التهاب الرتوج (Diverticulitis) هو التهاب حاد أولي للرتوج الكاذبة (Pseudodiverticula) في القولون والبنى النسيجية الرخوة المحيطة بها، والذي قد يؤدي إلى مضاعفات بطنية وإنتانية بالغة الخطورة.
في حال وجود اشتباه سريري بالتهاب رتوج حاد، يهدف التشخيص إلى تصنيف المرض لتقديم توصيات علاجية مناسبة لنوعه. وهذا ضروري لأن خيارات علاج التهاب الرتوج السيني تتراوح من مجرد الانتظار والمراقبة إلى الجراحة الطارئة الفورية.
يعتمد استطباب التدخل الجراحي على شدة التهاب الرتوج، واحتمالية النكس، ومدى الإعاقة الذاتية للمريض، بالإضافة إلى الأمراض المصاحبة والأدوية. كما يجب أخذ الاستجابة لمحاولة العلاج المحافظ بعين الاعتبار.
التهاب الرتوج الحاد غير المعقّد
في حال وجود العلامات النموذجية لالتهاب الرتوج بما في ذلك تغيرات القيم المخبرية، ولكن دون وجود دلائل على مضاعفات (فلغمون، خراج، نواسير أو انثقاب) في التشخيص التصويري، يكون المريض مصاباً بالتهاب رتوج حاد غير معقّد. وينبغي علاجه بصورة أولية بشكل محافظ تحت مراقبة سريرية دقيقة، إذ إن غالبية المرضى المعالجين بهذه الطريقة يتعافون من الأعراض خلال وقت قصير [13, 14, 29, 45]، كما أن خطر النكس منخفض بشكل عام. وبالتالي لا يوجد استطباب لعملية جراحية اختيارية فاصلة (Intervalloperation) في مثل هذه الحالات [13, 36, 43].
في حال استمرار الأعراض أو تقدم الصورة السريرية رغم العلاج المناسب لالتهاب الرتوج غير المعقّد، يُنصح بإعادة التشخيص الأولي بما في ذلك التصوير في وقت مبكر، للكشف عن مضاعفات غير مكتشفة أو حديثة النشوء، ولتكييف العلاج مع التوصيات الخاصة بالتهاب الرتوج المعقّد.
لا يُعد العلاج بالمضادات الحيوية في التهاب الرتوج الحاد غير المعقّد ضرورياً بشكل إلزامي، إلا أنه يُوصى به وفقاً للدليل الإرشادي الحالي S2k لمرض الرتوج/التهاب الرتوج [34] للمرضى الذين لديهم مؤشرات خطر للنكس والمضاعفات:
- فرط ضغط الدم الشرياني
- المرض الكلوي المزمن
- كبت المناعة
- الاستعداد التحسسي
- أمراض الكولاجين (Kollagenosen)
- التهابات الأوعية (Vaskulitiden)
في هذه المجموعة من المرضى، وبحسب ملف المخاطر، قد يوجد استطباب جراحي حتى مع نجاح العلاج المحافظ [2, 9, 10, 19, 49]، إذ إن التهاب الرتوج بعد زراعة الأعضاء أو لدى المصابين بكبت مناعي لأسباب أخرى يترافق مع معدل وفيات أعلى بشكل ملحوظ يصل إلى 25 % مقارنة بعامة السكان. علاوة على ذلك، فإن خطر الانثقاب يزداد بمقدار 2.7 ضعفاً [8].
يُناقَش العلاج الجراحي في حالات التهاب الرتوج البلغمي (النوع 1b) بشكل مثير للجدل. وعلى الرغم من أنه يُفترَض من الناحية الفيزيولوجية المرضية وجود انثقاب دقيق (Mikroperforation) في هذه الحالات [17]، إلا أن عدداً قليلاً فقط من المرضى يُصابون بانتكاسة بعد العلاج التحفظي الناجح [29]. وبناءً على ذلك، لا يمكن إصدار توصية عامة بإجراء عملية جراحية لهذه المجموعة من المرضى. وهذا النهج مُثبَّت في كل من الدليل الإرشادي الألماني الحالي وكذلك في الأدلة الإرشادية الأنجلوأمريكية والهولندية [5، 6، 34، 38].
يمكن تماماً علاج التهاب الرتوج الحاد غير المعقد دون حُمّى، ودون كثرة الكريات البيضاء (Leukozytose)، ودون تصلب دفاعي، ودون احتباس براز، وكذلك دون دليل على انثقاب أو التهاب رتوج معقد، مع ارتفاع طفيف فقط في مستوى CRP، في العيادات الخارجية. غير أن المتطلبات الأساسية لذلك هي الامتثال الملائم، وتناول كمية كافية من السوائل والغذاء عن طريق الفم، إضافةً إلى المراقبة الطبية اللصيقة [20، 40]. ويبقى من الملاحظات النقدية على الدراسات المذكورة آنفاً أن جميع المرضى المشمولين فيها عولجوا بالمضادات الحيوية.
