تعريف سرطان القولون والمستقيم
وفقاً للنظام التوثيقي الدولي، تُعدّ سرطانات المستقيم أوراماً تكون حافتها البعيدة (aboral) عند القياس بالمنظار المستقيمي الصلب على بُعد 16 سم أو أقل من الخط الشرجي الجلدي [1, 2]. ويُميَّز بين
- الثلث السفلي (0–6 سم)،
- الثلث الأوسط (6–12 سم) و
- الثلث العلوي (12–16 سم) [3].
أما في الولايات المتحدة، فتُسمّى الأورام التي تبعد حتى 12 سم أو أقل عن Linea anocutanea سرطانات المستقيم، وفوق حدّ الـ 12 سم تُصنّف ضمن سرطانات القولون [4].
تصنيف TNM المختصر لسرطانات القولون والمستقيم [5]
| المرحلة | TNM | عمق الارتشاح/انتشار الورم
|
| I | T1N0 | الطبقة تحت المخاطية (Submukosa)
|
| T2N0 | Muscularis propria | |
| II | T3N0 | النسيج حول المستقيم: الميزوريكتوم (Mesorektum) |
| T4N0 | T4a الصفاق الحشوي (Viszerales Peritoneum) T4b أعضاء/بُنى أخرى
| |
| III | N1/2 | N1a نقيلة واحدة في عقدة لمفية إقليمية N1b 2–3 نقائل في عقد لمفية إقليمية N1c عُقيدات ساتلة/عقيدات ورمية في المسراق المستقيمي (mesorectum) N2a 4–6 عُقد لمفية إقليمية N2b >6 عُقد لمفية إقليمية
|
| IV | M1 | M1a نقائل محصورة في عضو واحد (الكبد، الرئة، المبيض، عُقد لمفية غير إقليمية، دون نقائل بريتونية) M1b نقائل في أكثر من عضو واحد M1c نقائل في البريتون مع/دون نقائل في أعضاء أخرى |
المؤتمر الورمي متعدد التخصصات
نظراً لتعقيد العلاج، ينبغي قدر الإمكان عرض جميع السرطانات القولونية المستقيمية قبل العلاج (مثل الجراحة أو العلاج الكيميائي) في مؤتمر ورمي متعدد التخصصات، بهدف وضع مفهوم علاجي مشترك. وقد أظهرت دراسة من المملكة المتحدة إمكانية تحسين بقاء المرضى بشكل ذي دلالة إحصائية نتيجة لذلك [6].
يُوصى بشكل خاص بعقد مؤتمر ما قبل العلاج في الحالات التالية
- كل سرطان مستقيمي
- كل سرطان قولوني في المرحلة IV
- النقائل البعيدة
- النكسات الموضعية
- قبل كل إجراء استئصالي موضعي
في حالة السرطان المستقيمي يمكن بذلك على سبيل المثال توضيح ما إذا كان ينبغي إجراء علاج إشعاعي كيميائي مساعد جديد (neoadjuvant). كما أمكن في إحدى الدراسات خفض معدل الحافة المحيطية المصابة في العينة الجراحية بشكل ملحوظ من خلال مناقشة الحالات قبل العلاج [7]. وإذا كانت النقائل البعيدة موجودة بالفعل، فيمكن توضيح ما إذا كان سيُنفَّذ مفهوم تلطيفي/استئصالي أو ما إذا كانت النقائل البعيدة (مثل النقائل الكبدية) ستُستأصل على مرحلة واحدة أو على مرحلتين. أما المرضى الذين لديهم نقائل بعيدة والذين بُدئ لديهم العلاج الكيميائي بشكل أولي، فينبغي عرضهم مجدداً لتوضيح ما إذا كانت القابلية الثانوية لاستئصال النقائل ممكنة. وقد ازداد معدل جراحة النقائل من خلال العرض المتكرر للمرضى في المؤتمرات الورمية [8].
تشخيص الانتشار قبل الجراحة
يشمل تحديد مرحلة السرطان المستقيمي
- تنظير قولوني كامل، وعند اللزوم أخذ خزعة في حالة الأورام الثانوية
- تصوير البطن بالموجات فوق الصوتية
- تصوير الصدر بالأشعة السينية
- تنظير مستقيمي جامد مع أخذ خزعة عند اللزوم وتحديد الارتفاع
- تصوير الحوض بالرنين المغناطيسي (MRT) مع تحديد بُعد الورم عن اللفافة المستقيمية المحيطية (mesorectal fascia)
- كبديل لتصوير الرنين المغناطيسي، التنظير الباطني المستقيمي بالموجات فوق الصوتية
يُعدّ الفحص الشرجي الإصبعي إلزامياً أيضاً (تقييم وظيفة العضلة العاصرة، وتقدير إمكانية الحفاظ على العضلة العاصرة في السرطانات المستقيمية منخفضة الموضع).
