Leistenhernienreparation, transabdominelle präperitoneale Hernioplastik (TAPP)

Der Optiktrokar (10 mm) wird nach abdominellem Eingehen mit der Schere stumpf eingebracht und die Bauchhöhle inspiziert. Dann werden unter  Sicht beidseits  ungefähr auf Nabelhöhe die weiteren Trokare lateral eingestochen: auf der Hernienseite ein 5 oder 10 mm Trokar, auf der Gegenseite ein 5 mm Trokar.

Tipp: Die Kamera wird so geführt, dass die 30°-Optik nach ventral blickt. Dies erst ermöglicht den Überblick über die Leistenhinterwandregion.

Bemerkung 1: Falls bei der Inspektion der Leistenregion keine Leistenhernie erkennbar ist, sollte dennoch präpariert werden, da die Symptome durch den Prolaps eines Samenstranglipoms verursacht sein könnten.

Bemerkung 2: Nach Setzen der Trokare wird der Operationstisch in Trendelenburg-Position gebracht, so dass der Darm in den Oberbauch verlagert werden kann und um 20° zum Operateur geneigt, um diesem ein besseres ergonomisches Arbeiten zu ermöglichen.

Die Inzision des Peritoneums beginnt nach Palpation von außen im Bereich der Spina iliaca anterior superior, läuft bogenförmig 3-4 cm oberhalb des inneren Leistenrings über die epigastrischen Gefäße hinweg und endet an der Plica umbilicalis medialis. Die Plica selbst sollte nicht durchtrennt werden.

Bemerkung: Asymptomatische Adhäsionen im Unterbauch müssen nicht gelöst werden, da der eigentliche Hernieneingriff präperitoneal erfolgt.

Medial der epigastrischen Gefäßen wird zwischen Blase (cave Blasenverletzung) und Rektushinterwand wird auf die Dorsalseite der Symphyse vorpräpariert und das Cooper´sche Ligament dargestellt. Dann wird das Peritoneum nach kaudal stumpf von den epigastrischen Gefäßen, dem Ductus deferens und den Samenstranggefäßen abpräpariert.

Ablösen von Bruchsack und Peritoneum von den Samenstranggebilden und der Transversalisfaszie bzw. Fascia iliaca, um ein ausreichend großes Netzlager zu schaffen. Ductus deferens und Testikulargefäße (Vasa spermatica) werden sorgfältig lysiert.Lateral wird bis etwa 4-5 cm unterhalb des Tractus ileopubicus und medial bis etwa 2-3 cm unterhalb des Os pubis präpariert. Es dürfen keine Gewebestränge zurück bleiben, die beim Verschluss des Peritoneums das Netz aufrollen und so zu einem Rezidiv führen könnten.

Ein 12 x 16 cm großes Bionetz wird zurecht geschnitten und markiert. Anschließend wird es aufgerollt mit einer Fasszange über den periumbilikalen Trokarzugang eingeführt. Mittels Fasszangen wird das Netz so platziert, dass es alle Bruchpforten abdeckt.
Bei bilateralen Hernien wird ein zweites Netz in gleicher Weise eingeführt und platziert.

Im Beispiel handelt es sich um ein Bionetz, das zur Fixation einen Fibrinkleber benötigt. Das Netz wird punktförmig mit dem Fibrinkleber hoch medial an der ventralen Bauchdecke und kaudal am Cooper`schen Ligament befestigt.

Bemerkung 1: Bei Kunststoffnetzen kann ein synthetischer Gewebekleber  verwendet werden. 

Bemerkung 2: Bei der Verwendung von Klammern muss der mögliche Verlauf der Nerven berücksichtigt werden. Im „triangle of pain” (begrenzt durch das Leistenband, die Testikulargefäße bzw. Iliakalgefäße und die Peritonealfalte) sollten die Nervi genitofemoralis und cutaneus femoris lateralis beachten werden. Am Ligamentum Cooperi darf die Tacker-Fixation nur streng unter Sicht erfolgen, um eine Gefäßverletzung zu vermeiden (Corona mortis). Bei der Verwendung von Gewebeklebern muss je nach Gewebetoxizität ebenfalls der mögliche Verlauf der o.g. Nerven berücksichtigt werden.

Das Pneumoperitoneum wird bis auf einen Druck zwischen 6-8mmHg abgelassen und die Peritonealinzision mit einer fortlaufenden V-Loc-Naht 3-0 verschlossen. Dann Einlage einer Redondrainage über den ipsilateralen Trokarzugang durch eine kleine Peritonealinzision in das Netzlager mit anschließender Annaht im Hautniveau.
Nicht dargestellt: Zum Schluss werden die Trokare unter Sicht entfernt und das Pneumoperitoneum abgelassen. Jeder Zugang > 5mm wird sicher von außen mit Fasziennähten verschlossen, ggf. mit perkutan vorgelegten Faszienfäden (Fadenfänger).