التهاب الرتوج الحاد المعقد
من علامات التهاب الرتوج الحاد المعقد تكوّن الخُراج المجاور للقولون (parakolisch) وكذلك الانثقاب الحر. وفي حال وجود انثقاب حر مصحوب بالصورة السريرية للبطن الحاد (akutes Abdomen)، فإن الأمر يُعد حالة طارئة تستوجب إجراء عملية جراحية فورية [28، 29، 34، 47].
حتى في حال استبعاد الانثقاب وعدم وجود بطن حاد سريرياً، ينبغي علاج المرضى المصابين بالتهاب رتوج معقد داخل المستشفى، على أن يكون العلاج في البداية تحفظياً كما هو الحال في الشكل غير المعقد [6، 11]. وإذا لم يتحقق النجاح السريري المنشود خلال 72 ساعة، فإن ذلك يدل على استمرار البؤرة الالتهابية، مما يستوجب مناقشة دواعي إجراء استئصال السيني (Sigmaresektion) بإلحاح مؤجَّل (عملية فاصلة مبكرة اختيارية – خلال 48 ساعة [34]).
الخُراجات المجاورة للقولون، النواسير، التضيقات
يُظهر نحو 15% من المرضى المصابين بالتهاب الرتوج الحاد المعقد تكوّن خُراج مجاور للقولون في التصوير [20]. أما في حالة الخُراجات > 5 سم، فيمكن إجراء تصريف تداخلي عبر الجلد (perkutan) بالإضافة إلى العلاج بالمضادات الحيوية بهدف تجنب عملية جراحية طارئة [12، 17، 44].
وفيما يتعلق بالسؤال عمّا إذا كانت العملية الفاصلة الاختيارية مبررة بعد العلاج التحفظي الناجح لالتهاب الرتوج الحاد المعقد، فإن البيانات المتوفرة ناقصة. غير أن الفحوصات النسيجية المرضية تثبت أنه من المتوقع حدوث تغيرات بنيوية مستمرة بعد الخُراجات المجاورة للقولون [26]. علاوة على ذلك، يُصاب ما يقارب 50% من المرضى بمضاعفات ثانوية ونحو 40% بانتكاسات [3، 4]. ومن عوامل الخطر لهذه الحالات اللاحقة بعد الخُراجات المجاورة للقولون [24]
- وجود تاريخ عائلي إيجابي لالتهاب الرتوج
- طول القطعة المعوية المصابة > 5 سم
- وجود خُراج خلف الصفاق (retroperitoneal)
وبناءً على ذلك، ينبغي في هذه الحالات أخذ العملية الفاصلة الاختيارية بعين الاعتبار.
إذا تطورت نواسير أو تضيقات قولونية ذات أهمية سريرية بعد نجاح العلاج المحافظ، فإن الجراحة الاختيارية في فترة الهدأة تُعدّ أيضاً خياراً وارداً. وعلى وجه الخصوص، تمثّل النواسير إلى الجهاز البولي التناسلي خطراً ذا أهمية بسبب احتمال حدوث إنتان بولي (urosepsis)، وينبغي معالجتها بشكل اختياري [21، 46].
التهاب الرتوج المزمن الناكس
في العقود الماضية، كانت التوصية باستئصال السيني الاختياري في التهاب الرتوج المزمن الناكس تُقدَّم اعتماداً على عدد نوبات المرض التي مرّ بها المريض: الاستئصال بعد النوبة الثانية [33]. وتعود هذه التوصية إلى T. G. Parks عام 1969 [37]. وقد افترض خطأً وجود خطر متزايد للمضاعفات وتراجعاً في نجاح العلاج المحافظ بعد النوبة الثانية. وقد اعتمد Parks في ذلك على بيانات يزيد عمرها على 40 عاماً حول المسار العفوي لالتهاب الرتوج في ظل الظروف السريرية آنذاك.
تُظهر البيانات الحديثة أنه مع تزايد تواتر نوبات المرض لا يُتوقع حدوث زيادة في المضاعفات الإنتانية [34]. كما أن الانثقابات التي تستلزم تدخلاً طارئاً تحدث في معظمها كحدث أولي لالتهاب الرتوج أو بعد النوبة الأولى. ومن ثمّ، لم تعد الجراحة الوقائية بعد النوبة الثانية، كما كان معتاداً حتى قبل بضع سنوات، مبررة.
ينبغي أن يُتخذ قرار الجراحة في التهاب الرتوج المزمن الناكس بشكل فردي، مع الأخذ في الاعتبار
- الصورة العرضية
- عوامل الخطر
- العمر
- شدة المرض
- الظروف المعيشية والأمراض المصاحبة
[32، 34].
الهدف الأساسي من الجراحة في التهاب الرتوج المزمن الناكس هو إزالة الأعراض المرتبطة بالمرض. لذلك يجب الموازنة بعناية بين الفوائد والمخاطر، وتحديد أهداف الجراحة بوضوح، إذ لا يمكن عبر هذا التدخل تجنّب المضاعفات الإنتانية أو التدخلات الطارئة أو فغرات القولون، ولا يمكن كذلك تقليل معدلات الاعتلال أو الوفيات.
