الإدارة المحيطة بالجراحة - استئصال المستقيم بين العضلات العاصرة (intersphinktär) بالطريقة المفتوحة، مع إنزال القولون عبر الشرج وتكوين كيس (Pouch)

• التغيرات المرضية في المستقيم التي تقع حتى 5 سم فوق الخط الجلدي الشرجي (Anokutanlinie)، أو التي لا توفر هامش الأمان المطلوب إلى حد الاستئصال البعيد (aboral) في حال إجراء مفاغرة فوق العضلة العاصرة (suprasphinktär) ضمن استئصال المستقيم الأمامي المنخفض؛ إذ تقع التقنية الجراحية المعروضة في المنطقة الحدودية بين استئصال المستقيم الأمامي المنخفض والاستئصال البطني العجاني (abdominoperineal).
• تشمل العملية استئصالاً كاملاً للمساريقا المستقيمية (totale mesorektale Exzision) مع استئصال العضلة العاصرة الداخلية إضافةً إلى مفاغرة قولونية شرجية (koloanal) تحت حماية فغر.
• يتطلب هذا الإجراء الجراحي الحافظ للعضلة العاصرة والمتجنّب للبتر إعادة بناء المستقيم الجديد (neorektal) عبر تقنية الكيس القولوني (Kolonpouch). ويُظهر ذلك تأثيراً إيجابياً على وظيفة التغوّط بعد الجراحة.

عند الاختيار بين العملية الحافظة للتحكم بالبراز والاستئصال الجذري، يجب مراعاة الجوانب الأورامية والوظيفية على حد سواء.

على الرغم من الأهمية المحورية للعملية، فإن التخطيط العلاجي متعدد التخصصات ضمن مؤتمر أورام متعدد التخصصات مهم بشكل خاص في سرطان الثلث السفلي من المستقيم. فمن خلال استخدام العلاج الكيميائي الإشعاعي طويل الأمد يمكن تحقيق تصغير واضح للورم، وغالباً حتى خفض المرحلة (Downstaging)، ويمكن قبول هوامش استئصال بعيدة (aboral) أصغر، تصل إلى 0.5 سم، وهو ما يجعل الحفاظ على استمرارية الأمعاء ممكناً من الأساس في كثير من الأحيان. غير أنه في الأورام ضعيفة التمايز (G3، G4) يُوصى بهوامش أمان أكبر.

إن أهم عامل إنذاري بعد التدخلات الأورامية هو استئصال الورم ومنطقة التصريف اللمفاوي مع الحفاظ على مسافة تزيد عن 1 مم إلى حد الاستئصال المحيطي (zirkumferenziell). ويصف حد الاستئصال المحيطي ("circumferential resection margin"، CRM) أصغر مسافة من الورم إلى حافة القطع الجانبية، بغض النظر عمّا إذا كان الأمر يتعلق بالورم الأولي أو بتظاهر ورمي آخر داخل المساريقا المستقيمية مثل العقد اللمفاوية المصابة بالورم أو الغزو الوعائي خارج الجداري (extramural). ويُوثَّق CRM إيجابي عموماً كمسافة تبلغ 1 مم أو أقل.

إن تحقيق كلا المعيارين (حد الاستئصال البعيد aboral والمحيطي zirkumferenziell) أصعب بوضوح في سرطانات الثلث السفلي من المستقيم مقارنةً بالأورام الأعلى موضعاً، وهو ما ينعكس في عينات أسوأ وخاصةً في معدل أعلى للنكس الموضعي. ويكمن السبب في ذلك بالدرجة الأولى في الخصوصيات التشريحية.

ينبغي عمومًا حماية عمليات إعادة البناء المستعيدة للاستمرارية بواسطة فغرة واقية (protective stoma) نظرًا لارتفاع معدل قصور المفاغرات القولونية الشرجية أو بين العضلات العاصرة.

في المثال المعروض يتعلق الأمر بـسرطان في الثلث السفلي من المستقيم يقع بجوار الشرج (juxta-anal). يُجرى استئصال جزئي بين العضلات العاصرة حتى مستوى الخط المسنن (Linea dentata). وتُجرى المفاغرة بعد تكوين جيب رأب قولوني (Koloplastie-Pouch) كخياطة يدوية قولونية شرجية.

