm
• homogen versus inhomogen
• glatt versus unregelmäßig konfiguriert

Prognostisch ungünstige Plaque-Parameter:

• echoarme Plaquebinnenstruktur
• langstreckige Plaque > 1 cm
• Plaquedurchmesser > 4 mm
• Längspulsation der Plaque nach distal

Nach internationaler Übereinkunft soll die Stenosequantifizierung nach den NASCET-Kriterien erfolgen.

Kontrastmittelverstärkte MR-Angiographie oder ersatzweise eine  CT-Angiographie

• Validierung der Befunde bzw. zur Therapieplanung
• Evaluierung intrakranieller Gefäße und eventueller Parenchymschäden (stattgehabte Hirninfarkte)

Digitale Subtraktionsangiographie (DSA) der hirnversorgenden Arterien 

• nur dann, wenn mit den nichtinvasiven Verfahren keine konklusive Aussage möglich ist und eine therapeutische Konsequenz resultiert
• Beispiel: im MRT o. CT nicht einsehbare Knickstenose

CT oder MRT des Gehirns

• bei symptomatischen Patienten Parenchymbildgebung vor geplanter Revaskularisation
• bei asymptomatischen Patienten kann eine derartige Bildgebung wichtige Zusatzinformationen liefern, z. B. Nachweis eines klinisch stummen Hirninfarkts

Röntgenuntersuchung Thorax

Labor

• BB
• Elektrolyte
• Gerinnung
• Retentionswerte
• Leberenzyme
• Blutfette
• Blutgruppe

Bei allen Patienten mit arteriosklerotischer Carotisstenose sollten weitere Folgeerkrankungen der Arteriosklerose (koronare Herzkrankheit [KHK], periphere arterielle Verschlusskrankheit [AVK]) erfasst werden!

• Seite markieren
• Nüchternheit 2 – 6 Stunden je nach Klinik-Standard
• Aggregationshemmer belassen; bei dualer Therapie individuelle Entscheidung je nach kardialem Risiko-Profil
• Blutgruppe bestimmen

• Punktionsstelle: Hämatom, Aneurysma spurium, AV-Fistel, Infektion
• Gefäßläsion durch Ballondilatation -> Synkope, Hemiparese; falls Stentimplantation nicht gelingt -> notfallmäßige offene OP
• Hyperperfusionssyndrom -> u. U. Hirnblutung
• Wechsel der Punktionsstelle
• Allergie auf Kontrastmittel, Medikamente, Latex
• Stentdislokation, ggf. operative Korrektur
• Gefäßdissektion/-perforation z. B. durch Katheter
• Fremdblutübertragung mit Infektionsrisiko (Hepatitis, HIV)
• Blutungsrisiko durch Fibrinolyse
• HIT II durch Heparin-Injektion
• kontrastmittelindizierte Nephropathie, u. U. lebenslange Dialyse