نزف الرتوج
في تدبير النزف الهضمي، تُستنفد أولاً إمكانيات التشخيص والعلاج بالتنظير [1، 16، 27، 30، 35]. ويُعدّ التنظير الطارئ الإجراء المفضّل أولاً [23].
في حالة النزف المتكرر أو المستمر دون مصدر يمكن تحديده بوضوح بالتنظير، ينبغي إجراء تصوير الأوعية (angiography) (وربما أيضاً تصوير الأوعية بالطبقي المحوسب CT-Angiographie) لتشخيص الموضع في وقت النزف النشط المشتبه به.
ينشأ قرار الجراحة في حالة النزف المستمر الذي لا يمكن السيطرة عليه بالتنظير أو بالتدخل. وتتحدد درجة الاستعجال بحسب الحالة الدورانية وشدة النزف وملف المخاطر المسبق.
من الضروري للغاية السعي إلى تحديد موضع النزف لكي يتم التدخل الجراحي بشكل موجَّه. وإذا لم يتم النجاح في تحديد مصدر النزف، فلا يمكن افتراض أن النزف ناشئ من القولون السيني. وفي هذه الحالات النادرة جداً من النزف غير القابل للتحديد الموضعي، يجب مناقشة إجراء استئصال شبه كامل للقولون (subtotal colectomy) مع مفاغرة لفائفية مستقيمية (ileorectostomy). إن استئصالات القطع القولونية «العمياء» تنطوي على خطر مرتفع للنزف المستمر أو المتكرر، ولا ينبغي إجراؤها [42]. وفي حالات عدم التأكد من الموضع، يُعد الاستئصال شبه الكامل للقولون هو الإجراء المفضّل [15].
إن نزوف الرتوج المتكررة ذات الأهمية السريرية (مثل انخفاض الهيموغلوبين Hb بمقدار >2 g/dl، أو الصدمة) دون وجود خيار لخفض الخطر بالطرق التحفظية لتفادي انتكاسة جديدة، ينبغي إجراء عملية جراحية مبكرة اختيارية لها في حال معرفة موضع النزف بعد تقييم فردي للفائدة مقابل الخطر [34].
أما المرضى الذين تعرضوا لنزف رتجي محدود ذاتياً أو تمت معالجته بنجاح عن طريق التدخل، فلا ينبغي إجراء عملية جراحية لهم [34].
توقيت العملية الجراحية
توصي الجمعية الأمريكية لجراحي القولون والمستقيم (American Society of Colon and Rectal Surgeons) بإجراء الاستئصال الاختياري بعد 6 – 8 أسابيع من بداية الأعراض [38]. ولا يحدد الدليل الإرشادي الدنماركي والهولندي التوقيت الأمثل للعملية الجراحية [5, 6]. إن الاستئصالات التي تُجرى في الفترة الخالية من الالتهاب بعد 6 – 8 أسابيع تُظهر معدلات أقل من قصور المفاغرة (anastomotic insufficiencies) واضطرابات التئام الجروح والتحويل إلى الإجراء المفتوح، مقارنة بما يُسمى العمليات «الاختيارية المبكرة» [39].
الجوانب الفنية لاستئصال القولون السيني
يتمثل هدف العملية الاختيارية في التهاب الرتوج السينية في الإزالة الكاملة للقولون السيني (Colon sigmoideum) بأكمله وإجراء مفاغرة خالية من التوتر في المستقيم العلوي.
لا توجد علاقة بين عدد الرتوج المتبقية في القولون المتبقي وخطر حدوث انتكاسة التهاب الرتوج، ولذلك لا يُستطب توسيع الاستئصال [48]. ويؤثر موضع مستوى الاستئصال الأبعد (الطرفي) تأثيراً حاسماً على معدل الانتكاس: فإذا كان مستوى الاستئصال في المستقيم الأبعد، فيمكن خفض خطر الانتكاس بشكل معتد به إحصائياً [7].
لا يُعد تحرير الثنية القولونية اليسرى إلزامياً إذا كان القولون النازل ذا طول كافٍ. ولتقليل خطر قصور المفاغرة والاختلالات الوظيفية الجنسية، يفضّل بعض المؤلفين الحفاظ على الشريان المساريقي السفلي (A. mesenterica inferior) [25].
يُفضَّل الإجراء بالمنظار (laparoscopic) أو بمساعدة المنظار على الاستئصال المفتوح، ما لم توجد أسباب وجيهة تحول دون ذلك (مثل رغبة المريض، أو نقص خبرة الجرّاح) [2]. وينطبق ذلك أيضاً على التهابات الرتوج السينية المعقدة والمتكررة [25].
في المقارنة المباشرة مع استئصال القولون السيني المفتوح في السياق قصير الأمد بعد الجراحة، يتميز استئصال القولون السيني بالمنظار بفقدان دم أقل، ونقاهة أسرع، ومدة إقامة أقصر في المستشفى، وعودة أسرع لحركية الأمعاء، ومعدل اعتلال إجمالي أقل، وتكاليف إجمالية أقل [18، 22]. أما فيما يتعلق بجودة الحياة والمضاعفات بعد 6 أشهر من الجراحة، فلا يُظهر الإجراء بالمنظار تفوقاً [31].