الجوانب الوظيفية

إلى جانب الجدوى التقنية من منظور الأورام، تُعد الجوانب الوظيفية حاسمة في اتخاذ القرار بشأن الحفاظ على السلس (Kontinenz) في السرطانات المنخفضة الموضع. إن الحفاظ على الاستمرارية لا يعني بالضرورة الحفاظ على السلس. يُصاب نحو نصف المرضى الذين خضعوا لاستئصال أمامي منخفض للمستقيم بـ«متلازمة الاستئصال الأمامي المنخفض» (LARS)، التي تتميز بزيادة تواتر التغوط مع إفراغ متجزئ، وإلحاح شديد في التغوط، بالإضافة إلى سلس للغازات أو للبراز السائل. علاوة على ذلك، يعاني كثير من المرضى من مشكلات كبيرة في إفراغ الأمعاء، مما يؤثر أيضًا تأثيرًا سلبيًا كبيرًا على جودة الحياة. المرضى الذين خضعوا لاستئصالات محافظة على السلس ومفاغرات ≤5 سم يكونون أكثر تقييدًا من حيث جودة الحياة مقارنةً بالمرضى ذوي الأورام الأعلى موضعًا.

يُعد التقدير قبل العلاجي للوظيفة اللاحقة أمرًا صعبًا. تصبح النتيجة الوظيفية أكثر حرجًا مع كل سنتيمتر يقرّب المفاغرة من الخط المسنن (Linea dentata). وحتى في حالات السلس المسبق، ينبغي توخي أقصى قدر من التحفظ فيما يتعلق بإجراء عملية محافظة على الاستمرارية. إن القرار المؤيد أو المعارض للحفاظ على السلس في سرطان المستقيم المنخفض الموضع لأسباب وظيفية هو دائمًا تقريبًا قرار فردي يجب مناقشته بإسهاب ومن دون نتيجة مسبقة مع المريض قبل العملية.

العلاج الإشعاعي المساعد الجديد (Neoadjuvant)

يمكن إعطاء العلاج الإشعاعي المساعد الجديد (neoadjuvant) مع العلاج الكيميائي أو بدونه، ويُوصى به وفقًا لإرشادات S3 لسرطان المستقيم في مراحل UICC الثانية (pT3-4 pN0) والثالثة (pT1-4 pN+).

يستغرق العلاج الإشعاعي الكيميائي المساعد الجديد (RCT) نحو 6 أسابيع، تليها فترة توقف علاجي من 6-8 أسابيع حتى العملية.

يُعطى العلاج الإشعاعي قصير الأمد المساعد الجديد (RT) على مدى 5 أيام متتالية. وهنا تُجرى العملية بعد 2-7 أيام. وبما أنه لا يُتوقع تقليص حجم الورم (downsizing)، يُفضَّل العلاج الإشعاعي الكيميائي (RCT) في الأورام التي تصل إلى اللفافات المُغلِّفة أو تقع بالقرب من العضلة العاصرة.

يُظهر 27% من المرضى هدأة كاملة نسيجيًا نتيجة العلاج الإشعاعي الكيميائي (RCT). ويتمتع هؤلاء المرضى بإنذار ورمي جيد بشكل خاص. وبما أن تقييم الاستجابة صعب ويتطلب فحصًا شرجيًا بالإصبع (DRE - digital rectal examination) وتنظيرًا وتصويرًا بالرنين المغناطيسي (MRT) للإثبات، فإن استراتيجية «الترقب والانتظار» (watch-and-wait) لا يمكن تطبيقها إلا في الأورام حتى 7 سم من فتحة الشرج، ويُفضَّل ذلك ضمن الدراسات.

• اعتلال مرافق شديد (Komorbidität)

قابلية محدودة للجراحة، على سبيل المثال بسبب مرض رئوي شديد أو قصور قلبي أو تشمّع كبدي، إلخ؛ وينبغي التحقق بشكل فردي مما إذا كان هذا الاعتلال المرافق يمثّل مانعاً للجراحة.

• سلس شرجي شديد سابق الوجود.

إذا كان المريض يعاني بالفعل من سلس شرجي شديد في سوابقه المرضية قبل نشوء سرطان المستقيم، فينبغي التفكير بالتشاور مع المريض فيما إذا كانت عملية Hartmann مع جذمور Hartmann عميق أو استئصال المستقيم البطني العجاني (abdominoperineal rectal extirpation) مع إنشاء فغرة قولون نازل نهائية (descendostomy) تمثل الإجراء الجراحي الأكثر منطقية. تصبح النتيجة الوظيفية أكثر حرجاً مع كل سنتيمتر يقرّب المفاغرة (anastomosis) أكثر من الخط المسنن (linea dentata). ومما يجدر الانتباه إليه أن الفغرة (stoma) القابلة للعناية بشكل جيد توفر جودة حياة أفضل من السلس الشرجي الشديد دون فغرة.

• ارتشاح المصرة (sphincter) أو عدم كفاية مسافة الأمان بين الحافة السفلية للورم وحافة الاستئصال البعيدة

هنا يجب إجراء استئصال المستقيم البطني العجاني (abdominoperineal rectal extirpation). وينطبق الأمر نفسه على الحالة التي يوجد فيها، رغم القطع على مستوى الخط المسنن (linea dentata)، ارتشاح بخلايا ورمية بشكل عياني أو مجهري (بالمقطع المجمّد/frozen section) في العينة. وفي هذه الحالة أيضاً يجب التحول إلى استئصال المستقيم البطني العجاني لضمان جذرية كافية من الناحية الأورامية.

