الأدلة العلمية - استئصال القولون الأيسر الجزئي، مفتوح، علاجي شافٍ

العلاج الجراحي لسرطان القولون

يُعزى التقدم في علاج سرطان القولون خلال السنوات الـ 30 الماضية إلى تزايد التفريد في العلاج، والتطبيق المتسق للمبادئ الجراحية-الأورامية، وأنظمة علاجية أكثر عدوانية في المرحلة النقيلية، واستخدام تقنيات الجراحة طفيفة التوغل. وقد أدت مفاهيم العلاج الموحدة في العلاج الورمي متعدد العُقَد، من بين أمور أخرى، إلى ارتفاع متوسط معدل البقاء على قيد الحياة لخمس سنوات من 65% إلى أكثر من 85%، وإلى خفض معدل النكس الموضعي-الإقليمي من متوسط يزيد عن 13% إلى أقل من 2% في سرطان القولون غير النقيلي في مرحلتي UICC II وIII. [10]. وفي المرحلة النقيلية، يتم الآن تحقيق معدلات بقاء على قيد الحياة لخمس سنوات تزيد عن 40% لدى 20% من المرضى [19].

المبادئ الجراحية-الأورامية

من الأهمية الحاسمة للإنذار هو الاستئصال الكتلي (En-bloc-Resektion) للجزء القولوني الحامل للورم مع استئصال العقد اللمفية الموضعي-الإقليمي المنهجي. ويشكل استئصال العقد اللمفية المنهجي مع حصاد عالٍ للعقد اللمفية المحتملة الإصابة النقيلية الأساس لتصنيف موحد لحالة العقد اللمفية، وللتوصية العلاجية المترتبة على ذلك، ولإنذار المريض.

يحدث الانتشار النقيلي اللمفاوي لسرطان القولون مركزياً عبر العقد اللمفية جانب القولونية، التي تكون مصابة لدى 70% من المرضى إيجابيي العقد، وكذلك عبر العقد اللمفية المتوسطة إلى العقد اللمفية على امتداد الشريان الجذعي. ويحدث التصريف الطولي إلى جانبي الورم عبر العقد اللمفية جانب القولونية بانتشار جانبي أقصاه 10 سم [25, 26]. وبذلك يتوجه مدى الاستئصال نحو منطقة تغذية الشرايين الجذعية المقطوعة جذرياً، ويجب أن يبلغ إضافة إلى ذلك 10 سم على الأقل على جانبي الورم. وكآخر محطة عقدية لمفية، تقع العقد اللمفية الجذعية مركزياً عند منشأ الأوعية الجذعية المقابلة من الأوعية الرئيسية.

نظراً للتوحيد المتزايد للاستئصال الكتلي مع استئصال العقد اللمفية المنهجي، أمكن خلال السنوات الـ 20 الماضية، وعلى خلفية العلاج الكيميائي الراسخ أيضاً، تحقيق تحسّن في الإنذار العام في الوضع العلاجي الشافي [16]. وقد أظهرت دراسات استعادية وجود ارتباط بين عدد العقد اللمفية المفحوصة والإنذار المستقل عن المرحلة [8, 13].

لم يفرض مفهوم العقدة اللمفية الحارسة نفسه كأداة تحديد مرحلة في جراحة القولون خارج نطاق الدراسات [3, 4]. وعلى الرغم من عدم اتساق نتائج الدراسات، توصي الإرشادات الحالية S3 «السرطان القولوني المستقيمي» كمعيار جودة باستئصال ومعالجة نسيجية لما لا يقل عن 12 عقدة لمفية [21].

إضافةً إلى الاستئصال اللمفاوي المنهجي، يهدف أيضًا مفهوم الاستئصال الكامل للمساريقا القولونية (Complete Mesocolic Excision, CME) إلى تحقيق أقصى تقليل لعدد الانتكاسات الموضعية من خلال زيادة جذرية وجودة الاستئصال. وقد نُشرت هذه التقنية عام 2009 من قِبل Hohenberger وزملائه، وترتكز على ثلاث دعائم [16، 24]:

1. التشريح على امتداد الطبقات الجنينية، بما يحافظ على الصفيحتين اللفافيتين المساريقيتين القولونيتين لمنطقة الاستئصال ويتجنّب احتمال انتشار الخلايا الورمية.
2. إنّ القطع القريب بدقّة من منشأ الأوعية الجذعية المعنية يتيح أقصى حصيلة من العقد اللمفاوية وكذلك أقصى جذرية موضعية باتجاه المركز.
3. إنّ توفّر طول كافٍ للنسيج المستأصل يضمن أقصى استئصال لمفاوي مجاور للقولون.

تُظهر بيانات من الدنمارك والسويد وألمانيا أنّ تقنية CME لدى مرضى سرطان القولون في المراحل UICC I – III ترتبط ببقيا خالية من المرض أفضل مقارنةً باستئصال القولون التقليدي [5، 6، 18].