في 5 % من السرطانات القولونية المستقيمية يُتوقع وجود أورام ثانوية. لذلك ينبغي إجراء تنظير قولوني كامل قبل الجراحة [9, 10, 11]. وإذا تعذّر ذلك بسبب ورم مُضيِّق، فتُؤخذ في الاعتبار الإجراءات التصويرية قبل الجراحة (تصوير القولون بالأشعة المقطعية CT أو بالرنين المغناطيسي MR) [12]. وبصرف النظر عن التشخيص التصويري، ينبغي في هذه الحالات إجراء تنظير قولوني بعد 3 - 6 أشهر من الاستئصال.
عند التشخيص الأولي لسرطان المستقيم يبلغ معدل حدوث النقائل البعيدة 18 %. تُوجد النقائل البعيدة في 14 % من الحالات في الكبد، والنقائل الرئوية في 4 %، والنقائل البريتونية في 3 %، وفي العقد اللمفية غير الإقليمية في 2 %. ولتحري النقائل الكبدية يُجرى كتشخيص أساسي تصوير البطن بالموجات فوق الصوتية وتصوير مقطعي محوسب (CT) للبطن [13, 14].
في وقت التشخيص الأولي يكون الواسم الورمي CEA مرتفعًا في نحو 30 % من جميع السرطانات القولونية المستقيمية، ولذلك ينبغي تحديده قبل العملية. وفي المتابعة الورمية يُعد CEA مؤشرًا موثوقًا على النكس في الأورام المعبِّرة عن الواسم، كما أنه عامل إنذاري مستقل في حالة النقائل الكبدية. أما أهمية CA 125 كمعيار سيري لمواصلة علاج السرطنة البريتونية المُثبتة فهي غير واضحة حاليًا [15, 16, 17].
أهمية التصنيف الطوري الموضعي في سرطان المستقيم
في سرطان المستقيم يكتسب التصنيف الطوري الموضعي أهمية حاسمة في التخطيط العلاجي اللاحق:
| سرطان T1 منخفض الخطورة: | الاستئصال الموضعي |
| سرطان T1 عالي الخطورة وسرطان T2: | الاستئصال وفق المعايير الورمية |
| T3 = ارتشاح المستقيم الوسطي (mesorectum): | العلاج المساعد الجديد (neoadjuvant) |
| T4 = ارتشاح الأعضاء المجاورة: | العلاج الإشعاعي الكيميائي المساعد الجديد (neoadjuvant) |
بالنسبة لسرطانات T3 تُثبت البيانات أن مدى ارتشاح المستقيم الوسطي (mesorectum) (وخاصة المسافة من اللفافة المستقيمية الوسطى) يكتسب أهمية إنذارية مهمة [18]. وفي الاستئصال الكامل للمستقيم الوسطي (TME) يمثل هذا المستوى الحد الاستئصالي المحيطي (CRM). وإذا وصل السرطان إلى مسافة 1 mm من اللفافة أو كان قد ارتشحها بالفعل (CRM+)، فإن خطر النكس الموضعي يرتفع بشكل ملحوظ [18]. ومن العوامل الإنذارية الأخرى إصابة العقد اللمفية [19].
في تحليل تلوي (Meta-Analyse) من عام 2004، جرى فيه تحليل بيانات التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر التنظير الداخلي (Endosonographie) والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRT) والتصوير المقطعي المحوسب (CT) حتى عام 2002، أظهر التصوير بالموجات فوق الصوتية أعلى دقة في سرطانات T1 [20]، وهو ما تأكد في تحليل تلوي أحدث [21]. ويمثل التصوير بالرنين المغناطيسي (MRT) مع ملف داخلي مستقيمي (endorektale Spule) بديلاً للتصوير بالموجات فوق الصوتية عبر التنظير الداخلي (أكثر كلفة، غير مريح للمرضى، ونادر التوفر). ومقارنةً بالتصوير بالرنين المغناطيسي والتصوير المقطعي المحوسب، أظهر التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر التنظير الداخلي مرة أخرى حساسية أعلى في التمييز بين سرطانات T2 وT3 [20]، في حين أنه في سرطانات T4 لا يوجد فرق جوهري بين مختلف طرق التصوير. ولإظهار اللفافة المستقيمية الوسطى وعلاقتها بالورم يُظهر التصوير بالرنين المغناطيسي أعلى حساسية [22]. ويُعد التصوير المقطعي المحوسب الحلزوني (Spiral-CT) بديلاً محتملاً لتقييم اللفافة [23]، في حين لا تظهر اللفافة في التصوير بالموجات فوق الصوتية عبر التنظير الداخلي.