الفحص السريري، بما في ذلك الفحص الشرجي الرقمي (rectal-digital). يتيح هذا الفحص بالفعل تقدير مسافة الورم عن الخط الجلدي الشرجي (Anokutanlinie)، ويسمح بتقييم قابلية تحرّك الورم بالنسبة للأنسجة المحيطة.

تنظير المستقيم (Rektoskopie): يتيح تنظير المستقيم الصلب (starre Rektoskopie) وحده تحديد موضع الورم بدقة، ويُقاس ذلك بشكل مثالي بمسافة الورم عن الخط المسنن (Linea dentata) أو مسافة الورم عن فتحة الشرج (ab ano).

الخزعة (Biopsie): التأكيد النسيجي لتشخيص الورم قبل الجراحة إلزامي. ينبغي أخذ عدة خزعات، لأن السرطانات كثيراً ما تنشأ من الأورام الغدية (Adenome).

تنظير القولون الكامل (Koloskopie): تنظير القولون الكامل ضروري لتشخيص وإزالة أورام غدية إضافية أو لاستبعاد وجود سرطان ثانٍ. وفي حال تعذّر عبور الورم بسبب وجود تضيّق (Stenose)، يمكن بدلاً من ذلك إجراء حقنة قولون بالتباين (Kolonkontrasteinlauf) أو تنظير قولون أثناء العملية أو تنظير قولون افتراضي (virtuelle Koloskopie).

تصوير البطن بالموجات فوق الصوتية (Sonographie): يُجرى تصوير الكبد بالموجات فوق الصوتية لاستبعاد وجود نقائل كبدية. وبدلاً من ذلك يمكن الاستعاضة عن هذا الفحص بالتصوير المقطعي المحوسب (Computertomographie) للبطن أو التصوير بالرنين المغناطيسي (Magnet-Resonanz-Tomographie).

التصوير المقطعي المحوسب للحوض (Computertomographie des Beckens): ليس للـ CT قيمة تشخيصية في التقييم الموضعي (local staging). تكمن قيمته في الكشف عن النقائل البعيدة.

التصوير المقطعي المحوسب للصدر (Computertomographie des Thorax): مطلوب في أورام الثلث السفلي من المستقيم لاستبعاد وجود نقائل رئوية. تحدث النقائل الرئوية في سرطان المستقيم بمعدل أعلى منه في سرطان القولون. وفي السرطان منخفض الموضع يحدث الانتشار الدموي عبر الضفيرة المستقيمية السفلية (Plexus rectalis inferior) إلى الوريد الأجوف (Vena cava).

التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET): لا يُستخدم هذا الإجراء عادةً في التشخيص الأولي لسرطان المستقيم، إلا أنه مناسب جداً للتمييز بين النكسات الموضعية الإقليمية (lokoregionäre Rezidive) والندبات أو التغيرات الالتهابية.

معيار القرار CRM= هامش الاستئصال المحيطي (zirkumferenzieller Resektionsrand)

في السنوات الأخيرة، ترسّخ هامش الاستئصال المحيطي (CRM) بوصفه أهم عامل إنذاري. فالمرضى الذين تكون فيهم اللفافة المحيطة (Hüllfaszie) شديدة القرب من الورم لديهم معدل نكس موضعي أعلى وبقاء أسوأ.

لاختيار المرضى المناسبين للعلاج الإشعاعي المساعد الجديد (neoadjuvante RT) أو العلاج الكيميائي الإشعاعي (RCT)، يلزم استيفاء المعايير التشخيصية التالية:

• ارتفاع الورم (Tumorhöhe)
• عمق الارتشاح عبر الجدار (T-Stadium)
• وجود عقد لمفاوية مصابة بالورم في الميزوريكتوم (N-Stadium)
• مسافة الورم أو العقد اللمفاوية المشتبه بإصابتها بالورم عن اللفافة الميزوريكتالية (CRM). إن الـ CRM («circumferential resection margin») هو مسافة امتدادات الورم عن اللفافة المحيطة الميزوريكتالية، والتي يمكن التنبؤ بها بدقة عالية باستخدام التصوير بالرنين المغناطيسي (MRT).

التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر التنظير الداخلي (Endosonography): يتيح التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر التنظير الداخلي بحساسية ونوعية عاليتين نسبيًا تحديد فئة T السريرية، والتي يُتخذ بناءً عليها، من بين أمور أخرى، القرار بشأن إجراء العلاج المُساعد الجديد (neoadjuvant) من عدمه. علاوة على ذلك، يتيح هذا التصوير في جزء من المرضى تشخيص العقد اللمفية المشتبه بها بسبب حجمها. وبوجه عام فهو أقل شأنًا من التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) باستثناء أورام T1.

