Komponentenseparation nach Ramirez

Anatomie Perioperatives Management Durchführung Komplikationen Evidenz Gesamtvideo

Anzeichnen der ‚Landmarks‘
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Bemerkung: Es handelt sich um eine Computerstimme, die nicht jeden Fachbegriff korrekt aussprechen kann.
Vor Hautschnitt werden die Landmarks mit einem Hautstift angezeichnet. Diese sind:
- Rippenbogen
- Symphyse
- Bruchlücke
- ggf. Schnittführung
Hautschnitt; Exzision der Narbe

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Großzügige wetzsteinförmige Exzision der Narbe bei deutlich überschüssiger Haut vom Xiphoid bis zur Symphyse, wobei die Bauchhöhle eröffnet wird. Hierbei erfolgt parallel die Adhäsiolyse adhärenter Darmschlingen.
Adhäsiolyse

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Systematische Adhäsiolyse entlang der Bauchwand nach lateral bis in Höhe der vorderen Axillarlinie, um bei der interparietalen Präparation der Bauchdeckenschichten keine unbemerkte Darmläsion zu verursachen.
Bei fehlender Anamnese für Passageprobleme oder rezidivierende Ileuszustände kann auf eine interenterische Adhäsiolyse verzichtet werden.
Ablösen des hinteren Rektusscheidenblatts/Peritoneums

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Die hintere Rektusscheide wird visualisiert und möglichst nah an der medialen Kante längs inzidiert. Danach Präparation des retromuskulären Raums durch stumpfes Ablösen der Rektusmuskeln von den hinteren Blättern der Rektusscheide. Nach lateral wird die Präparation bis zum Erreichen der neurovaskulären Bündel fortgeführt. Diese müssen unbedingt geschont werden und stellen die laterale Grenze der Präparation dar.
Diese Präparation reicht von retroxiphoidal bis nach retropubisch ins Spatium retzii.
Bemerkung:
Unterhalb der Linea arcuata lässt sich der extraperitoneale Raum stumpf bis hinter die Symphyse eröffnen.
Kranial scharfe Ablösung des hinteren Blattes der Rektusscheide vom Xiphoid durch quere Inzision beidseits der Linea alba auf eine Länge von ca. 5 cm. So gelangt man in den präperitonealen Raum. Das präperitoneale Fettgewebe kommt als sog. „fatty triangle“ zum Vorschein. Siehe auch unseren Beitrag zur Narbenhernienoperation mit offener, retromuskulärer Netzaugmentation
Ablösen der Subkutis

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Ablösung des Subkutangewebes von der vorderen Rektusscheide nach lateral, um den myofaszialen Übergang des Musculus obliquus externus zu erreichen.
Inzision der Aponeurose des Musculus obliquus externus

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Nach ausgiebiger Darstellung der Externus-Aponeurose erfolgt ca. 1 cm seitlich der lateralen Rektusscheide die Längsinzision der Externusaponeurose. Dies erfolgt in gesamter Länge von unterhalb der Spina anterior superior nach kranial bis 2-3 cm über die Chondrokostalgrenze hinaus.
Separation des Muskulus obliquus externus

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Nach der Inzision der Externus-Aponeurose erfolgt die Separation des Muskulus obliquus externus vom Muskulus obliquus internus. Dies geschieht in der Regel problemlos, da es sich hier um einen avaskulären Bereich handelt. Die Präparation sollte soweit nach lateral erfolgen, dass ein spannungsfreies Verschieben der Rektusmuskulatur nach medial und eine Vereinigung mit der Gegenseite möglich ist.
Verschluss des hinteren Blatts der Rektusscheide/Peritoneums

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Nach identischer Präparation beider Seiten wird zunächst kaudal das Peritoneum bzw. die Faszia transversalis fortlaufend bis zur Linea arcuata vernäht. Anschließend erfolgt nun die Vereinigung der hinteren Blätter der Rektusscheide unter Vorlegen von Einzelknopfnähten in „Flaschenzugtechnik“ unter Verwendung eines monofilen resorbierbaren Fadens der Stärke 1.
Netzaugmentation

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Nun erfolgt die Augmentation mit einem Kunststoffnetz. Dieses wird nach Zurechtschneiden hinter die Rektusmuskulatur von kranial retroxiphoidal bis kaudal retropubisch platziert.
Bemerkung: Wegen der ungewöhnlich schmächtigen Rektusmuskulatur, kann nur ein relativ schmales Netz eingesetzt werden.
Eine Fixation ist nicht zwingend notwendig. Im vorliegenden Fall erfolgte jedoch eine marginale Fixation, da zwei Netze überlappend eingelegt werden mussten.
Verschluss des vorderen Blatts der Rektusscheide

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Als nächstes wird das vordere Blatt der Rektusscheide nach Medianverlagerung mit der Gegenseite vereinigt. Dies erfolgt mit vorgelegten Einzelknopfnähten unter Verwendung von monofilem nicht-resorbierbarem Nahtmaterial der Stärke 1. Danach wird noch überschüssige Haut nachreseziert.
Wundverschluss

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Nach Kontrolle auf Bluttrockenheit und ggf. ausgiebiger Blutstillung erfolgt zunächst die Einlage von vier subkutan eingelegten Redondrainagen mit Ausleitung in die jeweils vier Quadranten. Anschließend Subkutannaht und Hautverschluss mit Klammern.
Anlage Wund-VAC

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Im vorliegenden Fall erfolgt die abschließende Wundabdeckung unter Verwendung eines Wundvakuum-Systems, welches eine optimale Wunddrainage in einer geschlossenen Umgebung ermöglicht.