العلاج الجراحي الجذري لسرطان المستقيم
عادةً ما يشمل الاستئصال الجذري العلاجي لسرطان المستقيم استئصال الورم الأولي ضمن نسيج سليم، إضافة إلى الإزالة الجزئية أو الكلية للميزوريكتوم (mesorectum) وبالتالي منطقة التصريف اللمفاوي الإقليمية [24]. ولا يكون الاستئصال العلاجي ممكناً عبر إجراءات موضعية إلا في حالات منتقاة بدقة صارمة (استئصال كامل السماكة).
عند الالتزام بمعايير الجراحة الأورامية، تُعدّ الإجراءات الجراحية التالية متكافئة تبعاً لموقع الورم، وعلاقته بالخط المسنن (Linea dentata) وحزام العضلة الرافعة (levator sling)، وعمق الارتشاح، ووظيفة العضلة العاصرة:
- الاستئصال الأمامي المنخفض للمستقيم (low anterior rectal resection)
- استئصال المستقيم البطني العجاني (abdominoperineal rectal extirpation)
- الاستئصال المستقيمي بين العضلات العاصرة (intersphincteric rectal resection) (الاستئصال المستقيمي البطني عبر الشرج)
المبادئ الأورامية:
1. إزالة منطقة التصريف اللمفاوي الإقليمية مع ربط الشريان المساريقي السفلي (A. mesenterica inferior) على الأقل بعيداً عن منشأ الشريان القولوني الأيسر (A. colica sinistra). إن قيمة تشريح العقد اللمفاوية عند جذع الشريان المساريقي السفلي قريباً من منشأ الشريان القولوني الأيسر غير مثبتة [25 - 28]. وينطبق الأمر نفسه على تشريح العقد اللمفاوية الجانبية على امتداد الشريان الحرقفي الباطن (A. iliaca interna) بما في ذلك فروعه [31 - 34].
2. الإزالة الكاملة للميزوريكتوم (TME) في سرطان الثلثين الأوسط والسفلي من المستقيم، والاستئصال الجزئي للميزوريكتوم في سرطان الثلث العلوي من المستقيم عبر التشريح الحاد بين اللفافة الحوضية الحشوية والجدارية (Fascia pelvis visceralis et parietalis) على امتداد البنى التشريحية [29، 30].
3. الحفاظ على هامش أمان مناسب
- الثلث العلوي من المستقيم: ربط أفقي للمستقيم مع استئصال جزئي للميزوريكتوم على بُعد 5 سم بعيداً عن الحافة العيانية للورم [29، 36 - 39]*
- الثلثان الأوسط والسفلي من المستقيم: استئصال كلي للميزوريكتوم (TME) حتى قاع الحوض مع الحفاظ على الضفيرة الخبطية العلوية (Plexus hypogastricus superior) والأعصاب الخبطية (Nn. hypogastrici) والضفيرة الخبطية السفلية (Plexus hypogastrici inferiores) [40 - 42]
-> الأورام منخفضة الدرجة (Low-Grade-TU) ذات التمايز الجيد أو المتوسط في الثلث السفلي: هامش أمان بمقدار 1-2 سم كافٍ
-> في الأورام عالية الدرجة (High-Grade-TU) > 2 سم [43 - 47]
* التبرير: في أورام T3 وT4 قد تظهر في حالات نادرة عقيدات ساتلة أو نقائل في العقد اللمفاوية على بُعد يصل إلى 4 سم بعيداً عن الحافة العيانية للورم.
