استئصال المستقيم بين العضلات العاصرة (intersphinktär) بالطريقة المفتوحة، مع إنزال القولون عبر الشرج وتكوين كيس (Pouch)

فتح التجويف البطني عبر بضع بطن ناصف (median laparotomy). من المهم جداً الحرص على أن يُمدَّ شق الجلد فعلياً حتى الارتفاق العاني، وإلا فإن الوصول إلى الحوض سيصبح صعباً بشكل كبير. بعد ذلك يُوضع غطاء، وفي هذه الحالة رقاقة (Folie)، وتُبعَد جدران البطن جانباً بواسطة مبعاد. ثم يتم إجراء تقييم النتائج أثناء العملية (غير موضح).

يتم تحرير الانثناء الأيسر بالتناوب من الجهة البعيدة عن الفم (aboral) عبر تشريح القولون النازل في طبقة عديمة الأوعية أمام الكلية اليسرى، ومن الجهة الفموية (oral) عبر فصل الثرب الكبير عن القولون حتى منتصف القولون المستعرض تقريباً مع فتح الجراب الثربي (Bursa omentalis). وأخيراً تُفصَل الوصلات إلى الطحال والبنكرياس.

يُحدَّد الوريد المساريقي السفلي (Vena mesenterica inferior) ورباط تريتز (Treitz) والتروية الشريانية بوضوح. ثم يُجرى أولاً الكشف عن الوريد المساريقي السفلي ثم قطعه بين ملقطي أوفرهولت (Overholt) عند الحافة السفلية للبنكرياس.

يُقطع الشريان المساريقي السفلي (Arteria mesenterica inferior) مع الحفاظ على الضفيرة الخثلية العلوية (plexus hypogastricus superior) على مسافة نحو 1–2 سم بعيدًا عن منشئه من الأبهر (الأورطي)، لكن قريبًا من منشأ الشريان القولوني الأيسر (A. colica sinistra)، مع أخذ العقد اللمفية المركزية. تُعالَج جذاذة الوعاء المركزية برباط مخترق (Durchstechungsligatur).

نصيحة: لا يُعدّ القطع المركزي للشريان المساريقي السفلي (A. mesenterica inferior) ضرورياً من الناحية الأورامية في سرطان المستقيم. إلا أنه بالمقارنة مع القطع الانتقائي للشريان المستقيمي العلوي (A. rectalis superior) مع الحفاظ على الشريان القولوني الأيسر (A. colica sinistra)، يمكن إجراء مفاغرة خالية من التوتر بشكل أيسر، ولهذا السبب يُفضَّل هذا النهج عادةً رغم العيوب المحتملة (تروية أضعف، وإصابة الأعصاب أمام الأبهر).

ملاحظة: يُعدّ القطع الأولي للوعاء منطقياً من الناحية الأورامية بداهةً، إلا أن هذه الميزة لم تُثبَت بالدراسات.

بعد وضع المريض في وضعية خفض الرأس، يُبدأ أولاً بالتشريح من الجانب الأيمن الوحشي نحو الحوض الصغير عبر قطع صفاق قاع الحوض عند طية الانعكاس الصفاقي. ثم يُدخَل في الطبقة المساريقية المستقيمية القابلة للإزاحة من الجهة الظهرية مع الحفاظ الدقيق على الأعصاب في الحوض الصغير. وأخيراً يتم الدخول بطريقة مماثلة إلى الطبقة الظهرية القابلة للإزاحة على الجانب الأيسر أيضاً، بدءاً بشق الصفاق عند الانعكاس الوحشي.

ملاحظة: يجب هنا بالفعل الانتباه بدقة متناهية إلى الحفاظ على المساريقا المستقيمية (Mesorektum).