Perioperatives Management - Femoralhernienverschluss, TIPP-Technik

  1. Indikation

    Indikation

    Femoralhernien inkarzerieren deutlich häufiger als Leistenhernien. Deshalb sollte die Indikation zur operativen Versorgung prinzipiell gestellt werden. Allerdings kann mit keinem diagnostischen Verfahren zwischen Leisten- und Femoralhernien unterschieden werden.

    Die Schenkelhernie tritt bei Frauen deutlich häufiger auf als bei Männern, so dass jede Leistenhernie bei der Frau zeitnah operiert werden sollte.

    Bei der Schenkelhernie wird laparoendoskopischen Techniken aufgrund weniger postoperativer und chronischer Schmerzen und der einfacheren Netzplatzierung mit Überdeckung aller potentiellen Bruchpforten  gegenüber den offenen Verfahren der Vorzug gegeben. Da letztendlich in dem dargestellten offenen Verfahren das Netz in der posterioren Schicht zu liegen kommt, sind Rezidivoperationen erschwert. Vorteil ist die geringere Invasivität und die Möglichkeit den Eingriff in Lokalanästhesie durchführen zu können.

    Bei inkarzerierten Schenkel-/Leistenhernien, die von den irreponiblen Hernien durch die ausgeprägte Schmerzhaftigkeit, das akute Auftreten und Zeichen des Darmverschlusses zu unterscheiden sind, sollte die diagnostische Überlegenheit der Laparoskopie genutzt werden. Ihr Vorteil ist die Möglichkeit der Reposition des Inkarzerats mit Beurteilung der Organdurchblutung danach. In ca. 90% der Fälle erholt sich die Organdurchblutung nach der Reposition wieder.

    Die Versorgung der Schenkelhernie kann in Abhängigkeit von der lokalen Infektsituation gleich oder zu einem späteren Zeitpunkt erfolgen. Prinzipiell ist ein Nahtverschluss von femoral auch bei der Notwendigkeit einer Darmresektion möglich.

  2. Kontraindikationen

    • Bei starken präoperativen Schmerzen sollte den minimal-invasiven Verfahren der Vorzug gegeben werden.
    • Hautinfektion im Bereich des Zugangs
    • Aufgrund der Möglichkeit, den Eingriff auch in Lokalanästhesie durchzuführen, gibt es nur wenige absolute Kontraindikationen:
      • Nicht ausgleichbare Gerinnungsstörungen
      • Inkurable intraabdominelle Erkrankungen mit infauster Prognose (Peritonealkarzinose)
  3. Präoperative Diagnostik

    Präoperative Diagnostik

    Patienten mit einer Schenkelhernie haben oft unspezifische Schmerzen im Bereich der Leiste mit Ausstrahlung in den Oberschenkel. Eine Schwellung ist nur zum Teil sicht- oder tastbar.

    Häufig imponiert die Schenkelhernie als Ileus, wobei die sichere Diagnose einer Schenkelhernie mangels Tastbarkeit erst intraoperativ bei der Exploration gestellt werden kann.

    Wenn die Blasenwand Teil des Bruchinhaltes ist oder durch die Hernie mechanisch irritiert wird, kann es zu Dysurie und Hämaturie kommen.

    Bei Inkarzeration treten Rötung, Schwellung, Schmerzen und Symptome eines Ileus auf.

    • Differentialdiagnosen

    andere Raumforderungen: Lymphadenitis, Lipom, Aneurysma der Femoralarterie, Varixknoten, andere Tumoren

    andere Schmerzursachen: Leistenzerrung, Adduktorensyndrom, Nervenirritation u. a.

    Zur Diagnosesicherung dient die Sonographie und in Ausnahmefällen eine Computertomographie (CT).

  4. Spezielle Vorbereitung

    • Eindeutige Seitenmarkierung auf der Haut beim wachen Patienten vor ggf. Einnahme der Prämedikation.
    • Eine perioperative Antibiotikaprophylaxe bei offenem Vorgehen mit Netz wird insbesondere bei erhöhtem Risikoprofil empfohlen.

     

  5. Aufklärung

    • Aufklärung über Alternativverfahren
    • Netzimplantation/Netzinfektion
    • Umgang mit den Nerven ggf. Neurektomie
    • Verletzung des Ductus deferens und  der Testikulargefäße
    • Anhaltende Gefühlsstörung (20%)
    • Starke chronische Schmerzen (3%) Risiko abhängig vom präoperativen Beschwerdebild
    • Rezidiv (2%)

    Allgemeine Komplikationen:

    • Serom
    • Hämatom
    • Wundheilungsstörung
    • Infektion
    • Thrombose und Embolie
    • Verletzungen von z.B. Nerven, Gefäßen, Darm, Harnblase
    • (Nach-)Blutung
    • Folgeeingriff
    • Darmresektion
    • Letalität

     

Anästhesie

IntubationsnarkoseLarynxmaskennarkoseSpinalanästhesieLokalanästhesie in der Leistenhernienchirurgie

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