الجراحة طفيفة التوغّل

لم تُظهر التجارب المعشّاة المضبوطة أحادية ومتعددة المراكز (KOLOR، COST، CLASSIC-Trail) أي فروق بين التقنيات التنظيرية والمفتوحة في جراحة سرطان القولون، عند توفّر الخبرة المناسبة لدى الجرّاح، من حيث مؤشرات الجودة الجراحية-الأورامية (حالة R، عدد العقد اللمفاوية) والنتائج بعيدة المدى (انتكاسات الورم، البقيا) [7، 11، 14]. وكميزة للجراحة طفيفة التوغّل، أمكن إظهار مراضة محيطة بالعملية منخفضة نسبيًا على المدى القصير مع بقاء المراضة الإجمالية والوفيات دون تغيير [23]. لذلك، ووفقًا للدليل الإرشادي الحالي S3 «السرطان القولوني المستقيمي»، يمكن إجراء استئصال تنظيري لسرطان القولون في الحالات المناسبة عند توفّر الخبرة المناسبة لدى الجرّاح [21]. ولا يوجد حاليًا أساس بياني لتطبيق NOTES في سرطان القولون.

العلاج الورمي متعدد الوسائط

تُثبت دراسات عديدة أهمية العلاج الدوائي للأورام في سرطان القولون غير النقيلي. يترافق العلاج الكيميائي المساعد (adjuvant chemotherapy) في المرحلة III حسب UICC مع تحسن ملحوظ في الإنذار بنحو 20 % من البقيا الإجمالية [22]. في المرحلة II، يكون لدى المرضى الذين لديهم عوامل خطورة (ورم T4، انثقاب الورم، التداخلات الإسعافية، عدد العقد اللمفية المفحوصة/المستأصلة < 12) إنذار أسوأ بكثير مقارنةً بالمرضى في المرحلة نفسها دون عوامل خطورة، ولذلك ينبغي أن يتلقّوا علاجًا كيميائيًا مساعدًا [21]. جرى في السنوات الأخيرة دراسة دور العلاج الكيميائي الاستباقي (neoadjuvant chemotherapy) في معالجة سرطانات القولون المتقدمة موضعيًا. أظهرت دراسة عشوائية من المملكة المتحدة أن العلاج الكيميائي الاستباقي/المساعد المشترك (أوكزاليبلاتين، حمض الفولينيك، و5-FU) مقارنةً بالعلاج الكيميائي المساعد وحده في سرطانات القولون المتقدمة موضعيًا أدى إلى معدل أقل من استئصالات R1 وإلى خفض ملحوظ في المرحلة (downstaging). ولم يُلاحَظ تقدّم الورم أثناء العلاج الكيميائي الاستباقي الجاري [2, 12]. أظهرت الدراسات أن التصوير المقطعي المحوسب مناسب لتحديد سرطانات القولون المتقدمة موضعيًا من حيث فئة T، وبالتالي لاختيارها للعلاج الكيميائي الاستباقي أو لتقدير الاستجابة للعلاج الكيميائي قبل الجراحة [1, 20]. غير أن النتائج الأورامية طويلة الأمد لا تزال قيد الانتظار.

النقائل الكبدية والرئوية

في الوضع النقيلي، يبلغ معدل البقيا لخمس سنوات أقل من 10 %. ومن خلال العلاج الدوائي للأورام (توليفة من العلاج الثنائي والأجسام المضادة) إضافةً إلى التوجّه الأكثر عدوانية نحو استطباب استئصال النقائل، يتحسّن الإنذار بشكل ملحوظ لدى نحو 20 % من المرضى النقيليين مع معدل بقيا لخمس سنوات يصل إلى 50 % [15]. وباستخدام بروتوكولات علاج كيميائي مختلفة، يجري تحقيق معدلات استجابة تصل إلى 60 % ومعدل استئصال R0 يصل إلى 15 % [9].

السرطنة البريتوانية

إذا كانت السرطنة البريتوانية موجودة بالفعل في سرطان القولون، يمكن مراجعة استطباب الجراحة الحالّة للورم (zytoreduktive Chirurgie) متبوعةً بالعلاج الكيميائي داخل البريتوان مفرط الحرارة (HIPEC). وقد أظهر استخدام هذا العلاج التوليفي ميزة بقيا ملحوظة بمعنى إطالة البقيا الوسطية من 12.6 إلى 22.3 شهرًا [27]. ويُستخدم مؤشر السرطان البريتواني (Peritoneal Cancer Index, PCI) لتحديد مدى السرطنة البريتوانية. فإذا كانت قيمة PCI لدى المرضى دون نقائل خارج بطنية إضافية أقل من 20، أمكن إجراء الحلّ الورمي الجراحي مع HIPEC في المراكز المتخصصة، شريطة أن يكون استئصال R0 ممكنًا [21].

المفهوم المحيط بالجراحة

يُطبَّق مفهوم ERAS ("enhanced recovery after surgery") لإعادة التأهيل متعدد الوسائط بعد الجراحة في جراحة الجهاز الهضمي في معظم المستشفيات في بلدنا بصورة معدَّلة جزئيًا. ويهدف هذا المفهوم إلى السيطرة السريعة على التغيرات الفيزيولوجية المرضية التي يُحدِثها التدخل الجراحي، مثل الإرهاق، وونى الأمعاء (bowel atony)، ومقاومة الإنسولين (insulin resistance). ويشمل هذا المفهوم، من بين أمور أخرى، الإزالة المبكرة للأنابيب المَعِدية (gastric tubes) والمنازح داخل البطن (intra-abdominal drains)، والتغذية الفموية المبكرة، وتحفيز حركية الأمعاء، والتسكين الكافي (فوق الجافية/جوار الجافية epi-/peridural)، والتحريك المبكر. وقد أثبتت دراسات عديدة أنه يمكن بمساعدة مفهوم ERAS تحقيق تقصير واضح في مدة الإقامة مع معدل مضاعفات أقل بشكل ملحوظ [17].