إعادة البناء بعد الاستئصال الكلي للميزوريكتوم
بعد الاستئصال الكلي للميزوريكتوم (TME) مع مفاغرة لاحقة قريبة من العضلة العاصرة، تُؤخذ إجراءات إعادة البناء التالية بعين الاعتبار:
- المفاغرة القولونية الشرجية المستقيمة (straight colo-anal anastomosis)
- الجيب القولوني على شكل J (Colon J-Pouch)
- رأب القولون المستعرض (transverse coloplasty)
- المفاغرة جانب إلى نهاية (side-to-end anastomosis)
تؤدي المفاغرات القولونية الشرجية المستقيمة (colo-anal) بشكل خاص خلال العامين الأولين بعد الجراحة إلى زيادة تواتر التبرز فضلاً عن ضعف الاستمساك (continence) وجودة الحياة، ولذلك لا يُوصى بها [48]. إن مزايا الكيس القولوني على شكل J (Colon-J-Pouch) من حيث النتيجة الوظيفية هي الأفضل توثيقاً [48، 49]. لتجنب مشكلات الإفراغ، ينبغي ألا يتجاوز طول الطرف (Schenkel) 6 سم عند إنشاء الكيس على شكل J [50]. في نحو 75 % من الحالات يكون إنشاء الكيس على شكل J ممكناً تقنياً [49]. من الناحية الوظيفية، فإن المفاغرة الجانبية إلى الطرفية (Seit-zu-End) ربما تكون مكافئة للكيس القولوني على شكل J [51]، بينما يكون رأب القولون المستعرض (transverse coloplasty) أدنى من الكيس [52].
إنشاء الفغرة (Stoma)
في الجراحة الجذرية لسرطان المستقيم مع استئصال المِسْراق الكامل (TME) والمفاغرة المنخفضة، ينبغي إنشاء فغرة مؤقتة أعلى المفاغرة. وبذلك يمكن خفض المراضة (تسريب المفاغرة، إعادة فتح البطن العاجلة) [53]. تُعد فغرة القولون (Kolostoma) وفغرة اللفائفي (Ileostoma) متكافئتين، إلا أن التحليلات التلوية الحالية تميل لصالح فغرة اللفائفي [54، 55]. ينبغي تحديد موضع الفغرة قبل الجراحة. يجب إنشاء فغرة اللفائفي بارزة (> 1 سم)، وفغرة القولون مرتفعة قليلاً.
الإجراءات الجراحية الموضعية لسرطان المستقيم
يكون الاستئصال الموضعي للورم (استئصال كامل السماكة) كإجراء وحيد بهدف علاجي (استئصال R0) كافياً من الناحية الأورامية في سرطانات pT1 وفق الشروط التالية [56 - 59]:
- أقصى قطر للورم 3 سم
- تمايز جيد أو متوسط
- عدم وجود غزو للأوعية اللمفاوية (نسيج مرضي منخفض الخطورة)
بالمقارنة مع الجراحة الجذرية، يُتوقع حتى في الحالات منخفضة الخطورة خطر أعلى للنكس الموضعي مع مراضة ومعدل وفيات أقل في الوقت نفسه، بحيث يجب الموازنة بين هذه المخاطر [60، 61]. تشير الدراسات إلى أن تقنية الجراحة الميكروية عبر الشرج بالمنظار (transanal endoscopic microsurgery) متفوقة على الاستئصال المفتوح عبر الشرج باستخدام الموسّعات (Spreizer) [62، 63].
في سرطانات T1 عالية الخطورة (G3/4 و/أو غزو الأوعية اللمفاوية) وفي سرطانات T2، يبلغ حدوث النقائل العقدية اللمفاوية 10 - 20 %، بحيث لا يُوصى بالاستئصال الموضعي وحده [64، 65].
الجراحة بالمنظار
مع الخبرة المناسبة للجراح والانتقاء الملائم، يمكن إجراء الاستئصال بالمنظار لسرطان القولون والمستقيم بنفس النتائج الأورامية بالمقارنة مع الإجراء الجراحي المفتوح. على المدى القصير، تكون المراضة حول العملية أقل في الإجراءات طفيفة التوغل مع بقاء المراضة الإجمالية ومعدل الوفيات دون تغيير [66]. على المدى الطويل، لم تُوجد فروق بين الجراحة بالمنظار والجراحة التقليدية سواء في معدل الفتوق الجراحية وإعادة فتح البطن الناجمة عن الالتصاقات أو في نكس الورم [67، 68]. كما تؤكد الدراسة البريطانية CLASSIC السلامة الأورامية للجراحة بالمنظار في سرطانات القولون والمستقيم [69، 70].