التصوير بالرنين المغناطيسي رقيق الشرائح للحوض: يتيح التصوير بالرنين المغناطيسي، بصورة أوضح من التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر التنظير الداخلي، تمييز الورم الذي يرتشح إلى داخل المستقيم المتوسط (mesorectum) عن الصفيحة الحدّية، ويسمح بتحديد المسافة إلى هذه البنية بدقة عالية. وبذلك يُحصَل على دقة تنبؤية عالية فيما يتعلق بفئتي T وN وبالخلوّ المتوقّع من الورم عند حافة الاستئصال المحيطية (circumferential resection margin). كما ينبغي تقييم امتداد الورم نحو قاع الحوض وجهاز المصرّة الشرجية واحتمال ارتشاحه إلى الحيز بين المصرّتين (intersphincteric space).

ملاحظة: يتطلّب اختيار الإجراء الجراحي المناسب في سرطان الثلث السفلي من المستقيم تشخيصًا نوعيًا محدّدًا. وفي هذا السياق يكتسب الفحص السريري والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) المُهيّأ خصيصًا لهذا الموضع الورمي أهمية خاصة.

في سرطانات الثلث السفلي من المستقيم، كثيرًا ما لا يتحدّد بلوغ حافة استئصال محيطية سلبية عند مستوى التشريح على امتداد اللفافة المُغلِّفة للمستقيم المتوسط (mesorectal enveloping fascia)، بل في الجزء البعيد عن المستقيم المتوسط في المنطقة التي لم يعد فيها جدار الأمعاء مُغلَّفًا بالدهن المستقيمي المتوسط ويكون ملاصقًا مباشرة للعضلة الرافعة (levator). ويُعدّ الاستقصاء الدقيق للورم قبل الجراحة أمرًا لا غنى عنه، لا سيما في الأورام القريبة من الشرج ذات التماس الوثيق بقاع الحوض وبعضلات المصرّة المخطّطة، من أجل اختيار الإجراء الجراحي الصحيح.

• الحصول على موافقة خطية مستنيرة من المريض
• توضيح القابلية للجراحة (operability)، وعند الضرورة إشراك أقسام تخصصية أخرى للتقييم الاستشاري للقابلية للجراحة.
• العرض على قسم التخدير
• إجراء حوار توعوي بشأن العناية بالفغرة (stoma) وتحديد موضع خروج الفغرة
• نظراً للارتفاع الملحوظ في معدل القصور، ينبغي في كل الأحوال إنشاء فغرة واقية (protective stoma).
• بما أن الحماية تتم عبر تحويل مسار البراز، فيجب أن يكون القولون قد تم غسله، وإلا فإن محتوى إطار القولون بأكمله يمكن أن يفرغ في تجويف البطن عند حدوث قصور.
• تحضير الأمعاء قبل العملية: تشير المعطيات الحالية إلى تفضيل غسل الأمعاء المتقدّم (antegrade bowel lavage) مع إضافة مضادات حيوية موضعية.
• بما أن الحماية تتم عبر تحويل مسار البراز، فيجب أن يكون القولون قد تم غسله، وإلا فإن محتوى إطار القولون بأكمله يمكن أن يفرغ في تجويف البطن عند حدوث قصور.
• الوقاية بالمضادات الحيوية حول العملية (perioperative antibiotic prophylaxis)
• قسطرة مثانية
• أنبوب معدي
• عند الضرورة، علاج إشعاعي/كيميائي مساعد جديد (neoadjuvant radio-/chemotherapy)
• حلاقة منطقة العملية

• ضرورة إنشاء فغر لفائفي حلقي واقٍ (protective loop ileostomy)
• إصابة البنى/الأعضاء المجاورة: المثانة، الإحليل، الحالب، الحويصلات المنوية، البروستاتا، المهبل؛ الطحال
• النزف/النزف الثانوي مع استخدام دم متبرع/عمليات نقل الدم
• عدوى الجرح/خراج داخل البطن/عدوى
• الخثار/الانصمام
• اضطراب وظيفة المثانة والوظيفة الجنسية
• قصور المفاغرة (Anastomoseninsuffizienz)
• تضيّق المفاغرة (Anastomosenstriktur)
• سلس البراز
• الإلحاح التغوّطي (imperativer Stuhldrang)
• التفريغ المعوي المجزّأ
• عند الاقتضاء، مناقشة وتوثيق إمكانية توسيع العملية تبعًا للمعطيات لتصبح استئصالًا مستقيميًا بطنيًا عجانيًا (abdominoperineale Rektumexstirpation)
• عمليات المراجعة